超氧化物歧化酶联合腺苷脱氨酶诊断结核性胸腔积液

孙珍贵，臧蕾蕾，陈兴无

超氧化物歧化酶联合腺苷脱氨酶诊断结核性胸腔积液

孙珍贵，臧蕾蕾，陈兴无*

（皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

目的：观察血清及胸腔积液中超氧化物歧化酶（SOD）和腺苷脱氨酶（ADA）的水平变化，探讨SOD联合ADA对结核性胸腔积液（TPE）的诊断价值。方法：通过检测51例TPE和46例恶性胸腔积液（MPE）患者胸腔积液及血清ADA、SOD水平，观察两者单独或联合检测诊断TPE的敏感性及特异性。结果：TPE组胸腔积液ADA值、胸腔积液ADA/血清ADA明显高于MPE组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者血清ADA值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。胸腔积液SOD截点值取＜78 U/ml，诊断TPE的灵敏度为88%，特异度为79%；胸腔积液ADA/血清ADA截点值取＞1，其灵敏度为88%，特异度为84%；两者联合检测TPE，胸腔积液SOD＜78 U/ml、胸腔积液ADA/血清ADA＞1时其灵敏度为91%，特异度为89%。结论：SOD联合ADA检测在TPE中可能有较高的临床诊断价值。

结核性胸膜炎；超氧化物歧化酶；腺苷脱氨酶；诊断

结核性胸膜炎是肺外结核病的最常见形式以及胸腔积液的最常见原因。随着恶性肿瘤尤其是肺癌发病的持续上升，恶性胸腔积液（MPE）也越来越多。虽然结核性胸腔积液（TPE）和MPE都主要由淋巴细胞构成，但二者临床治疗和预后显著不同。由于非特异性的临床表现和单一实验室检查使得TPE的诊断困难，特别是与MPE鉴别困难。联合检测生化标志物诊断TPE并鉴别诊断MPE，特别是包括腺苷脱氨酶（ADA）的联合检测，比任何单一的测试具有更高的敏感度和特异度。本研究通过超氧化物歧化酶（SOD）联合ADA检测探讨其对TPE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年10月至2015年1月皖南医学院弋矶山医院收治的胸腔积液患者为研究对象。按其诊断（病理学及实验室检查结果）分为2组，TPE组51例，其中男33例，女18例，平均年龄（48.22±10.23）岁；MPE组46例，其中男30例，女16例，平均年龄（53.82±15）岁。2组患者在性别、年龄、体重减轻、胸闷症状等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TPE组夜间盗汗、发热例数明显高于MPE组，TPE组胸腔积液量多表现为少～中量胸腔积液，MPE组多表现为大量胸腔积液。

1.2 纳入标准

1.2.1 TPE组纳入标准 ⑴胸腔积液中培养出结核分枝杆菌或胸腔积液涂片见抗酸杆菌；⑵病理提示胸膜呈干酪样坏死及类巨核细胞反应；⑶抗结核治疗后胸水明显吸收。

1.2.2 MPE组纳入标准 ⑴患者影像学符合原发性支气管肺癌合并胸腔积液改变；⑵肺组织活检病理学确诊为肺癌；⑶胸腔积液中找到肺癌细胞和（或）胸膜活检标本病理学确诊为转移性肺癌。1.3 排除标准 患者入院前3个月内曾接受过有创性胸膜腔检查和（或）罹患胸部外伤者；曾接受任何的抗肿瘤治疗或免疫治疗者；使用过糖皮质激素或免疫抑制剂或非甾体抗炎药者；合并免疫性疾病者；胸腔积液病因诊断不明者。

