髂筋膜间隙阻滞对髋关节置换术患者术后静脉自控镇痛效果的影响

卢泽安 黄建华 曾文聪

(惠州市第一人民医院麻醉科，广东 惠州 516003)

髂筋膜间隙阻滞对髋关节置换术患者术后静脉自控镇痛效果的影响

卢泽安 黄建华 曾文聪

(惠州市第一人民医院麻醉科，广东 惠州 516003)

目的 探讨髂筋膜间隙阻滞对髋关节置换术患者术后静脉自控镇痛效果的影响。方法 择期行髋关节置换术患者40例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄55～73岁，体质量51～65 kg，采用随机数字表法，将其随机分为A、B两组，每组20例。两组患者均采用腰硬联合麻醉完成手术，手术结束后均采用无线远程镇痛泵监控系统静脉自控镇痛(PCIA)。A组行患侧超声引导下髂筋膜间隙阻滞，注射0.3%罗哌卡因30 ml；B组未行髂筋膜间隙阻滞。于术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)时，记录静息VAS评分和主动运动(患肢主动行直腿抬高15°和髋关节主动外展30°)VAS评分；记录术后48 h内需补救镇痛患者例数、PCIA有效按压次数和患者满意度；记录术后不良反应的发生情况。结果 两组患者术后各时点静息VAS评分、镇痛满意度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与B组比较，A组T1～T3主动运动VAS评分明显降低，术后补救镇痛率和头晕、恶心发生率降低，PCIA有效按压次数明显减少(P<0.05)。结论 髂筋膜间隙阻滞可增强髋关节置换术后静脉自控镇痛效果，降低患者术后24 h内主动运动疼痛评分，利于早期功能锻炼。

髂筋膜间隙；神经阻滞；髋；关节成形术；静脉镇痛

髋关节置换术对象多为中老年患者，常合并不同程度的心肺疾病。有效地控制疼痛可以让患者术后更早进行关节功能锻炼，减少术后并发症、改善全身机能。硬膜外镇痛虽然可以达到良好的术后镇痛效果，但是并发症多，且影响术后抗凝，目前临床已较少使用[1]。超声引导髂筋膜间隙阻滞(FICB)作为多模式镇痛的一部分，其阻滞方式简单，镇痛效果良好，能够减少患者术后并发症，在髋关节置换患者的术后镇痛中广泛应用[2-3]。但是髋关节除了主要由股神经、股外侧皮神经支配外，还受闭孔神经关节支和坐骨神经关节支等神经支配[4]，单纯髂筋膜间隙阻滞尚难以完善髋关节术后镇痛。无线远程镇痛泵监控系统能远程监控患者的镇痛泵使用情况和镇痛效果，及时发现镇痛不足，医生可尽快给予镇痛补救和不良反应防治，提供个性化的镇痛管理[5]。本研究探讨单次髂筋膜间隙阻滞对髋关节置换术患者术后静脉自控镇痛的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究已获惠州市第一人民医院伦理委员会批准，患者和家属均签署麻醉知情同意书。选择拟行单侧髋关节置换术患者40例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄55～73岁，体质量51～65 kg，男性17例，女性23例。其中半髋关节置换患者12例，全髋关节置换患者28例。采用随机数字表法，将其随机分为两组(每组20例)：髂筋膜腔隙阻滞组(A组)和对照组(B组)。排除标准：(1)拒绝接受本次研究患者；(2)具有神经肌肉疾病，神经损伤或神经系统疾病以及精神疾病和不能合作患者；(3)存在出血倾向或凝血功能障碍患者；(4)酗酒或长期服用阿片类药物患者；(5)穿刺部位皮肤软组织感染或并存区域阻滞麻醉的禁忌症患者。

1.2麻醉方法

两组患者均未使用术前药，入手术室后建立上肢静脉通路，静脉滴注乳酸林格氏液6～8 ml/kg。连接多功能监护仪监测心电图(ECG)、无创血压(MAP)、心率(HR)、指脉搏氧饱和度(SpO2)。所有患者均在腰硬联合麻醉下完成外侧入路手术。取患肢在上侧卧位，于L3～4间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2～3 ml，置入硬膜外导管，胶布固定备用，麻醉阻滞平面控制在T8～T10。视手术时间长短经硬膜外导管每次追加0.5%罗哌卡因3～5 ml。

