尿毒症血液透析后中心静脉狭窄经皮腔内治疗12例分析

李春伟

尿毒症血液透析后中心静脉狭窄经皮腔内治疗12例分析

李春伟

（辽宁电力中心医院心内科，辽宁 沈阳 110006）

目的：探讨血液透析伴中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）患者的造影表现及经皮腔内血管成形术（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）的诊治经验。方法：分析辽宁电力中心医院2016年1月至2017年1月收治的12例血液透析伴CVS的病例资料。结果：12例CVS患者均表现为上肢肿胀，其中2例伴有头面部肿胀；12例均为腕部自体动静脉通路，建立时间3～36个月。静脉造影显示闭塞性病变3例，狭窄9例，其中头臂静脉病变4例，锁骨下静脉病变8例，采用PTA治疗后，病灶术后24 h内消失，症状迅速缓解。结论：血液透析伴CVS患者行PTA治疗安全可行。

血液透析；中心静脉；狭窄；腔内血管成形术

尿毒症等终末期肾病的治疗方法主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。其中63%的患者需通过血液透析进行治疗。中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）是血液透析患者常见的并发症。在血液透析患者中，CVS的发生率可达25%～40%。CVS包括锁骨下静脉、颈静脉、无名静脉、上腔静脉狭窄。其症状主要为头颈面部、上肢和胸部静脉回流受阻所致的组织水肿、表浅静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤溃疡等。如何维持透析血管通路的长期通畅，保证透析的正常进行，成为血液透析患者面临的重要问题［l-4］。

目前CVS的治疗方法主要为外科手术，经皮腔内血管成形术（pereutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架植入术为主的介入治疗。外科手术目前具有较高的成功率及通畅率，但创伤大，操作复杂，很多接受透析治疗的患者由于全身状况差等原因难以接受手术，而介入治疗则可被患者较好的耐受，而逐步成为治疗首选方法［5-7］。现将我院这方面应用经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年1月辽宁电力中心医院收治的血液透析伴有CVS的12例患者为研究对象，女5例，男7例，年龄35～76岁；12例患者均有不同程度的患侧上肢肿胀和胸壁、肩胛、腋或颈部浅静脉扩张，其中9例伴有其他表现，如伴有头面部肿胀2例，头静脉瘤样扩张2例，皮下软组织增厚伴感染2例，皮肤橘皮样变2例，前臂皮肤溃疡l例。12例均为腕部自体动静脉通路，建立时间3～36个月。病程1个月～2年。静脉造影显示完全闭塞性病变3例，狭窄病变9例，均为90%以上狭窄，其中头臂静脉病变4例，锁骨下静脉病变8例。

1.2 诊断标准［5-7］造影影像显示中心静脉血管直径狭窄程度＞70%，动态影像显示血流速度明显减慢可确诊为重度狭窄；动态影像显示血流完全中断则为完全闭塞病变，重度狭窄以上病变需要进行PTA治疗。

1.3 治疗 经贵要静脉、头静脉或桡动脉穿刺进行静脉造影，上肢肿胀严重者需彩色超声（飞利浦Acuson SC2000）协助穿刺定位，根据血管造影显示的病变部位长度及远近端静脉直径选择直径6～10 mm球囊（美国COOK），应用球囊扩张压力泵扩张球囊，扩张压力为6～10个大气压，每次扩张持续2 min；术中严密观察患者的心率、血压、血氧饱和度变化及有无不适症状。

1.4 观察指标及疗效判定标准［5-7］手术成功标准为静脉血流恢复，病变残留狭窄小于30%，造影下目测病变血管直径残留狭窄大于30%为无效。

2 结果

所有狭窄病变均为1～3 cm的短段狭窄，头臂静脉狭窄部位恒定位于气管前方部位，锁骨下静脉狭窄部位不定。在狭窄或闭塞病变的远心端均有不同程度的异常侧支静脉开放，可经颈内静脉、对侧锁骨下静脉回流，或经侧支代偿，见图l～3。

术中在导丝通过病变后均应用球囊扩张成功，残余狭窄均小于30%，见图4、5。

图1 右锁骨下静脉完全闭塞、侧支开放

图2 右锁骨下静脉次全闭塞

图3 右头静脉瘤样扩张

图4 球囊扩张

图5 血流恢复

本研究的12例患者均手术成功，中心静脉狭窄病灶在术后24 h内基本消失。术后患者症状逐渐消失。其中2例患者在术后3个月时出现再狭窄，给予再次PTA治疗，未有再狭窄发生。