1.4 方法 采集患者入院后次日清晨空腹静脉血3 ml和第1次经胸腔穿刺抽取的胸腔积液20 ml，分别用离心机离心分离上清液后，用酶联免疫吸附法，测定TPE组与MPE组血清、胸腔积液SOD与ADA水平值。使用的主要仪器有日立7600-020全自动生化分析仪；深圳新产业生物医学工程股份公司迈格鲁米（MAGLUMI）化学发光测定仪600；台式低速离心机（天津实验设备公司）；主要试剂有SOD试剂盒（福建福缘生物科技有限公司，产品编号：YZB/闽0404-2008）；ADA试剂盒（北京利德曼生化股份有限公司，产品编号：YZB/京0327-2012）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组SOD值比较 TPE组中胸腔积液SOD值明显低于MPE组中SOD值（P＜0.05）。血清SOD值亦低于MPE组（P＜0.05），TPE组胸腔积液SOD值显著低于血清SOD值（P＜0.05），见表1。

表1 TPE组与MPE组SOD值比较

2.2 2组患者的胸腔积液及血清ADA值、胸腔积液ADA与血清ADA比值比较 TPE组胸腔积液ADA值显著高于MPE组（P＜0.05）；2组血清ADA值无明显差异（P＞0.05）。TPE组胸腔积液ADA/血清ADA显著高于MPE组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 TPE组与MPE组胸腔积液与血清ADA值、胸腔积液ADA与血清ADA比值

2.3 胸腔积液SOD及血清SOD对TPE的诊断价值 通过ROC曲线分析，当胸腔积液SOD水平取截点值＜78 U/ml时，TPE诊断的灵敏度为88%，特异度为79%，阳性预测值为82%，阴性预测值为86%；而血清SOD取截点值＜94 U/ml时，TPE诊断的灵敏度为82%，特异度为80%，阳性预测值为78%，阴性预测值为83%。见图1（约登指数最大）。

图1 胸腔积液SOD及血清SOD用于TPE诊断

2.4 胸腔积液ADA及胸腔积液ADA与血清ADA比值对TPE的诊断价值 根据ROC曲线分析胸腔积液ADA水平取截点值38 U/L时，TPE诊断的灵敏度为80%，特异度为82%，阳性预测值为76%，阴性预测值为86%。而胸腔积液ADA/血清ADA取截点值＞1时，TPE诊断的灵敏度为88%，特异度为84%，阳性预测值为84%，阴性预测值为90%，见图2（约登指数最大）。胸腔积液ADA/血清ADA诊断TPE的敏感性及特异性均高于单纯胸腔积液ADA。

图2 胸腔积液ADA及胸腔积液ADA/血清ADA用于TPE诊断

2.5 胸腔积液SOD联合胸腔积液ADA/血清ADA值对TPE的诊断价值 将胸腔积液SOD、胸腔积液ADA/血清ADA参数截点值分别取：胸腔积液SOD＜78 U/ml，胸腔积液 ADA/血清 ADA＞1 时发现，两者对TPE的诊断均较高，有较好的鉴别诊断价值，其灵敏度为91%，特异度为89%，阳性预测值为88%，阴性预测值为92%，见图3。

图3 胸腔积液SOD联合胸腔积液ADA/血清ADA值诊断TPE

3 讨论

胸腔积液往往是由结核病（TB）或恶性疾病所引起，TPE被认为是肺外结核病的一种形式，在未发现产生快速和准确诊断的分子标志物前，临床医生对于其诊断比较繁琐和困难。TPE的常规诊断是检测胸腔积液和/（或）胸膜活检标本，检测结核分枝杆菌或胸膜表现干酪肉芽肿，然而只有10%～35%的生物学培养和20%～81%的分子试验显示胸腔积液分枝杆菌，而通过胸膜活检证明肉芽肿仅有56%～82%［1］。MPE主要通过病理细胞学确诊，但是胸腔积液的细胞学诊断存在诸多困难，在含丰富的活性间皮细胞标本中通常只有50%～60%的MPE能够检测恶性肿瘤细胞，如果积液中只存在相对较少的癌细胞，那么区分癌细胞和活性间皮细胞就特别困难［2］。因此，探索有效的生化标志物诊断TPE，特别是MPE相鉴别具有重要的临床意义。

