腹部内脏动脉瘤与腔内治疗

周斌 余翀 王翔 李毅清 金毕

·专家笔谈·

腹部内脏动脉瘤与腔内治疗

周斌 余翀 王翔 李毅清 金毕

内脏动脉瘤(visceral artery aneurysm, VAA)是指除了主-髂动脉系统以外的腹腔内动脉瘤，包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉及其分支动脉瘤，肾动脉瘤因其特殊性，往往被单列讨论。VAA因其潜在的破裂出血风险而受到临床医师重视，随着影像学和腔内治疗技术的进展和普及，更多无症状的VAA被发现并得到早期干预[1-2]。VAA腔内治疗技术因其创伤小，住院时间短，更容易为病人所接受[3-4]。

人们虽然对VAA认知已久，但治疗上仍有许多不确定之处。假性动脉瘤预后不良，大都建议积极干预，而真性动脉瘤的治疗标准只有相对宽松的共识(表1)[5-6]。本文试对VAA的诊断和治疗做一综述。

表1 VAA的干预指征

一、VAA的发病特点

1.脾动脉瘤 脾动脉瘤是最常见的VAA，占所有VAA中的50%～75%，女性多见。门静脉高压相关、胰腺炎等是脾动脉瘤的高危因素。3%的脾动脉瘤合并其他VAA，另有14%合并非内脏动脉来源的动脉瘤[7]。脾动脉瘤破裂的概率为3%～20%，破裂是否与妊娠相关尚有争议[8-9]。破裂时约25%病人有“二次破裂”(double rupturephenomenon)现象，即开始破裂时出血仅局限于小网膜囊内，然后大量出血经网膜孔或穿破小网膜进入腹腔，导致出血性休克[10]。妊娠或分娩时的脾动脉瘤破裂有时易误诊为妇科急症，如子宫破裂、胎盘早剥和羊水栓塞。

脾动脉瘤腔内治疗前应评估荷瘤血管扭曲状况，支架等腔内移植物在近端血管治疗中具有优势，在远端扭曲的血管弹簧圈填塞或旷置瘤体是常见的选择。由于腹腔干动脉和肠系膜上动脉通过胃十二指肠动脉有丰富的交通支，以及胃短动脉对脾脏的供血，栓塞荷瘤动脉很少造成缺血，因此脾动脉瘤比较适合弹簧圈填塞[11]。

2.肝动脉瘤 肝动脉瘤在VAA发病率中位列第二，占VAA的20%左右，好发于男性，医源性肝动脉瘤的发生率有增高趋势[2]。约31%的肝动脉瘤合并其他VAA，以及42%合并非内脏动脉来源动脉瘤。多发动脉瘤、非动脉硬化相关动脉瘤是肝动脉瘤破裂的高危因素；肝动脉瘤破裂的概率高达80%，死亡率约20%[7]。肝动脉瘤破裂入胆道系统，引发黄疸、胆绞痛和消化道出血的Quincke三联征。

肝内动脉瘤首选腔内治疗，治疗时需注意有无侧支循环，避免器官内缺血，动脉支架隔绝瘤体是治疗的首选。门静脉通畅的情况下，一般栓塞肝总动脉后仍有足够的侧支循环，不至于出现肝坏死；但如果需要栓塞肝固有动脉时必须充分评估，谨慎对待[12-13]。

3.肠系膜上动脉瘤 肠系膜上动脉瘤是在真性VAA中发病率第三位，多见于肠系膜上动脉起始部5 cm内，好发于男性，破裂率38%[7]。肠系膜上动脉作为腹腔脏器最重要的供血血管，治疗前需要慎重评估，治疗时尽量保留侧支，避免内脏缺血。目前其治疗指征尚不统一，有学者主张所有的肠系膜上动脉瘤均需要积极干预。

肠系膜上动脉的分支，胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉的真性动脉瘤比较少见，其病理生理过程难以预测。在发生胰腺炎时，胃十二指肠动脉容易受到侵蚀而出现假性动脉瘤。回顾性研究发现胃十二指肠动脉瘤破裂的概率为20%～80%，52%的破裂动脉瘤表现为消化道出血，40%破裂出血导致出血死亡，仅有7.5%没有症状[14]。肠系膜上动脉分支动脉瘤预后较差，发现后均应积极治疗。

4.腹腔干动脉瘤 腹腔干动脉瘤在VAA中发病率第四位，占VAA总数的4%。腹腔干动脉瘤约有72%没有显著症状，有66%多伴发其他动脉瘤，破裂率约10%～20%。发生破裂后死亡率100%。动脉硬化是其主要病因[7]。

