第二产程反复性变异减速伴正常变异对新生儿结局的影响

赵淑芬 汤本才（通讯作者）

（成都市锦江区妇幼保健院妇产科 四川 成都 610061）

变异减速（variable deceleration, VD）是产程中最常见的异常胎心监护图形，其发生机制被认为是脐带受压等因素造成的胎儿动脉血压增高，而引起的一种压力感受器介导的反应，一般认为，如果基线变异正常，则VD很少与胎儿缺氧和酸中毒严重程度相关联[1]。但反复变异减速持续时间越长，幅度越大，越有可能发生胎儿酸中毒[2]。本文通过分析5325例在成都市锦江区妇幼保健院妇产科待产并进入第二产程产妇的胎心监护图形，旨在探讨第二产程出现反复性变异减速（recurrent variable decelerations,RVD）合并正常基线变异与新生儿结局的关系。

1.资料与方法

1.1 研究对象及分组

2015年1-12月在我院待产并进入第二产程的产妇共5325例，除外多胎妊娠、早产、阴道分娩禁忌证和第二产程未进行完整胎心监护者，共4617例，其中第二产程胎心监护发生正常基线变异RVD 872例，发生率为18.89%。本文以第二产程发生正常基线变异RVD的872例作为观察组，以随机选择的无RVD图形的800例作为对照组，比较两组产妇一般情况、妊娠合并症及并发症发生情况、分娩过程和出现RVD至分娩的时间对新生儿结局的影响。

1.2 正常基线变异RVD的识别与判断标准[3]

正常基线变异是指振幅波动6～25次/min。

VD是指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间＜30s，胎心率下降≥15次/min，持续时间≥15s，但＜2min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律。RVD是指20min观察时间内≥50%的宫缩均伴发变异减速。

1.3 新生儿结局的判断标准

①轻度窒息：新生儿出生1min Apgar评分4～7分。②重度窒息：新生儿出生1min Apgar评分0～3分。③转入NICU：出生后24h内转入新生儿重症监护病房。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料进行方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组产妇一般情况比较

两组孕产妇在年龄、初产妇、孕周、前次阴道分娩、前次剖宫产、分娩期间应用区域麻醉百分率和新生儿出生平均体重等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 比较妊娠并发症情况

观察组在胎盘早剥、胎儿生长受限、脐带缠绕和羊水过少的发生率均明显高于对照组，（P＜0.05）。两组胎膜早破的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组妊娠并发症情况对比[n（%）]

2.3 两组产妇分娩情况比较

观察组产妇在应用缩宫素、第二产程时限、阴道手术产、剖宫产、羊水粪染等指标的发生率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组产妇分娩情况比较[n（%）]

2.4 观察组产妇出现RVD至分娩的时间对新生儿结局的影响

结果显示，新生儿结局与观察组产妇从出现RVD至分娩所需时间密切相关，随着分娩时间的延长，新生儿的轻度窒息率、重度窒息率和转入NICU率都呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 观察组产妇出现RVD到结束分娩的时间对新生儿结局的影响[n(%)]

3.讨论

3.1 第二产程发生RVD的原因

一般认为，反复性变异减速主要是由胎儿缺氧、酸中毒、心衰引起的中枢神经系统反应[3]。其发生机理是：变异减速是由于脐带内的血管一过性受压造成的。最初，脐带受压阻塞薄壁、柔软的脐静脉，减少胎儿静脉回流，并触发压力感受器介导的反射，引起胎心率上升（通常称为“肩峰”）。脐带的进一步压缩结果是脐动脉闭塞，导致胎儿外周阻力突然增加和血压突然上升。压力感受器检测到血压突然上升，信号传输到脊髓血管舒缩中枢，进而触发伴行迷走神经的副交感神经刺激增加并突然心率降低。心脏副交感神经刺激可能导致交界性或室性逸搏心率，表现为相对稳定在60～80bpm的变异减速。当脐带受压消失，这一系列事件的发生是可逆转的。伴随宫缩的反复出现，上述胎儿低氧过程反复发生，使组织细胞的出现代谢障碍，形成伴有酸中毒的低氧血症。宫缩过强、过频是最常见原因，由妊娠仰卧位低血压和硬膜外及腰麻造成的子宫血流量减少也比较常见。母体疾病包括胎盘早剥、慢性高血压疾病、过期妊娠、宫内生长受限、妊娠期高血压疾病和血管性疾病都可能影响胎盘交换功能[4]。本文资料第二产程胎心监护出现RVD的发生率为4.35%，与胎盘早剥、胎儿生长受限、脐带缠绕和羊水过少等因素相关性明显，与胎膜早破关系无关。

3.2 新生儿结局与出现RVD到结束分娩时间的关系

所有减速都反映出氧从外环境到胎儿的一个或多个环节被中断，变异减速反映了在脐带水平，一过性的胎儿氧合作用中断[5]。一般认为，除非出现明显代谢性酸中毒，否则不会损伤胎儿脑神经[6]。但当氧合作用中断过长时，也会引起不同程度的缺氧性神经损伤。轻则引起低氧血症，进而导致组织缺氧，厌氧菌与乳酸菌繁殖增加，组织代谢缓慢，引起血液酸性增强，导致代谢性酸中毒。

Clark等[7]认为，在Ⅱ类图形中有“中度变异或加速”，出现显著的反复减速达1h或缺乏“中度变异或加速”，出现显著的反复减速达0.5h，才需要临床处理，否则应给予“观察”。这样可以避免临床上的过度处理，但应重视并做好新生儿复苏以及特殊治疗的准备。本文资料显示，出现正常基线变异RVD至分娩时间超过0.5h，新生儿窒息率和新生儿转入NICU率均明显上升（P＜0.05）。因此，我们认为临床上应将第二产程出现正常基线变异RVD至胎儿娩出时间控制在0.5h以内。

3.3 第二产程发生RVD的临床处理

NICHD和ACOG根据循证医学证据提出三级胎心监护判读系统以指导临床处理[8,9]。将胎心监护正常基线变异RVD归为II类胎心监护，认为Ⅱ类图形尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，建议的处理措施为应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。参考2010年ACOG中关于宫内胎心复苏的措施病例资料，提到胎心监护的作用即时从多方面干预，以提高胎儿血氧饱和度和供应，防止脐带的受挤压影响[9]临床上主要给予产妇体位变换、输液及供氧、减缓宫缩频率等措施，在胎儿出现脐带脱垂后应及时做好手术准备。

本文资料，产妇出现正常基线变异RVD至分娩时间超过0.5h，新生儿窒息率和新生儿转NICU率均明显上升，超过1h上升更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，我们认为产妇第二产程发生正常基线变异RVD的处理是，一旦发现就必须决定是继续等待经阴道自然分娩还是采取措施缩短第二产程，但在做决定前需要对阴道分娩所需时间与出现代谢性酸中毒、潜在损伤的时间进行权衡。如果估计在发生正常基线变异RVD 0.5h内不能阴道分娩，有阴道助产条件时应予阴道助产，无阴道助产条件者应立即行剖宫产结束分娩。

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[6]李璠璠，邓东锐．第二产程胎心监护异常标准化评判和处理[J]．中国实用妇科与产科杂志，2014，30（6）:421-425．

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[9]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.106:Intrapartum fetal heart monitoring:nomenclature,monitoring: nomenclature，interpretationand general management principles [J].Obstet Gynecol,2009,114(1): 192-202.

[10]American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice bulletin no.116:Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol.2010,Nov;116(5):1232-40.