神经内镜第三脑室底造瘘术脑室—腹腔分流术治疗正压性脑积水比较

吴震　邸海燕　李双　孙喜燕　刘强　史大缓

[摘 要] 目的：比较神经内镜第三脑室底造瘘术与脑室-腹腔分流术治疗正压性脑积水的疗效与安全性。方法：比较接受神经内镜第三脑室底造瘘术与传统脑室-腹腔分流术的两组患者资料，比较手术情况、临床疗效、并发症发生情况及神经功能缺损量表（NIHSS）评分变化。结果：神经内镜组手术时间、住院时间及住院费用低于传统分流组，其手术费用高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜组临床总有效率为89.02%，高于传统分流组的73.21%，其术后气颅、发热发生率高于传统分流组，术后低颅压、感染发生率低于后者，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后7 d NIHSS评分均较术前升高，神经内镜组术后7 d NIHSS评分高于传统分流组，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜组随访期间复发率为4.11%（3/73），低于传统分流组的13.41%（11/82），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与脑室-腹腔分流术相比，神经内镜第三脑室底造瘘术治疗正压性脑积水疗效确切、安全性高，有望替代传统分流术，成为正压性脑积水临床治疗的首选术式。

[关键词] 神经内镜；脑室-腹腔分流术；正压性脑积水；疗效

中图分类号：R742.7 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-033-03

DOI：10.11876/mimt201705014

脑积水是由脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍引发的疾病，患者以脑室、蛛网膜下腔大量脑脊液积聚所致蛛网膜下腔、脑室扩张及颅内压升高为主要病理特征，且伴有程度不一的脑组织功能障碍[1]。正压性脑积水是指未伴颅内压增高的脑积水，好发于老年人群，可引发进行性痴呆伴步态不稳表现，致残率、致死率较高[2]。脑室-腹腔分流术是临床治疗正压性脑积水的传统方式，其分流效果确切但易出现堵管、感染等并发症，影响患者预后[3]。神经内镜技术的发展，为正压性脑积水的治疗提供了新的思路，但关于神经内镜能否取代传统分流术，成为正压性脑积水治疗的首选方案，目前尚存争议[4]。此次研究就神经内镜下脑室-腹腔分流术治疗正压性脑积水的疗效与安全性进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年2月至2016年11月经颅脑MRI检查明确正压性脑积水[5] 患者中82例接受神经内镜治疗，112例采用传统分流术。患者随访时间≥3个月。神经内镜组男43例，女39例，性别比例1.10：1，年龄43～71岁，平均（51.95±10.38）岁，病程1周～9个月，平均（3.47±0.58）个月；传统分流组男60例，女52例，性别比例1.15：1，年龄45～70岁，平均（51.33±9.95）岁，病程1周～8个月，平均（3.50±0.64）個月。两组患者年龄、病程、性别比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 治疗方案及疗效评价

传统脑室-腹腔分流术治疗方案参考文献[6]。神经内镜组接受神经内镜下底部造瘘术[7]：行全麻，抬高头部30°，于冠状线前缘2 cm、正中线旁2 cm为中点，作一马蹄形切口，掀开骨瓣，弧形剪开硬膜，向侧脑室额角方向置入脑穿针，见脑脊液流出后置入神经内镜（德国 Rudolf 公司生产），显示器上观察内镜从室间孔入第三脑室，于双侧乳头体之间和漏斗隐窝的前方行造瘘，瘘口直径1.0 cm，使用内镜对瘘口下方予以进一步探查，贯通Liliquest，明确脑脊液波动良好后，行脑室内彻底止血，退出内镜，瘘口以明胶海绵填塞。

临床疗效评价参照相关文献标准[8]：显效：术后影像学检查示脑积水完全消失，患者步态不稳、头晕、呕吐等症状均完全消失，各项指标检测未见异常；有效：术后影像学检查示脑积水减少，患者症状明显减轻，各项指标检测未见异常；无效：未达到显效或有效标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；NIHSS评分分别于术前、术后7 d进行评价，得分越高则神经功能缺损越重。此外，随访期间记录患者复发情况，以术后疗效评价为显效、有效，术后随访时影像学检查发现脑积水或脑积水增多为复发评判标准[9]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS20.0进行分析，临床疗效、并发症发生情况、复发率以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、病程、手术情况、NIHSS评分以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

神经内镜组手术时间、住院时间及住院费用低于传统分流组，其手术费用高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。

神经内镜组显效27例，有效46例，无效9例；传统分流组显效15例，有效67例，无效30例。神经内镜组临床总有效率为89.02%，高于传统分流组的73.21%，差异有统计学意义（P<0.05）。

神经内镜组术后气颅、发热发生率高于传统分流组，其术后低颅压、感染发生率低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组患者术后7 d NIHSS评分均较术前升高，神经内镜组术后7 d NIHSS评分31.33±5.47高于传统分流组的13.97±2.15，差异有统计学意义（P<0.05）。

神经内镜组随访期间复发率为4.11%（3/73），低于传统分流组的13.41%（11/82），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑室-腹腔分流术使用导管将脑脊液引流至腹腔，脑脊液在腹膜内被吸收并于腹腔内排出体外，能够有效缓解脑室内脑脊液大量积聚状态，恢复脑脊液循环，改善脑积水相关临床症状[10]。然而，脑室-腹腔分流术较高的术后并发症发生率一直困扰着临床学者。其术后常见并发症包括分流管堵塞、分流管位置不佳、异物植入、感染等[11]。在本次研究中，传统分流组术后低颅压、感染发生率显著高于神经内镜组。神经内镜组术后气颅、发热发生率稍高，但上述并发症的发生一般经简单对症处理后即可缓解，不会对患者预后及恢复质量造成影响[12]。endprint

神经内镜主要通过第三脑室底部造瘘引出脑脊液，与脑室-腹腔分流术相比，这一术式能够完全避免因大脑顺应性降低、导水管弹性不佳所致脑脊液无法充分排出[13]，同时，神经内镜下治疗可迅速降低脑室压力及脑脊液搏动压力，对于阻断“脑脊液形成-脑室压力增加-脑脊液搏动压力上升”这一恶性循环具有积极作用[14]。此外，该术式具有恢复静脉顺应性的特点，患者血管阻力可明显减轻，而大脑基底池蛛网膜粘连的松解，也有助于脑脊液流动阻力、血管阻力的下降与解除[15]。通过第三脑室底造瘘，患者大脑顺应性可得到明显改善，脑内顺应性逐渐恢复，脑室内脑脊液吸收能力也得到进一步增强，故临床症状恢复更为显著。

但是，神经内镜较为昂贵，神经内镜组治疗费用高于传统分流组，从住院时间、住院费用角度比较，神经内镜组均低于传统分流组，说明神经内镜下治疗在降低患者总体经济负担方面还是有一定优势。概括神经内镜手术在正压性脑积水治疗中的优势，主要体现在：1）术后感染发生率低，可最大限度减少术后并发症对治疗效果的影响[16-17]；2）无需多次换管，避免多次手术带来的痛苦[18]；3）手术操作相对简便，易于推广；4）符合人体生理特点，不仅不会出现术中蛛网膜下腔闭锁，且手术失败风险较低。

参 考 文 献

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