5.肠系膜下动脉 肠系膜下动脉瘤发病较为罕见，文献报道较少，目前破裂风险不清。多见于动脉起始段，男性好发，部分病人伴有腹腔干动脉或肠系膜上动脉的堵塞。症状可表现为腹痛、肿块等，但有过半病人缺乏症状[15]。

6.肾动脉瘤 肾动脉瘤自然人群发病率约为0.09%，多在影像学检查的过程中被发现；约有75%的肾动脉瘤病人伴有高血压，少数可表现为肾功能减退、血尿、肾盂积水、腰痛、腹痛等。其发病因素与动脉硬化、纤维肌发育不良、梅毒感染等因素相关。肾动脉瘤破裂后病人预后不佳，约有10%左右的病人死亡，且多数病人被迫接受肾切除的结局[16]。

肾动脉瘤依据Rundback等的建议分为3型：1型是起源于肾动脉或其分支的囊状动脉瘤；2型是肾动脉主干的梭形动脉瘤；3型是肾实质内型动脉瘤。其中，对于3型肾动脉瘤进行选择性肾动脉分支栓塞术是学界的共识；对于1型肾动脉瘤虽然使用弹簧圈填塞或覆膜支架进行腔内治疗的围手术期并发症发生率较低，但尚无有力的证据支持；对于2型肾动脉瘤目前仍有相当多的学者建议外科手术而非腔内治疗[17]。

二、腔内治疗

1.治疗前准备 VAA治疗前应完善影像学检查，明确病变性质。血管造影、超声、CT、磁共振在诊断方面都有一定价值。对于择期手术病人可以多普勒超声和CT血管造影(CTA)，对于相对紧急但血流动力学尚稳定的病人CTA是最优选择。此外，详细的病史资料，针对性的体格检查，实验室检查都很重要。术前开放静脉通路，如必要时禁食6 h。

VAA择期手术的预后显著优于急诊手术，对已有治疗指征的病人应早期治疗。血流动力学不稳定和严重造影剂过敏是腔内治疗的禁忌。对于腹膜后急性破裂的动脉瘤，如果血流动力学可能维持稳定，仍有机会进行腔内治疗。

2.一般技术 VAA的治疗一般选择股动脉入路，但在处理肠系膜血管病变时桡动脉或肱动脉入路更易于通过靶血管与腹主动脉的成角。Simmons 2/3导管是治疗VAA时常用的导管，国内亦有不少学者选用Cobra或RH等导管[18]，对于复杂的病例使用指引导管同轴技术选择靶血管也可获得较好效果。经由股动脉入路选择肠系膜血管时，选择血管前可将长鞘置于腹主动脉，在超硬导丝引导下，长鞘头端可以起到预扩作用，随后长鞘可以跟进至血管开口以提供足够的支撑力。在脾动脉的近段至中段的2/3，用stiff导丝配合5F导管是可行的，但在远端1/3，使用亲水导丝配合4F导管更安全。多导丝辅助技术在极度扭曲的血管中可以提供更好的支撑。

3.旷置术 旷置术是指通过各种器械闭塞瘤体两端血管，通常按先远端后近端的原则，旷置病变段血管，又被成为“三明治”技术。治疗时需要仔细辨别瘤体的流入道和流出道，并且依据血管大小和扭曲程度，选择合理的栓塞系统。

0.035in的弹簧圈通常用于靠近近心端，荷瘤血管内径大于3 mm的血管。弹簧圈应当选择较荷瘤血管内径大10%～20%。多数情况下，推送释放的弹簧圈可以达到治疗目的，在严重扭曲的血管，导管无法提供稳定支撑的情况下，可控释放的弹簧圈更加安全。

微导管弹簧圈与0.035in弹簧圈相似，微导管可以通过0.014～0.025in的微导丝引导，配合造影导管可以不依赖长鞘支撑超选进入荷瘤血管近端。微导管弹簧圈覆盖2～25 mm尺寸，均具备推送或可控释放的产品。微导管因通过性更好而获得越来越多的关注[19]。

血管栓(vascular plugs, VPs)易于送达至病变部位，可控释放，通常单个使用即能达到栓塞目的。VPs尺寸覆盖4～22 mm，但需要5～7F鞘管输送。新的VPs可以通过4～5F的导管栓塞4～8 mm的血管[20]。VP的选择应当超过目标血管的20%～40%。