3 讨论

终末期肾衰血液透析所引起的CVS与深静脉置管、锁骨下静脉解剖结构的特殊性、前臂动静脉瘘的建立、患者静脉高压及置管后护理不当等有关。一般情况下，血液透析患者锁骨下静脉狭窄或堵塞后可以通过侧支循环回流代偿，其中半数表现有临床症状［8］。严重者出现狭窄侧胸壁、肩部及腋下静脉曲张及上肢水肿。静脉DSA造影为目前公认的诊断金标准［9］。

手术结扎动静脉瘘管是最简单直接治疗CVS的方法。患侧肢体水肿症状于术后可立即缓解，但只能在其他肢体重建新的透析通道。多次重新建立新的透析通道，直至无正常血管可用为止。这就大大缩短了患者透析期限，故此方法仅限于搭桥手术或介入治疗无效的情况［10］。

随着介入放射学发展，局部溶栓、PTA及支架置入等治疗手段逐渐运用于CVS，并取得确切疗效。溶栓适用于以新鲜血栓形成为主的狭窄，管腔再通后可根据血管病变情况选用PTA或支架置入。PTA可重复性高，被认为是治疗CVS，特别是急性CVS的首选方法。支架置入适用于球囊扩张后出现管壁弹性回缩、急性复发性狭窄及长期球囊扩张治疗无效的患者。

PTA治疗的关键内容：中心静脉狭窄程度即中心静脉是否完全闭塞是能否行PTA治疗的关键，导丝能通过病变血管，PTA治疗才有意义。行PTA治疗时要选用合适的导管及导丝，穿过狭窄段需反复尝试。完全闭塞病变多为慢性闭塞病变，狭窄部位病变机化，增加了手术操作时间及操作难度，如果同侧不能通过病变，则可以选择从对侧上肢作为入路，进行逆向操作，有时会取得成功。本组患者中有1例病程长达2年，造影提示左头臂静脉完全闭塞，左头静脉入路无法通过，右锁骨下静脉也严重狭窄，最终尝试从右锁骨下静脉—右头臂静脉—上腔静脉—左头静脉的路径通过闭塞病变成功并对双侧病变进行PTA，治疗效果较好。因下肢血管入路需通过右心房达上肢血管，且为逆血流造影，大大增加手术难度，上肢血管入路手术成功几率大于下肢，本组患者均从上肢血管入路完成治疗。术后必须常规抗凝并密切监测患者生命体征［11］。肾衰患者血管弹性差，需根据造影所见血管狭窄内径，谨慎选择球囊和支架的型号及大小，以免造成血管严重损伤；PTA及支架植入过程都保持动作轻柔，不主张反复球囊扩张；应使用非离子型造影剂，尽量减少造影剂使用量。以保护现有肾功能，术后常规肝素化和长期抗凝亦是疗效的保证之一［12-13］。另外，血管闭塞的病程是手术能否顺利完成的另一关键因素。

PTA治疗肾衰血液透析后CVS属于微创手术，相对简便，疗效显著。随着介入器械的进步和对该病认识的提高以及对于复杂慢性闭塞病变研究的深入和术式的不断创新，此技术将有着广阔的应用前景，值得临床推广。

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Treatment of 12 Cases of Central Venous Stenosis after Hemodialysis by Pereutaneous Transluminal Angioplasty

LI Chunwei
（Department of Cardiology，The Center Hospital of Liaoning Electric Power， Shenyang 110006， China）

Objective：To investigate the angiography of 12 patients with central venous stenosis（CVS）after hemodialysis and to discuss the treatment experience of pereutaneous transluminal angioplasty（PTA）.Methodethod：Clinical data of 12 cases of patients aged 35 to 76 years with CVS after hemodialysis，5 women and 7 men，in our hospital from Jan 2016 to Jan 2017 were analyzed retrospectively.Resultssults：All patients had arm swelling as the main complaint，of which 2 cases also had head and face swelling.The vascular accesses were located at the wrist in all the patients.The duration of the vascular accesses from the time of creation was 3-36 months.Venography showed occlusion in 3 cases and stenosis in 9 cases including 4 cases of stenosis in brachiocephalic vein and 8 cases of stenosis in subclavian vein.Symptoms relieved quickly after treatment with PTA.Conclusionusion：PTA treatment in patients with CVS after hemodialysis is safe and feasible.

hemodialysis； central venous； stenosis； transluminal angioplasty

R573.1

A

1008-2344（2017）06-0490-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.009

2017-05-23

（吴迪编辑）