撕囊镊预劈核技术在白内障超声乳化中的应用

白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的主要手术方式，而晶状体劈核是白内障超声乳化的最重要环节。常规拦截劈核需要在超声和负压下固定住晶状体核进行操作，但存在超声乳化时间长、角膜水肿明显等弊端。本研究分别采样撕囊镊预劈核和常规拦截劈核技术对3～4级核白内障患者进行白内障超声乳化手术治疗，结果显示在无超声能量释放的条件下进行的撕囊镊预劈核技术可以避免对角膜内皮细胞的损害、缩短了超声乳化时间、手术安全有效。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1～12月在镇江市康复眼科医院就诊的白内障患者192例(196只眼)，男性87例，女性109例，年龄50～80岁，随机分为预劈核组98例(99只眼)和拦截劈核组94例(97只眼)。入选标准：按Emery核硬度分级法[1]，诊断为Ⅲ～Ⅳ级硬核白内障。排除标准：①外伤性白内障、先天性白内障、晶状体不全脱位者；②角膜病；③有眼部手术史；④合并有高眼压或青光眼；⑤眼底病：有糖尿病视网膜病变、视网膜动静脉栓塞、黄斑水肿、视神经病变等病史。所有患者均签订手术同意书。

二、手术方法

1.预劈核超声乳化技术：手术均由笔者一人完成。预劈核超声乳化联合人工晶状体植入术，采用超声乳化仪(博士伦超乳玻切一体机CX3000)，术中参数：能量45%、负压300 mmHg、流量40 ml/min。具体操作步骤：①术眼采用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，用15°穿刺刀行角膜2点位辅助切口、10点位做标准3.2 mm透明角膜切口，前房注入透明质酸钠，用撕囊镊行晶状体前囊膜连续环形撕囊，囊口直径6～7 mm，侧切口伸入劈核器。② 在撕囊镊辅助下劈核器转至晶状体核赤道部5点位，撕囊镊自主切口伸至晶状体上部，相向挤切至晶状体中央；分核后旋转核90°，再次劈核，将核分成4部分，伸入超声乳化针头以吸除晶状体核，随后吸除残留的晶状体皮质。③ 植入人工晶状体(直径6 mm)于囊袋内；吸除透明质酸钠后闭合切口。④ 术毕常规使用妥布霉素地塞米松眼膏。

2.拦截劈核超声乳化技术：术前准备、仪器设备、手术切口和连续环形撕囊的步骤同手术方法1。术眼需进行水分离、水分层后再用超声乳化针头进行超声和负压固定住晶状体核；利用劈核器对晶状体核进行拦截劈核，分为小块后逐个吸除，清除皮质后植入人工晶状体。术毕也常规使用妥布霉素地塞米松眼膏。

3.观察指标：术眼采用SE-7000型角膜内皮细胞仪于术前和术后1周测定角膜内皮细胞数目；记录2组术中超声乳化晶状体核的有效超声时间；记录术后1 d和1周的角膜水肿情况；记录术前、术后1 d和1周的最佳矫正视力(BCVA)；记录并发症情况。按照Kausar等[2]标准对角膜水肿和混浊程度进行分级。0级：角膜透明；1级：角膜轻雾状混浊；2级：角膜混浊、但前房结构清晰可见；3级：角膜混浊加重、前房观察困难；4级：角膜严重混浊、不能正常观察虹膜结构、不能窥见前房。

三、统计学方法

结 果

一、超声能量和超声时间

与拦截劈核组相比，预劈核组使用的实际超声能量无差异(P>0.05)，而超声时间明显缩短(P<0.05)。见表1。

二、角膜内皮细胞情况

2组术前角膜内皮细胞计数均>2000个/mm2(P>0.05)。术后1周预劈核组角膜内皮细胞丢失率明显低于常规拦截劈核组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者术中使用超声能量和超声时间比较

与拦截劈核组相比*P<0.05

表2 2组患者术前和术后1周角膜内皮细胞情况

与拦截劈核组相比*P<0.05

三、角膜水肿

术后1 d预劈核组发生0～4级角膜水肿分别为62只眼、23只眼、9只眼、4只眼、1只眼，明显优于拦截劈核组37只眼、31只眼、17只眼、10只眼、2只眼(P<0.05)。术后1周复查时，2组患者术眼角膜水肿大部分已消退，预劈核组发生0～4级角膜水肿分别为77只眼、16只眼、4只眼、1只眼、1只眼，拦截劈核组分别为55只眼、29只眼、7只眼、5只眼、1只眼，两组比较有显著差异(P<0.05)。