4.腔内隔绝术 腔内隔绝术是指通过覆膜支架等人工移植物重建扩张段动脉血管，该技术在需要保留荷瘤血管时具有重要地位。隔绝时支架应覆盖瘤体两端血管至少各10 mm[21]。在扭曲的血管段自膨支架优于球扩支架。Viabahn是最常见的自膨支架，5～13 mm的支架需要6～12F的鞘管，新的0.018in系统的Viabahn有更小的外径，可以通过更小的鞘管[22]。也有学者通过双层裸支架技术，在部分病例获得了比较好的效果[23-24]。

5.弹簧圈填塞 弹簧圈填塞适用于瘤颈狭窄的囊状真性动脉瘤，但不能用于假性动脉瘤。“致密填塞”是技术成功的关键。瘤腔的栓塞一般可以通过微导管完成，可控释放的弹簧圈的定位较为准确。通常将可控释放弹簧圈首先释放于瘤腔内，尺寸通常选择瘤体的最大径，随后可以逐步以较小尺寸的弹簧圈填塞瘤体[25-26]。

路图技术和其他数字减影技术(如Overlay)可以提高填塞的精确程度。填塞时应避免弹簧圈疝入荷瘤血管，如果瘤颈较宽，可以用支架辅助填塞。微导管可以通过裸支架的缝隙，将弹簧圈送入瘤腔；也可以预先将微导管置入瘤腔后再释放裸支架，这样更容易将弹簧圈送入瘤腔。使用裸支架辅助时需要更大的鞘管同时通过微导管和支架[27]。

6.液体栓塞剂/凝血酶注射治疗 α-氰基丙烯酸正丁酯胶黏剂和缓凝生物胶都可以用于封闭瘤体两端血管旷置瘤体，也可以直接注入瘤腔封闭，以保留血管。液体栓塞剂在弹簧圈无法到达的扭曲血管中具有优势。直接注入瘤体时需要谨慎的增加剂量，避免药剂溢出。球囊辅助技术可以帮助将药物限制在瘤腔中[28]。

经皮凝血酶注射技术适用于瘤颈较长的囊状肠系膜假性动脉瘤。超声可持续监测注射的过程直至血流停滞，CT、超声和造影都可以用于穿刺引导。如果瘤颈短而宽，球囊辅助技术有助于取得成功。由于血栓不能直接显影，治疗过程中无法直接观察到瘤体栓塞或发现远端血管血栓形成[29]。

三、腔内治疗的并发症与术后处理

腔内治疗术后常见的并发症多与穿刺点和造影剂相关。在脾动脉瘤治疗的过程中，有超过40%的病人出现远端脾动脉栓塞，多数为自限性，给予止痛药物多可缓解；而肝动脉瘤可能的并发症包括肝脏缺血、肝脓肿和胆囊炎[1-2,6]，可能需要外科干预。

术后的影像学随访对发现治疗失败并及时干预是非常重要的，CTA是最常用的复查手段。有学者认为植入物的伪影会给CTA评估带来一定困难，建议将超声造影或者磁共振作为替代手段。随访时间一般建议为术后第一次影像学复查在1周至1个月之间，并于术后1、6、12个月复查CT，之后每年复查CT或MRI[30]。

腔内治疗失败的情形包括持续瘤体内血流灌注、血管腔内再通、弹簧圈移位等等，其中10.3%的再通发生在术后1个月之内。治疗失败可能与难以超选进入瘤颈，治疗过程中瘤体破裂，瘤体或者瘤颈过大相关。在旷置术治疗假性动脉瘤时，弹簧圈可能随着瘤体的增大发生迁移。对于采用支架治疗的病人，支架移位或堵塞都是需要再次干预的指征。炎性病变，如胰腺炎等导致的假性VAA，治疗后可能由于周围组织的炎症反应再次发生破裂，因此需要对基础疾病的治疗予以重视。

四、小结

外科手术仍然是治疗VAA的金标准，但腔内血管技术开始逐步占据越来越重要的地位。对那些难以耐受手术的病人，腔内技术正逐步成为一种可选的替代方案。目前综合文献报道，各家腔内治疗技术成功率在89%～98%，其死亡率、致残率和手术差异无统计学意义，而住院时间较外科手术显著缩短[4,31-32]。

腔内治疗VAA具有易于实施，预后良好，住院时间短等优势。但治疗前医生应该熟悉VAA的诊断、治疗标准和相应的技术。治疗方案需要根据荷瘤血管的情况和瘤体的形态以及病人的状况来决定，才能获得理想的治疗效果。

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