旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植修复复杂前足损伤

胡志强, 葛华平

·临床论著·

旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植修复复杂前足损伤

胡志强1, 葛华平2

目的总结旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植修复复杂前足损伤的临床效果。方法对10例同时存在皮肤、血管缺损的前足复杂损伤采用旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植进行修复。结果8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足及皮瓣出现血管危象，行手术探查证实静脉危象1例、动脉危象1例，1例经手术解除危象,另1例血管危象未解除，皮瓣坏死。2例出现术后感染，其中1例前足及皮瓣均坏死，经坏死前足截肢、坏死皮瓣清创、VSD持续负压吸引，腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣转移修复后创面愈合；另1例前足坏死、皮瓣成活，经创面换药、创面新鲜后应用成活皮瓣覆盖残端创面。患者均获得随访，时间6～16个月。成活皮瓣质地良好，修复前足及皮瓣外形满意，前足恢复负重行走功能。结论旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植修复前足同时存在皮肤、血管缺损的复杂损伤可获得较为满意的临床效果。

外科皮瓣;前足损伤;显微外科

同时存在皮肤、血管缺损的前足复杂损伤修复难度大、手术风险高，需要同时解决皮肤软组织覆盖及血供重建的问题。随着显微外科技术发展，穿支皮瓣移植技术应用于伴皮肤软组织缺损的肢体远端复杂离断伤再植术中，可一期修复皮肤、血管缺损，避免肢体过多短缩，较好地恢复离断肢体的外形及功能[1-3]。2011年6月～2015年11月，我们应用旋股外侧动脉穿支皮瓣治疗10例同时存在皮肤、血管缺损的复杂前足损伤患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组10例，男6例，女4例，年龄18～45岁。患者均同时存在前足皮肤、血管缺损。皮肤缺损面积：5.8 cm×4.2 cm～16.0 cm×10.0 cm。血管损伤：足背部动脉撕脱断裂7例、挫伤栓塞3例；足底部动脉撕脱断裂2例、挫伤栓塞8例；动脉缺损长度为3.4～6.5 cm。患者伤后至手术时间2～12 h。

1.2手术方法硬膜外麻醉。

1.2.1受区准备 首先彻底清除足部创面内撕脱挫灭皮肤，复位骨折断端及关节脱位，常规用克氏针给予可靠固定。对于挫灭的足趾予以截除，为避免前足横弓及纵弓破坏，对于跖骨及Lisfranc关节损伤应予解剖复位并坚强固定，避免骨质短缩，尤其是第1跖骨头及第4、5跖骨头；一期修复伸屈肌腱。然后在显微镜下清创，清除挫灭血管断端，并予以血管断端标记。清创完毕后，测量皮肤缺损面积，修复血管缺损长度。根据皮肤、血管缺损情况，在同侧大腿前外缘根据术前多普勒血流听诊仪定位的皮瓣穿支点设计皮瓣，务必将定位皮瓣穿支点设计在皮瓣范围内，皮瓣轴线及设计方法同常规股前外侧皮瓣设计方法。

1.2.2旋股外侧动脉穿支皮瓣切取 设计皮瓣应大于前足皮肤缺损面积10%左右。按设计布样先切开大腿内侧皮肤，在阔筋膜浅层游离皮瓣，邻近皮瓣轴线时小心游离，找出术前定位的穿支血管并加以保护。再切开大腿外侧皮肤，在阔筋膜浅层向内侧会师，游离皮瓣到穿支血管附近切开阔筋膜，为保护穿支血管，可携带穿支血管蒂周围少许阔筋膜，为避免误伤穿支血管蒂，最好在显微镜下逆行解剖血管蒂直达旋股外侧动脉主干，在分离穿支血管蒂时顺股外侧肌纤维方向分离，不必携带肌肉，根据前足受区血管缺损长度向远、近端游离旋股外侧动脉主干到合适长度，检查皮瓣血运良好后，结扎切断旋股外侧动脉两端。闭合切开阔筋膜，闭合大腿皮瓣供区皮肤。

