人工脑膜在开颅去骨瓣减压术减张缝合中的价值

杨学　张雪梅　陈劲草

[摘 要] 目的：探究人工脑膜在开颅去骨瓣减压术减张缝合中价值。方法：158例颅脑损伤患者，按照随机数字表法分为观察组、对照组各79例，对照组实施去骨瓣减压自体组织减张缝合，观察组人工脑膜减压减张缝合，比较两组患者手术情况、并发症发生情况及预后质量。结果：观察组术后迟发性血肿、脑膨出、外伤性癫痫、硬膜下或皮下积液等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组3例、对照组6例于术后5 d内死亡。其余149例患者均于术后3～6个月接受颅骨修补术，观察组二期颅骨修补术硬膜分离时间、术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年观察组预后良好率为81.01%，高于对照组的60.76%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规开颅去骨瓣减压术中采用人工脑膜减张缝合能够降低一期手术术后并发症发生率及二期手术操作难度，促进患者预后质量改善。

[关键词] 颅脑损伤；人工脑膜；自体组织；开颅去骨瓣减压术；减张缝合

中图分类号：R742 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-053-03

DOI：10.11876/mimt201705022

开颅去骨瓣减压术对于重型颅脑损伤、脑血管意外所致颅脑内部压力急剧升高可取得显著效果，但术中减压、脑肿胀及血肿清除操作均可造成硬脑膜严重缺损[1]。人工脑膜是一种硬脑膜替代补片[2]，其优势在于可根据缺损面积裁剪，整体大小可控、组织相容性佳且能够满足减张缝合需求，从而有效维持脑组织解剖完整性、降低术后并发症发生风险[3]。本研究选取2014年1月至2016年1月158例患者进行了前瞻性对照分析，以明确人工脑膜的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床研究已征得医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。患者均有明确颅脑外伤史，格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]≤8分；排除合并癫痫、出血倾向、其他器质性疾病及已发生双侧瞳孔持续散大者。按照随机数字表法，将158例患者分为观察组、对照组，各79例。两组患者年龄、性别、受伤至手术时间、血肿量、中线移位程度等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）

1.2 治疗方案与预后评价

两组均接受急诊开颅去骨瓣减压术。对照组取自体颞肌筋膜、帽状腱膜及骨膜，与硬脑膜行常规严密间断减张缝合[5]。观察组根据硬膜缺损范围修剪人工脑膜补片（德国贝朗公司），人工脑膜需略大于硬膜缺损面积，于颞筋膜下与硬脑膜减张缝合[6]。术后均按照颅脑创伤临床救治指南行常规降低颅内压、营养支持、预防感染等综合治疗[7]，存活者于术后3～6个月接受颅骨修补术。

于术后1年参照格拉斯哥预后评分（GOS）进行预后质量评价[8]： 预后良好：GOS评分5分，可正常生活工作或仅存在轻微持久性遗患；中残：GOS评分4分，残疾但可独立生活，工作需在保护下完成；重残：GOS评分3分，严重残疾，日常生活需他人照顾但意识清醒；植物生存：GOS评分2分，去大脑强直状态，长期昏迷，可有睁眼、吸吮与局部运动反应；死亡：GOS评分1分。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS18.0进行分析，并发症发生情况、预后质量等计数资料以（n/%）表示，χ2检验，GCS评分、手术情况等计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一期手术术后并发症发生情况

观察组术后迟发性血肿、脑膨出、外伤性癫痫、硬膜下或皮下积液等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 二期手术情况

观察组3例患者于术后5 d内死亡，对照组6例患者于术后5 d内死亡，患者死亡原因均为多器官衰竭。其余149例患者均于术后3～6个月接受颅骨修补术。观察组硬膜分离时间（28.19±3.57）min、术中出血量（105.29±28.41）mL均低于对照组（44.26±3.59） min和（162.95±33.58）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 预后质量

患者均获得有效随访，随访时间12～27个月，平均（14.81±2.95）个月。术后1年，观察组预后良好率为81.01%，高于对照组的60.76%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

开颅去骨瓣减压是处理急性期颅内血肿的关键技术[9]。然而，虽然术中脑组织膨向减压窗部位能够缓解脑组织受压、降低患者死亡率，但患者较高的颅内压往往导致去骨瓣减压后硬脑膜无法缝合，术后并发症发生风险較高[10]。

在本次研究中，对照组患者使用自体组织行硬脑膜减张缝合，其术后并发症发生率整体偏高，安全性不够理想，其原因主要为：1）自体组织取材时对患者造成的二次创伤不仅使手术时间、出血量增加，局限的取材来源可能造成减张缝合效果受限，脑组织的解剖学完整性重建效果不佳[11]；

2）由于自体组织相容性较高，手术创面或渗血可直接通过自体组织侵入脑室系统或脑池，引发蛛网膜粘连、脑脊液循环受限、脑积水，造成各类并发症发生风险增加[12]；3）颅脑创伤、开颅手术所致机体受损往往导致患者一般情况较差，此时切口愈合速度较慢但应激反应较强，而自体组织可能与原有脑组织产生粘连，引发脑膨出、颅内压上升，进而导致切口极易裂开、感染，影响患者恢复质量。

人工硬膜修补术借助其加固头皮切口的特性，可进一步保证颅内充分减压、促进术后恢复[13]。但既往文献指出，人工硬膜修补可能因异物反应导致感染风险升高[14]。随着人工硬脑膜补片的发展其主要成分已演变为聚酯尿烷纤维，组织相容性较好且不会引发细胞性、免疫性排斥反应[15]，动物实验证实，新型人工脑膜补片的无纺纤维结构能够在避免液体渗漏的前提下，促使结缔细胞组织迅速渗透，且抗缝线拖拽性佳，利于减张缝合[16]。本研究观察组患者二期颅骨修补术中硬膜分离时间、出血量均低于后者，说明人工脑膜覆盖能够保证二期修补术硬膜外解剖层次的清晰分离，术中头皮皮瓣肌层组织分离难度更低，安全性也得到了有效提高[17]。endprint

較自体膜而言，人工脑膜的应用使患者预后良好率得到了显著提升，其优势在于：人工脑膜可与硬脑膜复合形成上皮，不易与脑组织产生粘连且可逐渐被自身组织蚕食、降解与替代，最终达到人工脑膜自体化，促进脑皮层解剖结构、生理功能的恢复[18]。总之，人工脑膜在重度颅脑损伤的外科治疗中具有较高的临床应用价值。

参 考 文 献

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