白内障超声乳化吸出术中应用多孔灌注前房维持器的临床价值

白内障手术期间保持前房稳定具有重要意义，若手术过程中出现前房变浅现象，开展撕囊时易导致前囊产生放射状撕裂，同时在手术器械进至眼内时易触及角膜内表面及虹膜，加重术后炎症反应、角膜水肿[1]。目前，多数眼科医师为维持深前房多采用黏弹剂，白内障手术过程中应用黏弹剂能维持前房，并对角膜内皮细胞进行覆盖，从而有效保护角膜，减少角膜水肿发生风险。但研究报道，应用黏弹剂可使热损伤加重，黏弹剂残留可导致术后眼压上升及感染风险增加，引起更多角膜内细胞丢失[2]。因此部分眼科医师提倡应用前房维持器(anterior chamber maointainer,ACM)，在白内障超声乳化吸出术内应用前房维持器能在有效维持前房深度基础上，便于撕囊，减少黏弹剂应用；同时通过灌注前房维持器能不断清除晶状体皮质及渗出物，改善术后炎症反应，维持相对稳定的前房压力，减少术后黄斑囊样水肿、脉络膜上腔出血发生风险[3，4]。但少数医师认为在白内障超声乳化吸出术内应用ACM连续保持前房下灌注，可产生涡流并引起角膜内皮细胞受损[5]。本研究为改善白内障超声乳化吸出术效果，在手术过程中应用多孔灌注前房维持器，进一步分析其临床应用价值。

资料与方法

一、入选标准

1.纳入标准：①所有入选患者均经临床检查确诊为年龄相关性白内障；②患者年龄≥40岁；③无凝血障碍；④本研究经我院伦理委员会批准；⑤所有患者对本研究均知情，签署知情同意书。

2.排除标准：①合并其他眼内疾病；②存在晶状体脱位或不全脱位现象；③眼压>21 mmHg；④角膜内皮细胞计数<1500个/mm2，前房深度<2.25 mm，散瞳充分后瞳孔直径<7.5 mm；⑤存在眼部手术既往史、激光手术既往史。

二、一般资料

选取我院2015年1月至2016年8月收治的80例(80只眼)年龄相关性白内障患者作为研究对象，均符合年龄相关性白内障入选标准，均实施白内障超声乳化吸出术治疗。将手术中应用黏弹剂40例患者纳入对照组，其中男性21例，女性19例，年龄40～75岁，平均年龄(60.59±9.74)岁；右眼25例，左眼15例；Emery晶状体核硬度分级：8例Ⅱ级，13例Ⅲ级，19例Ⅳ级。将手术中应用多孔灌注前房维持器的40例患者纳入研究组，其中男性22例，女性18例，年龄40～78岁，平均年龄(60.68±10.18)岁；右眼23例，左眼17例；Emery晶状体核硬度分级：10例Ⅱ级，14例Ⅲ级，16例Ⅳ级。两组患者在年龄、性别等基本资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

三、方法

对照组患者应用黏弹剂持续维持前房下环形撕囊，辅助超声乳化方式将混浊晶状体、皮质吸出；研究组患者在超声乳化吸出术中应用ACM，应用连接灌注液(复方氯化钠注射液，辽源市泓源制药有限公司，国药准字H22026305)的前房维持器持续维持前房下环形撕囊，辅助超声乳化方式将混浊晶状体、皮质吸出。研究组患者在颞下方角膜边缘处行前房穿刺口1.5 mm，手术过程中放置多孔灌注ACM，并在角膜边缘10点钟位置做前房穿刺口1.2 mm实施灌注液下撕囊。两组患者均常规性的在角膜边缘2点钟位置做角膜侧切口1.2 mm，并在10:30点钟位置行透明角膜切口3.0 mm。手术中应用Infiniti超声乳化仪的ozil针头，实施囊袋内超乳劈核技术吸出白内障。吸出白内障手术完成后，对照组患者将黏弹剂注入前房、囊袋内，两组患者均将折叠型非球面人工晶状体植入囊袋内，形成前房，水密切口。所有手术均由同一组医师完成操作，手术实施过程顺利，术中未发生严重并发症，详细记录手术时间及超声乳化时间、超声乳化能量。术后给予两组患者3个月随访。

四、观察指标

比较两组患者手术指标(手术时间、超声乳化时间、超声乳化能量)、手术前后视力水平、眼压、角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率、角膜内皮细胞面积变异系数、中央角膜厚度、角膜散光、术源性散光水平。①角膜内皮细胞计数、角膜散光：采用角膜地形图仪、非接触式的角膜内皮显微镜观察。②术源性散光水平：根据患者手术前后角膜曲率、应用Vector分析法计算。

五、统计学处理

结 果

一、手术指标

两组患者平均手术时间、平均超声乳化时间、平均超声乳化能量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

二、视力与眼压

术后3个月两组患者视力水平均高于术前，眼压水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组患者视力、眼压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者手术指标比较

三、角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率

术后3个月两组患者角膜内皮细胞计数均低于术前，内皮细胞丢失率均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组患者角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

四、角膜内皮细胞面积变异系数与中央角膜厚度

术后3个月两组患者角膜内皮细胞面积变异系数、中央角膜厚度均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组患者角膜内皮细胞面积变异系数、中央角膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