1.2.3皮瓣移植及血管修复 将取好的皮瓣移植于伤足皮肤缺损创面。在10倍显微镜下将皮瓣内旋股外侧动脉近端与伤足近端的足背动脉或胫前动脉、胫后动脉端端吻合，旋股外侧动脉远端与伤足远断端的跖背动脉或跖底动脉端端吻合；旋股外侧动脉近端伴行静脉与足背动脉或胫前动脉、胫后动脉伴行静脉端端吻合。由于前足背侧浅静脉网丰富，很容易选用合适的浅静脉与远断端浅静脉吻合，以重建前足静脉回流。若浅静脉条件差，可以通过吻合远断端浅静脉与旋股外侧动脉伴行静脉来改善前足静脉回流。如皮瓣修复前跖区皮肤软组织缺损创面时，可携带支配皮瓣感觉的股前外侧皮神经的分支与伤足近端的皮神经吻合，重建皮瓣的感觉功能。确认皮瓣及前足血运良好后，缝合皮肤。

1.3术后处理按显微外科常规方法行抗凝、抗痉挛及抗炎治疗。

2 结果

8例前足及9例皮瓣完全成活。2例前足出现血管危象，行手术探查证实静脉危象1例、动脉危象1例；1例经手术解除危象，另1例血管危象未解除，皮瓣坏死。2例术后出现感染，其中1例前足及皮瓣均坏死，经坏死前足截肢、坏死皮瓣清创、VSD持续负压吸引后，行腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣转移修复残端创面；另1例前足坏死、皮瓣成活，经创面换药、创面新鲜后应用成活皮瓣覆盖残端创面。患者均获得随访，时间6～16个月。成活皮瓣质地良好，修复前足及皮瓣外形满意，前足恢复负重行走功能。

3 典型病例

见图1～3。

4 讨论

4.1旋股外侧穿支皮瓣桥接血管移植的优点由于前足位于下肢末梢，动脉压较肢体近端小，下肢静脉瓣膜可防止静脉返流但同时增加静脉回流的压力，因此前足部位存在血供少、静脉回流差等特点。对于前足同时存在皮肤、血管缺损的复杂损伤，行长段骨质短缩、克服血管缺损后，行损伤血管端端吻合、局部皮瓣转移覆盖创面，患足也可成活，但是过多的骨质短缩必然会导致足部横弓及内、外侧纵弓的破坏，影响前足负重行走功能。行浅静脉桥接移植修复血管缺损、小腿部位逆行岛状皮瓣移植覆盖创面，涉及多个手术部位，皮瓣无效蒂过长，小腿皮瓣供区多数需要游离植皮覆盖，增加小腿皮瓣供区的手术创伤。应用小腿部位逆行岛状皮瓣修复前足皮肤缺损存在皮瓣远端供血不足的风险，在临床实际应用中，皮瓣远端缺血坏死的病例并不少见[4-6]。

近年随着对旋股外侧动脉穿支皮瓣研究的不断深入，将旋股外侧动脉穿支皮瓣设计成一期显微削薄并嵌合股外侧肌及其分叶的血流桥接以及携带股前外侧皮神经分支重建皮瓣感觉等不同形式，使皮瓣应用范围更加广泛，修复效果更佳[6-8]。当皮肤缺损创面位于足背侧时，采用一期显微削薄的桥接血流的旋股外侧动脉移植修复，可以避免术后皮瓣臃肿、影响患者穿鞋。当皮肤缺损创面位于前跖区时，皮瓣需要满足“恢复一定感觉功能、皮瓣有一定厚度、皮瓣滑动性小”等要求，满足前区负重、行走及吸收震荡的功能，可以将股前外侧皮神经或其分支携带在皮瓣内与足部皮神经吻合重建感觉功能，同时对于皮瓣内脂肪组织可进行一定程度的清除，有时也可以携带部分髂胫束来增加皮瓣的厚度。当足背区以及前跖区均存在皮肤缺损时，采用分叶皮瓣可以使修复后外形更加美观。当足内在肌损伤严重时，清创后常常会遗留较大死腔，这时可以将部分股外侧肌嵌合在皮瓣内来消灭死腔，减少术后感染率。皮瓣供区位于大腿部位相对隐蔽，皮肤伸缩性好，多数皮瓣供区可以直接缝合，仅遗留线性瘢痕，皮瓣供区损失较小。