两组患者术毕接PCIA泵，A组患者送麻醉恢复室，由同1名有经验的麻醉医师实施患侧超声引导下髂筋膜间隙阻滞：患者取平卧位，患腿稍外展，常规消毒铺巾，将无菌超声高频探头(美国索诺声公司)平行置于腹股沟韧带处，依次识别股动、静脉，股神经、阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌和缝匠肌等结构。于耻骨结节与髂前上棘连线中外1/ 3处，旋转超声探头与腹股沟韧带垂直，识别腹股沟韧带、髂筋膜、髂腰肌、缝匠肌及腹内斜肌等结构。采用平面内技术用20 G穿刺针与皮肤呈45°角由尾端向头端进针，直视针尖至髂腰肌表面，注射器回抽无血，注入2 ml生理盐水确认针尖位于髂筋膜与髂腰肌之间，固定穿刺针，注入0.3%罗哌卡因(AstraZenaca公司，瑞典)30 ml，注射过程中密切观察药液扩散情况。B组未行髂筋膜间隙阻滞。

1.3术后镇痛管理

采用无线远程镇痛泵监控系统进行PCIA，由对分组和阻滞操作不知情的麻醉医师评估镇痛效果。常规每日床旁随访患者，并同时远程监控PCIA泵按压次数。

(1)无线远程镇痛泵配方及设置：舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯(凯纷)150 mg+生理盐水配制成150 ml。首次剂量：3 ml，背景剂量：2 ml/h，PCIA：3 ml/次，极量：15 ml/h，锁定时间15 min。

(2)术后补救镇痛：如远程镇痛泵监控显示器显示1 h内PCIA泵有效按压次数≥3次，研究者主动到患者床旁评估疼痛程度并给予镇痛补救。补救措施为：PCIA 5 ml，如15 min后患者VAS评分<4分，则改变背景剂量3 ml/h，PCIA 4 ml/次。如疼痛程度缓解但VAS评分≥4分，静脉注射帕瑞昔布钠40 mg或曲马多100 mg并调整镇痛泵背景剂量和PCIA量。

1.4观察指标

记录患者一般情况、手术时间及术中出血量，记录术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)静息VAS评分和主动运动(患肢主动行直腿抬高15°和髋关节主动外展30°)VAS评分；记录术后48 h内需补救镇痛患者例数、PCIA有效按压次数和患者满意度；记录术后头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.5统计学处理

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较

两组患者性别、ASA分级、年龄等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2两组患者术后各时点VAS评分比较

两组患者术后T1～T4各时点静息VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；与B组比较，A组患者术后T1、T2、T3运动VAS评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者术后补救镇痛率、PCIA有效按压次数和患者满意度比较

两组患者术后镇痛满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)；与B组比较，A组患者补救镇痛率降低、PCIA有效按压次数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者术后不良反应发生率比较

两组患者术后均未发生呼吸抑制和皮肤瘙痒，术后呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)；与B组比较，A组患者术后头晕、恶心发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者不同时点静息和运动VAS评分比较(分，

表3 两组患者术后补救镇痛率、PCIA有效按压次数和患者满意度比较

表4 两组患者术后镇痛相关不良反应情况比较[n(%)]