五、角膜散光、术源性散光水平

术后3个月两组患者角膜散光水平均高于术前，术源性散光水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月两组患者角膜散光、术源性散光水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表3 两组患者手术前后视力、眼压水平比较

表4 两组患者手术前后角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率比较

表5 两组患者手术前后角膜内皮细胞面积变异系数、中央角膜厚度比较

表6 两组患者手术前后角膜散光、术源性散光水平比较

讨 论

研究显示，白内障超声乳化吸出术具有手术时间短、切口小、术中组织损伤小等优势，术后患者视力能快速恢复，采用白内障超声乳化吸出术能有效降低术后玻璃体溢出及前房出血、晶状体皮质残留等相关并发症发生风险；同时术中撕囊、植入人工晶状体，加之黏弹剂的应用，能有效保护角膜内皮细胞，维持眼内正常结构[9]。研究发现，术内应用黏弹剂能在角膜内皮细胞的表面形成一层保护膜，减轻术中机械性损伤，减少灌注液直接接触，维持前房深度，在临床手术中得到广泛开展与应用[10，11]。少数研究发现，超声乳化中应用黏弹剂可导致超声乳化引起的角膜热损伤风险增加，手术过程中黏弹剂能由切口处溢出，导致眼压无法维持动态稳定，术后黏弹剂残留可造成感染风险增加[12]。若在手术期间应用前房维持器能在最大程度维持前房深度情况下，维持前房深度动态稳定，尽管存在切口渗漏风险，但在恒定压力下灌注液能及时补充，保持前房深度不变；于超声乳化吸出期间连续多孔灌注前房维持器，能减轻超声乳化引起的角膜热损伤。同时在应用黏弹剂保持前房深度过程中，若在无灌注状况下超声乳化手柄从切口自主进入眼内，可增加前房塌陷风险，超声乳化易触及角膜、虹膜，在超声乳化头反复多次进出眼内后，极易引起前房变浅，增加手术操作难度。本研究在白内障超声乳化吸出术中应用多孔灌注前房维持器，具备2套ACM、超声乳化头灌注系统，能预防在无灌注状况下超声乳化头进入眼内，避免前房涌动、晶状体抖动，安全性高。

白内障超声乳化吸出术作为临床常用手术，疗效显著，但在手术过程中可因患者年龄、超声乳化时间、晶状体核硬度、超声乳化能量、人工晶状体植入等多种因素导致角膜内皮细胞受损，造成术后角膜内皮细胞缺失，引发角膜水肿、角膜失代偿等不良反应。因此在实施白内障超声乳化吸出术前应采取合理方法控制上述危险因素，以减少手术研究误差，避免或减轻角膜内皮细胞损伤。Jain[13]等研究发现，在超声乳化手术过程中应用黏弹剂、前房维持器维持前房，手术期间实验组患者整个过程均采用前房维持器保持前房灌注，术后30 d前房维持器组患者角膜内皮细胞丢失率为7.38%，黏弹剂组患者角膜内皮细胞丢失率为7.47%，两组比较无明显差异。本研究结果显示，两组患者在术后3个月角膜内皮细胞计数均低于术前，内皮细胞丢失率均高于术前，存在显著性差异；但两组患者术后3个月角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率相近；提示在白内障超声乳化吸出术过程中应用多孔灌注前房维持器、黏弹剂均能有效减轻角膜内皮细胞损伤，调节角膜内皮细胞计数、内皮细胞丢失率。但有研究显示[14]，在超声乳化手术中致密性晶状体核硬度可导致角膜内膜细胞丢失风险增加。若人们出现年龄相关性白内障可随着年龄的增加而减少角膜内皮细胞数量，晶状体核硬度分级增高，超声乳化能量增大，延长超声乳化时间，增加角膜内皮细胞损伤风险，导致术后患者角膜内皮细胞丢失增多。

角膜内皮细胞的面积变异系数能对角膜内皮细胞面积变异程度进行较好的反映，角膜内皮细胞的面积变异系数对角膜内皮细胞的代谢应激反应具有更高的敏感性，是目前临床医学判定角膜内皮细胞受损的重要的灵敏性指标；中央角膜厚度改变能对角膜角膜内皮细胞受损程度进行直接反映[15]。本研究结果显示，术后两组患者视力、眼压、角膜内皮细胞面积变异系数、中央角膜厚度、角膜散光、术源性散光水平恢复效果比较，无明显差异；提示应用多孔灌注前房维持器能有效促进视力水平恢复，调节眼压，改善眼部形态学。术后角膜厚度增加分析原因可能是因角膜内皮细胞的屏障功能、泵水功能减弱，手术期间多种物理、化学因素引起的角膜内皮细胞损伤是造成中央角膜厚度增加的主要原因。术后早期术源性散光增大的原因和切口处水肿、角膜增厚、眼压波动等情况存在关联，随着时间延长，切口处水肿不断消退，术源性散光不断减小。但本研究存在一定不足，选取样本量较少，观察时间较短，未对患者远期疗效及安全性进行观察，后面增加样本量进行深入性研究，强化研究结果可信度。

综上所述，在白内障超声乳化吸出术中应用多孔灌注前房维持器疗效显著，临床应用价值高，术中及术后未出现严重性并发症，安全性高；能在维持前房深度动态稳定基础上，提高患者视力水平，调节眼压，控制眼压稳定，减轻角膜内皮细胞损伤，利于患者视觉功能恢复，改善生活质量。

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