聚乳酸防粘连膜在结膜囊成形术中的应用

正常结膜囊是由附着在睑板后面的睑结膜、穹隆部结膜以及覆盖在眼球表面的球结膜所组成的囊状腔隙。由于各种原因引起的结膜囊变浅、变小而使义眼不能置入者通常称为结膜囊狭窄。结膜囊狭窄是较严重的眼部畸形，无法佩戴义眼，给患者容貌和心理造成严重影响。我院对27例眼球摘除及眼座植入术后结膜囊狭窄患者，运用聚乳酸防粘连膜重建结膜囊，取得满意效果.现报告如下。

资料与方法

一、对象

本研究选择2015年1月至2017年5月间来我院就诊的27例(27只眼)无眼球结膜囊狭窄患者，其中男性16例(16只眼)，女性11例(11只眼)；年龄17～58岁，中位年龄32.5岁。患者眼球摘除的原因：外伤18例，眼内炎4例，先天小眼球2例，绝对期青光眼2例，眼部肿瘤1例。结膜囊狭窄程度分为[1]：(1)Ⅰ度(0 例)：结膜囊狭窄约1/3，上下穹隆变浅，仅能装入小号义眼；(2)Ⅱ度(14例)：结膜囊缩小1/2，上下穹隆明显变浅，不能装入小号义眼；(3)Ⅲ度(10 例)：结膜囊重度缩小为正常大小的1/3，上下穹隆消失，结膜囊底部垂直径<10 mm；(4)结膜囊闭锁(3例)：结膜囊完全消失上下睑之间残存一浅沟状结膜组织或上下睑缘部完全粘连，眶内软组织萎缩眼窝深陷。

二、方法

用2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液球后加眶周阻滞麻醉。在结膜囊中央水平剪开结膜，在结膜下连同少许浅层筋膜潜行分离至眶缘，内侧分离至内眦深部，外侧至眶外缘。将结膜下的疤痕组织彻底松解，直至将正常大小的薄壳义眼片能放入结膜囊且眼睑可闭合为止。对下穹隆浅窄或消失的需向下分离至眶缘近骨膜处，作3对褥式缝线经眶下缘骨膜，在相对应的下睑皮肤面出针，每对褥式缝线结扎线圈内置一棉垫加深下穹隆。上穹隆成形方法基本与下穹隆成形一致，但在眶上缘中部向上分离不可过深，要和眶上缘保持一定距离，以免损伤上睑提肌，造成上睑下垂。取聚乳酸防粘连膜包裹薄壳义眼片，置入结膜囊内自体结膜组织下方，使结膜组织与聚乳酸防粘连膜紧密相贴，中间缺少结膜组织的部分直接裸露。于上下睑内中1/3及外中1/3交界处各做一眼睑粘连缝合，绷带加压包扎。

三、治疗效果标准

术后2个月观察手术结膜囊的大小。(1)治愈：结膜囊无狭窄，能放置正常大小义眼片；(2)好转：结膜囊狭窄Ⅰ度，能放置较小义眼片；(3)无效：结膜囊狭窄Ⅱ度或Ⅲ度。

结 果

随访6～24个月，平均14.4个月，本组27例(27只眼)患者中，治愈者22只眼(81.5%)，好转者3只眼(11.1%)，无效者2只眼(7.4%)。14只眼Ⅱ度结膜囊狭窄患者全部治愈；10只眼Ⅲ度结膜囊狭窄患者8只眼痊愈(图1)，1只眼好转，1只眼无效。3只眼结膜囊闭锁患者2只眼好转(图2)，1只眼无效。术后6个月聚乳酸防粘连膜已降解，结膜囊稳定无过度增生或收缩；无感染、坏死或排斥反应等发生，配戴义眼片后患眼外形良好。