图1患者，男，42岁，第1趾在跖骨头平面断离、仅拇长屈肌腱相连，第2趾毁损。行第2趾挫灭足趾截除(保留第2跖骨头)，第1跖骨复位内固定、修复关节囊及拇长伸肌腱，术中测量见第1跖背动脉缺损并挫灭、跖底动脉挫灭，足部皮肤缺损8cm×6cm。将健康的足背静脉转位修复以及旋股外侧动脉伴行静脉修复第1趾背静脉，携带长6cm的旋股外侧动脉桥接修复足背动脉与第1跖背动脉，术后皮瓣及第1趾成活良好，术后3个月患足恢复负重行走功能、步态正常，但第1趾伸屈功能障碍，患者不要求行肌腱松解术A.术前伤足外观;B.术中伤足皮肤、血管缺损外观;C、D.皮瓣成活后3个月伤足外观图2患者，女，42岁，第1、2、3跖骨粉碎性骨折，第1趾背动脉及跖底动脉撕脱断裂，复位固定第1、2、3跖骨骨折断端后，前足内侧及足背皮肤缺损8cm×6.5cm。携带长4cm的旋股外侧动脉桥接修复足背动脉与第1跖背动脉，术后皮瓣及前足成活良好，术后6个月，患足恢复部分负重行走功能，完全负重时前足有疼痛不适A.术前伤足外观;B.皮瓣设计;C.术中皮瓣切取;D.术后4个月皮瓣及前足成活外观图3患者，女，27岁，跖、跗骨多发骨折，足背皮肤撕脱并缺损16cm×10cm、足背动脉长度挫灭6.5cm，切取携带旋股外侧动脉穿支皮瓣桥接修复足背动脉A.术前伤足外观;B.皮瓣设计;C.术后11 d皮瓣及前足成活良好;D.术后11 d皮瓣供区外观

4.2注意事项① 清创必须仔细，损伤组织必须彻底清除，避免创面感染。由于前足本身存在动脉供血少、静脉回流差的特点，故术前应仔细询问病史，但患者合并有糖尿病、下肢血管病变时需要慎重。② 在显微镜下探查前足受区血管时范围要充分，对于可疑损伤的血管段需果断切除；行血管吻合前一定要检查足部近端动脉射血情况，为减少术后静脉危象发生率，尽可能多地吻合静脉。③ 为方便在显微镜下操作，增加血管吻合后通畅率，尽可能选用足背部血管为受区；同时由于需要吻合的血管数目多，手术有一定风险，术者需要有娴熟的显微外科技术及操作技巧。④ 旋股外侧动脉穿支血管有一定变异，穿支发出形式多样，术前最好行CTA检查，明确旋股外侧动脉走行、周径以及足部血管匹配情况和主要穿支发出位置以及数目，做到心中有数。⑤ 患足设计多个足趾出现血供障碍需重建多个足趾血供时，可以将皮瓣设计在大腿中上段水平，利用旋股外侧动脉降支、横支及肌支和前足多个跖背动脉或跖底动脉吻合来重建足趾血供，这时皮瓣穿支血管来源可能是旋股外侧动脉横支皮肤穿支或旋股外侧动脉高位皮肤直接穿支，需要引起注意。⑥ 皮瓣无法同时携带骨质形成骨皮瓣，对于合并较大范围跖骨缺损的病例，该皮瓣无法同时携带骨质一期完成修复重建。⑦ 前足关节稳定性很大程度上依赖关节部位韧带完整以及足内在肌的功能，在Lisfranc关节部位严重损伤患者中维持关节稳定的韧带组织以及足内在肌常常被挫灭，一期难以完成满意的修复重建。