四、术后视力

2组患者术后视力均有不同程度的提高。预劈核组患者术后1 d视力≤0.1、0.2～0.5、≥0.6分别为7只眼、81只眼、11只眼，而拦截劈核组分别为14只眼、65只眼、18只眼，2组比较有统计学差异(P<0.05)。术后1周时，2组患者的视力进一步恢复，视力≤0.1、0.2～0.5、≥0.6预劈核组和拦截劈核组分别为3只眼、27只眼、69只眼和5只眼、43只眼、49只眼，结果显示，预劈核组患者视力的恢复明显优于拦截劈核组(P<0.05)。

五、手术并发症

2组患者手术顺利，全部患者均植入人工晶状体至囊袋内，无晶状体后囊膜破裂、悬韧带断裂等情况发生。术后随访1个月时所用患者的角膜水肿均消退。2例高度近视眼患者出现高眼压，经降低眼压、停用激素等治疗眼压逐渐恢复正常。无术后眼内炎、角膜失代偿、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症发生。

讨 论

白内障超声乳化技术对于Ⅱ级及以下的软核白内障较易实施；而对于Ⅲ～Ⅳ级以上的硬核白内障，超声乳化手术较难开展。传统经典的拦截劈核手法是在超声乳化和负压下进行劈核，需要长时间的超声乳化操作，会有更多的超声能量释放，这在一定程度上增加了术中和术后角膜内皮细胞和虹膜损伤的机率[3]。因此，尽可能降低超声乳化能量、缩短超声乳化时间，是安全有效治疗白内障的基础。

预劈核技术可以减少术中超声乳化的能量和时间，减轻对眼内组织的损伤，是近年来白内障超声乳化手术研究的热点[4，5]。目前所采用较多的预劈核方法包括三明治空手道预劈核、双截囊针辅助预劈核、双钩预劈核和飞秒激光预劈核等。飞秒激光预劈核对硬核性白内障的手术效果差、需要昂贵的设备，限制了临床的推广应用[6，7]；而更多的临床经验证实，其他预劈核方法对治疗白内障安全有效。我们近年来实施了新颖的预劈核技术治疗白内障，只需撕囊镊和劈核器，而不需额外增加其他器械。此种方法在囊袋内完成劈核，不同于前房内劈核[9]，在完成连续环形撕囊后即可进行劈核操作。无需水分离、水分层，减少了前房内操作步骤。由于预先劈核，超声乳化就显得相对简单，容易完成，从而缩短了超声乳化时间，减少了超声乳化能量的释放，进而使得角膜内皮细胞等组织得到有效保护。本研究结果表明，预劈核组术后眼内炎症反应和角膜水肿明显减轻、视力恢复明显，优于常规拦截劈核组，且超声乳化更加安全有效。

此外，撕囊镊联合劈核器预劈核技术同样适用白内障小切口非超声乳化手术。有白内障囊外摘除术的基础、结合预劈核技术，再过渡到超声乳化技术就显得相对容易，同时也缩短了学习曲线。这对于年轻医生经验积累，技术成长有很大帮助。同时由于此技术无需增添设备仪器，不会增加患者和科室额外负担。转化方便，易于开展，是一种值得推广的超声乳化技术。

[1] Huang Z, Miao X. Analysis of the effect of non-phacoemulsification cataract operation on corneal endothelial cell nucleus division.Eye Sci,2015,30:106-109.

[2] Kausar A，Farooq S，Akhter W，et a1．Transient corneal edema after phacoemulsification. J Coil Physicians Surg Pak，2015，25:505-509．

[3] 张弟波.超声乳化术治疗高度近视白内障的效果研究. 当代医学, 2017:83-84.

[4] 赵旭丽, 阳光, 廖凯. 预劈核在白内障超声乳化吸除术中的效果观察.临床眼科杂志,2015,23:297-299.

[5] 刘伟, 张映萍, 谢梅芬, 等.预劈核联合乳化劈核在白内障超声乳化中的应用.国际眼科杂志, 2014,14:487-489．

[6] 张慧, 崔巍..硬核白内障手术治疗的临床研究进展. 国际眼科杂志, 20，16:856-858．

[7] 王静, 王涵, 马立威, 等.LenSx飞秒激光辅助白内障手术安全性和有效性的临床研究.国际眼科杂志,2016,16:1858-1861.

[8] 廖文江, 闫亚红, 刘贤升, 等.三种娩核方式在小切口非超声乳化白内障术中的临床观察.现代预防医学，2014，41：3640-3642,3648．