讨 论

结膜囊狭窄是眼部整形较常见的疾病，临床上常见于因严重眼外伤、眼部化学烧伤、热灼伤、肿瘤或其他眼病使眼球受到严重伤害，同时球结膜也受到广泛损伤。眼球摘除或眼内容物剜除术植入义眼不当也可引起结膜囊狭窄。有研究表明在眼球摘除后，结膜下眶组织内出现较多的胞浆内富含肌纤蛋白微丝的肌成纤维细胞和胶原纤维，术后随着时间推移，肌成纤维细胞逐渐减少，而胶原纤维逐渐增多，发生结膜囊狭窄的病理机制与术后产生的肌成纤维细胞的收缩及胶原纤维的牵拉有关[2]。

图1 1例眼外伤后右眼Ⅲ度结膜囊狭窄患者术前

图2 1例左眼先天性小眼球患者术前及术后3个月所见

对于结膜囊成形术，传统的方法有自体材料和同种异体材料。自体材料包括皮肤、口腔粘膜、自体结膜等[3-6]。自体材料存在二次创伤，取材面积受限，手术时间较长等许多问题。同种异体材料包括：异体羊膜，异体结膜，异体巩膜，异体心包膜和异体硬脑膜等。异体巩膜和心包膜等材料可能出现免疫排斥反应，同时存在传染疾病的可能性，临床上应用受到限制[7-10]。

随着材料科学的发展和伤口愈合机制的研究进展，各种生物学材料的应用越来越广。聚乳酸防粘连膜是一种可生物降解的高分子材料，其在生物体内可降解为乳酸，再经过三羧酸循环分解为二氧化碳和水，被机体吸收并排除体外，无毒副作用，不影响伤口正常愈合。具有良好的生物相容性，无免疫原性，无刺激，无细胞毒性。材料表面光滑、柔软、有韧性，体积小，易于手术植入和固定，可有效解决术后发生的组织粘连问题。目前聚乳酸材料被大量应用于抑制角膜移植术后的排斥反应[11，12]。临床上也有报道将聚乳酸防粘连膜运用于青光眼小梁切除术中，取得满意的效果[13，14]。尹青令等[15]研究发现：聚乳酸防粘连膜可通过抑制晚期内皮祖细胞(endothelial progenitor cells, EPCs)的功能来预防感染或手术后永久性粘连的发生。本研究中观察到聚乳酸膜在第4周左右开始降解吸收，而瘢痕组织增生在第3～4周即已达到高峰，变为成熟瘢痕，降解前的物理屏障作用能够有效地隔离创面与周围组织，发挥防粘连的作用。

结膜囊狭窄程度不同，聚乳酸防粘连膜结膜囊成形手术效果也不同。在我们观察的患者中，Ⅱ度和Ⅲ度结膜囊狭窄的病例均得到有效的治疗，结膜囊成形术后可以配戴合适的义眼。通过对病例的观察，我们归纳出手术中需要注意的事项：(1) 眶上缘中部向上方分离时不可过深，避免损伤提上睑肌引起上睑下垂。(2)分离时注意不要暴露义眼台，如术中义眼台暴露应分离周围组织覆盖，不要将聚乳酸防粘连膜直接置于义眼台上。(3)尽可能保护原有健康的结膜组织避免加重结膜组织丢失。(4)术中充分松解结膜下粘连机化组织直至薄壳义眼片能自如放入。(5)术中创面要充分止血以防术后积血导致粘连，但又不能过度烧灼以免供血不足。(6)睑缘粘连缝合对维持正常的结膜囊也至关重要，常于术后3～6个月行上下眼睑分离，对于Ⅲ度狭窄及结膜囊闭锁患者应该适当延长上下睑的缝合时间。

综上所述,聚乳酸防粘连膜具有良好的抑制成纤维细胞增殖和抗瘢痕化作用有利于结膜囊狭窄患者结膜囊的建立和维持, 手术简单、安全,疗效可靠,中远期手术成功率高，临床可予推广使用。

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