术后随着患者更长时间的负重行走，Lisfranc关节稳定性会不会进一步破坏，损伤关节以及临近关节会不会退变，是否出现创伤性关节炎等问题，尚待更长时间的随访资料证实。

[1] 谢文斌,王海文,江新明,等.血流桥接股前外侧穿支皮瓣修复伴有血供障碍手掌皮肤缺损[J].中国临床解剖学杂志,2016,34(1):24-27.

[2] 李 军,张大伟,赵广跃,等.股前外侧Flow-through皮瓣修复四肢GustiloⅢC损伤的临床研究[J].中华显微外科杂志,2013,36(4): 331-334.

[3] 李金晟,张菊芳,沈海燕,等.股前外侧游离皮瓣桥接修复上肢大面积皮肤血管缺损[J].中华整形外科杂志,2010,26(1):12-14.

[4] 郑 洵,喻爱喜,潘振宇,等.皮瓣术后坏死的原因及处理方法研讨[J].中华显微外科杂志,2015,38(6):601-602.

[5] 钟云祥,钟 强,张雄辉,等.负压封闭引流联合小腿皮神经皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].临床骨科杂志,2016,19(1)：58-60.

[6] 唐举玉,章伟文,张世民,等.中国特殊形式穿支皮瓣的名词术语与定义专家共识[J].中华显微外科杂志,2013,26(4):113-114.

[7] 胡永福,何智萍,陈万国,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面[J].临床骨科杂志,2016,19(1)：72-74.

[8] 吴攀峰,唐举玉，李康华,等.旋股外侧动脉降支分叶穿支皮瓣临床应用16例[J].中华显微外科杂志,2015,38(6):526-529.

Anteriolateralfemoralcircumflexarteryperforatorflapbridgedvasculartransplantinrepairofcomplexforefootinjury

HUZhi-qiang,GEHua-ping

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalCaoxian,Heze,Shandong274400,China)

ObjectiveTo summarize the clinical effects of the perforator flap pedicled with the anteriolateral femoral circumflex artery bridged vascular transplant for repair of complex forefoot injury.MethodsTen cases complicated with skin and vascular defects were repaired by perforator flap pedicled with anteriolateral femoral circumflex artery.ResultsEight cases forefeet and 9 cases flaps were completed alive;2 cases got forefeet and flap vascular crisis, with surgical exploration, intraoperative confirmed venous crisis in 1 case, arterial crisis in 1 case, 1 case was survived, the other case failed.There were 2 cases of postoperative infection, of which 1 case got forefoot and flap necrosis, and underwent forefoot amputation and necrotic flap debridement, VSD continuous negative pressure suction, and sural nerve nutrition fascia flap transfer was used to repair wound healing;1 case got forefoot necrosis, the flap was survived, the local flap was used to cover the stump after dress changing for the fresh wound. All cases were followed up for 6～16 months. The flaps had good texture, and the forefoot and flap recovery was satisfactory.ConclusionsIt is effective to use anteriolateral femoral circumflex femoral artery for repair of complicated skin and vascular defects in the forefoot.

surgical flaps; forefoot injuries; microsurgery

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.019

1曹县人民医院骨科，山东 菏泽 274400

2解放军第464医院手足显微外科，天津 300381

胡志强，男，主治医师，科副主任，主要从事创伤骨科及显微外科研究，E-mail: 1308170344@qq.com

R 658.3; R 622.1

A

1008-0287(2017)06-0691-04

(接收日期：2017-09-12)