3 讨 论

良好的术后镇痛可以减少髋关节置换的患者术后疼痛和并发症，使其尽早活动以获得更好的预后。髂筋膜间隙阻滞能够获得确切的镇痛作用，与其他镇痛方法相比，恶心、呕吐等并发症少，在髋关节置换患者的术后镇痛中得到大量应用。髂筋膜间隙是髂腰肌与髂筋膜之间的一个潜在的腔隙，浅层为阔筋膜，其腹侧面由阔筋膜和髂筋膜覆盖。股神经、闭孔神经和股外侧皮神经均走行于髂筋膜后方，有学者认为髂筋膜腔隙阻滞可以同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，实现“三合一”阻滞[6-7]。髂筋膜间隙可以明确定位，穿刺点远离股神经，股动、静脉，可减少血管、神经穿刺损伤等并发症的发生[8]。目前髂筋膜腔隙阻滞已经广泛地应用于减轻股骨骨折围术期镇痛治疗和膝关节手术的术后镇痛。 有研究[3]发现：髋部手术行腰丛神经阻滞可以达到良好的术后镇痛效果。但腰丛位置深，阻滞难度大，相对风险较高，且对循环影响较大，不利于患者围术期安全。超声引导的神经阻滞作为患者首选的术后镇痛方式，优势在于对全身影响小，血流动力学稳定，术后恢复迅速，配合超声引导精确定位，可最大限度地避免局部麻醉药中毒及阻滞失败的风险，已经被越来越多的研究者所认可。超声引导的髂筋膜腔隙阻滞操作简单，并发症少，且可有效增强髋关节置换术的术后镇痛效果[9]。魏长娜等[10]认为罗哌卡因用于全髋关节置换术病人髂筋膜腔隙阻滞的适宜浓度为0.3%，具有明显的感觉与运动阻滞分离作用。但髂筋膜腔隙较大，股神经和股外侧皮神经相间一定距离，需要足量的局麻药才能充分阻滞目标神经[2]，我们以0.3%罗哌卡因30 ml用超声探头垂直于腹股沟韧带平面内进针方法行超声引导髂筋膜腔隙阻滞以期达到较完美的阻滞效果。舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛，镇痛作用确切，安全性可靠，呼吸抑制作用较芬太尼为低[11]。但单一的阿片类药物镇痛不仅产生严重的副作用且镇痛效果欠佳。无线远程镇痛泵监控系统可以实时监控患者镇痛药物用量、有效自控次数等数据，数据准确，报警及时，镇痛不足时可以及时发现处理，提高术后镇痛效果和患者满意度[5]。目前我国临床上人力资源不足，患者镇痛效果不佳时，常常未能及时得到处理。利用髂筋膜间隙阻滞和无线远程镇痛泵监控系统的优点，本次研究结果表明，两组术后镇痛方法均能有效缓解患者术后疼痛，术后各时点静息VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。与B组比较，A组术后24 h内运动VAS评分明显降低，提示髂筋膜间隙阻滞可以降低患者术后早期活动疼痛，利于术后早期功能锻炼。两组镇痛满意度和术后48 h时运动VAS评分差异无统计学意义，可能与无线远程镇痛泵监控系统可以实时监控患者疼痛情况和医务人员及时给予补救镇痛有关。与B组比较，A组术后补救镇痛率和PCIA有效按压次数明显降低，头晕、恶心发生率减少，提示髂筋膜间隙阻滞可以减少患者术后阿片类药物用量和不良反应发生，从而减少医务人员工作量。

综上所述，髂筋膜间隙阻滞可增强髋关节置换术后静脉自控镇痛效果，增加患者术后舒适度，降低患者术后24 h内主动运动疼痛评分，利于早期功能锻炼，符合患者快速康复理念。

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Effect of iliac fascia gap blocking on postoperative intravenous controlled analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty

LU Ze-an HUANG Jian-hua ZENG Wen-cong

(Dept.of Anesthesiology,The First People's Hospital of Huizhou City,Huizhou 516003,China)

Objective: To investigate the effect of iliac fascia gap block on postoperative intravenous controlled analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty. Methods: Forty patients undergoing elective hip arthroplasty, ASA gradeⅠor Ⅱ,aged 55～73 years, weighing 51～65kg, were randomly divided into A, B two groups, 20 cases in each group, using random number table method. Patients in both groups underwent surgery combined with spinal and epidural anesthesia. After the operation, wireless remote analgesia pump was used to monitor intravenous controlled analgesia (PCIA). In Group A, the iliac fascia gap was blocked under ultrasound guidance and 30 ml 0.3% ropivacaine was injected. In Group B, the iliac fascia gap was not blocked. Resting VAS score and active exercise were recorded at 6 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3) and 48 h (T4) postoperatively. The number of cases needing analgesia for relief within 48 hours postoperatively, the number of PCIA effective pressing and patient satisfaction were recorded. The incidence of postoperative adverse reactions was recorded. Results: Resting VAS scores and satisfaction rate of analgesia were not significantly different between the two groups after operation (P>0.05). Compared with group B, the VAS scores of T1-T3 active group in Group A were significantly lower than those in Group B, and the postoperative analgesic rates, dizziness and nausea rates were decreased, and the number of effective pressing in PCIA was significantly decreased (P<0.05). Conclusion: The iliac fascia gap block can enhance the postoperative analgesic effect of intravenous analgesia after hip replacement and reduce the score of active motor pain within 24 hours after operation, which is good for early functional exercise.

iliac fascia; nerve block; hip; arthroplasty; intravenous analgesia

卢泽安(1983—)，男，本科，主治医师，主要从事临床麻醉工作。

R614

A

1004-7115(2018)01-0028-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.008

2017-11-10)