曲伏前列素对大部分房角关闭的原发性闭角型青光眼的降眼压作用

曲伏前列素滴眼液是一种新型的抗青光眼药，适用于开角型青光眼(POAG)和高眼压症,其降眼压效果确实而持久,是一类安全有效的抗青光眼药物。已有文献报道前列腺素滴眼液对原发性闭角型青光眼(PCAG)有效，但对于大部分房角关闭的PCAG患者是否有效？本实验旨在评价曲伏前列素滴眼液在其他降眼压药物(单药或多种药物)眼压控制不佳的PCAG(房角部分开放但小于1/2)的患者中的治疗效果及安全性。

资料与方法

一、对象

2012年1月至2014年10月治疗的的PCAG患者，根据以下标准选取病例入选标准:(1)年龄18～80岁,性别不限；(2)PCAG房角部分开放但小于1/2)的患者；(3)患者暂时不愿手术治疗或手术治疗后的残余青光眼；(4)对于暂时不愿手术治疗的PCAG患者于入组前至少1周行YAG虹膜打孔术；(5)患眼眼压≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且≤35 mmHg；(6)在其他降眼压药物(单药或多种药物)眼压控制不佳的；(7)知情同意的志愿受试者。排除标准: (1)对曲伏前列腺素、苯扎氯铵或该药物的任何成分过敏者或过敏体质者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)因精神状态等原因依从性差的患者；(4)有任何其它眼科疾病(如葡萄膜炎、眼睛感染等)者和角膜异常者；(5)试验前3个月内曾进行过任何眼内手术者，(6)房角完全关闭的PCAG患者。中止试验标准: (1) 随访期间眼压控制不满意, 大于35 mmHg 可能造成视神经损害者。(2) 随访期间出现严重的全身或局部不良反应。(3) 因其他疾病或原因中断随访者。

二、分组

患者无论单双眼入选, 均作为1例, 如果选择的病例只有1只眼符合入选标准, 则该眼为试验眼；如果选择的病例双眼均符合入选标准, 则筛选检查时眼压较高的一眼为试验眼。根据房角情况分为两组：A组(房角开放程度在1/4 到1/2之间)；B组(房角部分开放但小于1/4)。

三、方法

患者在继续使用原来的降眼压药物的基础上加用曲伏前列素滴眼液(苏为坦TM 0.04 g/L，美国爱尔康公司)，每晚8点钟点药1次, 每次1滴。采用开放临床试验法, 为期3个月。每位患者诊视入选后, 记录基线眼压, 当天开始点药。在试验前均详细进行眼部检查,用药后1、4、12周再次检查眼部和心率、血压。12周时尚需进行视野检查。眼压用Goldmann 压平眼压计专人测量, 测量3 次取平均值记录，每位患者基本同一时间测量眼压。降眼压效果: 显效: 眼压下降5.5～10 mmHg或以上; 有效: 眼压下降1～5.4 mmHg; 无效:眼压下降<1 mmHg或未能下降。将显效和有效所占的百分比合称为有效率。观察患者的用药依从性。

四、统计学处理

每位患者用药前后眼压变化的比较采用配对t检验。两组间眼压下降程度比较采用独立样本t检验。对药物导致的眼部和全身不良反应的症状、体征评分进行比较；采用统计描述分析治疗前后之变化情况。

结 果

一、入选病例

共26例(26只眼)。男性11例(11只眼),女性15例(15只眼),平均年龄(62.2±10.1)岁 ,其中行虹膜小梁切除术后12例,未行手术者14例。A组共17例，B组共9例。所有病例均完成2个月的观察。

二、疗效分析

用药1周时，共26只眼统计疗效。用药4周时,因眼压高达30 mmHg而退出1例(B组),共25只眼统计疗效。用药12周时,共25只眼统计疗效。用曲伏前列素滴眼液后1、4和12周后眼压均较用药前明显下降，眼压下降值见表1。各时间点比较治疗前和治疗后之间差异有高度统计学意义(P=0.000)，各组用药后1、4和12周相比，差异无统计学意义(P=0.415、0.565、0.761)。两组间降压幅度比较，差异无统计学意义 (P值见表1)。所有患者用药后1，4和12周降压有效率分别为92.3%、96%、96%。