本研究分别测定TPE与MPE外周血与胸腔积液中SOD水平发现，SOD水平在TPE组明显降低（P＜0.05），提示在结核性胸膜炎患者中，存在氧化应激障碍，局部自由基生成增加，抗氧化能力减低。TPE组胸腔积液中SOD水平下降较外周血中更明显（P＜0.05），原因可能是循环血中存在其他抗氧化物质，减少外周血中SOD消耗，但是SOD同样存在特异性不高的缺点。因此，SOD联合检测就显得重要。目前认为用于检测结核性胸膜炎两个最可靠的生物标志物是ADA和γ-干扰素［3-4］。ADA试验高度准确、可重复、廉价，测量胸腔积液ADA是用于诊断结核的另一种替代方法［5］。过去几年中进行了4个荟萃分析，总共包括77项研究，所有荟萃分析一致表明胸腔积液ADA对结核性胸膜炎的诊断性能［5-8］。这4个荟萃分析的最大的，评估2 796例结核性胸膜炎和5 297例非结核性胸膜炎患者，显示92%的敏感性和90%的特异性［5］。ADA有两个主要同工酶：ADA1和ADA2。ADA1是许多细胞普遍存在的酶，而ADA2主要为单核细胞/巨噬细胞产生，大部分结核性胸膜炎ADA活性增加是ADA2的结果。据报道，ADA2是TPE早期诊断和非TPE别的一个有用生化标志物，尤其在结核病发病率较高的国家［8］，截止点介于35～70 U/L，敏感性和特异性大于80%，排除胸膜结核的阴性预测值近100%［9］。然而，类风湿关节炎、脓胸、肿瘤尤其是淋巴增殖性恶性肿瘤患者胸腔积液标本ADA值也升高［9-10］。为了克服单个测试的局限性，在TPE中，ADA水平升高，被普遍接受的截断值是35 U/L。ADA＞35 U/L加淋巴细胞/中性粒细胞比率＞0.70，并且年龄＜35岁，诊断的灵敏度可达93%～94%，特异度达94%～97%。结核性胸膜炎在不同时期其ADA值不同，ADA值在抗结核治疗后水平下降［11］。本研究也发现胸腔积液ADA/血清ADA＞1鉴别TPE灵敏度为88%，特异度为84%。提示单独检测SOD、ADA水平对诊断TPE价值有限，胸腔积液SOD截点值取78 U/ml并且胸腔积液ADA/血清ADA比值＞1可提高TPE诊断，其灵敏度为91%，特异度为89%。

综上所述，在缺乏相关医疗设施的前提下，尤其是基层医院对TPE与MPE的患者，SOD联合ADA是快速、准确的诊断手段。

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Diagnostic Value of Superoxide Dismutase Combined with Adenosine Deaminase in Tuberculous Pleurisy Effusion

SUN Zhengui，ZANG Leilei，CHEN Xingwu*
（Department of Respiratory Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To investigate the diagnostic value of superoxide dismutase（SOD）combined with adenosine deaminase（ADA）in tuberculous pleurisy effusion（TPE）.Methods：A total of 51 cases of patients with TPE and 46 cases of patients with malignant pleural effusion（MPE）were selected and the levels of SOD and ADA in serum and pleural effusion were detected to investigate the diagnostic sensitivity and specificity.Results：The level of ADA in pleural effusion and the ratio of pleural effusion ADA to serum ADA in TPE group were significantly higher than those in MPE group（P＜0.05），while serum ADA levels had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The sensitivity and specificity of SOD in pleural effusion in the diagnosis of TPE was 88%and 79%respectively（cut-off value ＜78 U/ml）.The sensitivity and specificity in the diagnosis of TPE was 88%and 84%respectively when the cut-off value of pleural effusion ADA/serum ADA ＞1.However，the sensitivity and specificity of SOD combined with ADA in the diagnosis of TPE was 91%and 89%respectively.Conclusion：SOD combined with ADA may have a high clinical value in the differential diagnosis of TPE.

tuberculous pleuritis；superoxide dismutase；adenosine deaminase；diagnosis

R519.1

A

1008-2344（2017）06-0487-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.008

陈兴无（1968—），男（汉），主任医师，副教授，研究方向：慢性阻塞性肺疾病.E-mail：cxw0028@126.com

2017-02-20

（吴迪编辑）