表1 治疗后不同时间点眼压下降值

三、视力和视野

比较患者用药前后日常生活视力，视力变化无显著性差异(P>0.05)。用药前后视野均无明显变化。患者的用药依从性好。

四、不良反应

结膜充血5例，眼隐痛1例，眼红伴眼周发黑1例，眼红伴眼疲劳1例，眼红伴视物模糊1例，眼周发黑1例。程度均为轻度，不妨碍继续用药。不良反应发生率为21%，均为本品的常见不良反应。

讨 论

曲伏前列腺素是前列腺素PGF2Α的类似物，对FP前列腺素受体有高度选择性，主要降眼压机制是通过"开源"增加葡萄膜巩膜外流，强效降低眼压。可能的机制为：在睫状肌中，曲伏前列腺素游离酸和FP受体结合并且启动细胞内信号级联反应，引起金属蛋白酶释放到睫状肌肌束周围，而这些肌束是葡萄膜巩膜引流途径的一部分。金属蛋白酶可以降解细胞外基质，从而减少葡萄膜巩膜引流途径的细胞外基质，降低流出阻力，打开了葡萄膜巩膜引流途径，促进房水流出[1]。此外，曲伏前列腺素游离酸可以直接作用于人眼小梁细胞，可以重塑小梁细胞的细胞外基质，通过压力敏感流出途径增加小梁网途径的房水流出[2]。

以往前列腺素类药物都用于POAG眼和高眼压症，现有越来越多的研究发现，在残余性闭角型青光眼中，使用前列素类药物同样有效[6-8，12]。本课题研究了曲伏前列素滴眼液对其他降眼压药物眼压控制不佳、大部分房角关闭的PCAG患者的治疗效果。结果发现：(1)曲伏前列素滴眼液能有效降低该类患者升高的眼压。最高降压幅度达50%。(2)该类患者对曲伏前列素滴眼液具有较高的患者反应率。治疗1周降压有效率为92.3%，治疗4周和12周降压有效率均为96%。⑶曲伏前列素滴眼液具有平稳持续降压效果。治疗4周和12周时疗效相似。④两组不同程度房角关闭的PCAG使用曲伏前列素滴眼液均有着相同的疗效。

由此可见，曲伏前列素滴眼液对大部分房角关闭的PCAG具有确实有效持久的降眼压作用，而且房角开放程度与曲伏前列素滴眼液的降眼压效果没有直接关系。这与以往拉坦前列素滴眼液对闭角青光眼的治疗研究结果相同。 研究表明拉坦前列腺素每日1次治疗慢性闭角型青光眼比噻吗心安每日两次具有更好的降眼压效果[6，8]。Ritch等研究发现前房内睫状体带暴露的宽度与拉坦前列腺素的降眼压效果无关[9]。其他的研究中也发现，在残余性闭角型青光眼中，尽管房角粘连关闭在180°～270°之间，使用拉坦前列腺素的降眼压幅度仍可达29% 左右，与用于开角型青光眼的降眼压效果十分接近[5-7]，说明房角狭窄或粘连的程度不会影响拉坦前列腺素降低眼压的效果。曲伏前列素对PCAG行激光周边虹膜切开术或小梁切除术后高眼压也具有很好的降眼压作用，疗效优于卡替洛尔滴眼液[12]。曲伏前列素在残余青光眼中的降压幅度达40.33%～48.55%[13]。那房角到底要开放多大范围使用前列素类滴眼液才有效果呢？王宁利等研究指出拉坦前列腺素对于房角完全关闭的PCAG无降眼压作用[4]，然而也有人提出，对房角完全关闭眼应用0．005%拉坦前列腺素滴眼液仍有一定的降眼压作用，降眼压幅度为6．8～10．0 mm Hg[10，11]。本研究观察到，房角即使只有很少一部分开放，使用曲伏前列素滴眼液后眼压都能大幅度降低。那要使前列素类滴眼液使用后产生明显的降眼压效果到底需要多大的开放房角，这有待进一步的临床和实验研究结果证实。

本实验在使用曲伏前列素滴眼液以前都常规行YAG虹膜根切术，YAG虹膜根切术可以解除瞳孔阻滞的因素,并且可以防止房角进一步的关闭。

综上所述，对于房角小部分开放的PCAG患者可以考虑使用前列腺素衍生物控制眼压。

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