急性有机磷农药中毒并发急性胰腺炎的高危因素分析

张艳敏 邹宪宝 于中锴 曲爱君 孙宝泉

·论著·

急性有机磷农药中毒并发急性胰腺炎的高危因素分析

张艳敏 邹宪宝 于中锴 曲爱君 孙宝泉

目的探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)并发急性胰腺炎(AP)的高危因素。方法通过对山东省聊城市人民医院急诊科2013年1月至2016年6月收治的AOPP患者(共225例，其中男性104例，女性121例，平均年龄(38.2±8.5)岁的临床资料进行回顾性分析，根据患者的农药中毒剂量(是否≥50 mL)、中毒至洗胃时间(是否≥ 3 h)、中毒前饮酒和饮食情况的差异分组，分别统计AOPP患者的AP发生率，分析AOPP患者并发AP的高危因素。结果口服有机磷农药量≥50 mL者的AP发生率[62.5%(40/64)]明显高于口服量﹤50 mL者[1.86%(3/161)]；口服农药至洗胃时间≥3 h者的AP发生率[23.31%(40/163)]明显高于洗胃时间<3 h者[8.06%(5/62)]；饮酒者的AP发生率[28%(18/64)]明显高于非饮酒者[15%(25/162)]；但空腹与饭后服毒两组AOPP患者AP发生率间的差异[20%(9/44)vs 19%(34/181)]无统计学意义。结论AOPP并发AP与患者口服农药剂量、洗胃时间及饮酒密切相关。

有机磷中毒； 胰腺炎； 危险因素

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)是较为常见的急症，常引起多种严重并发症。其中并发的呼吸、心血管及神经系统损害已引起广泛重视，而部分患者还可出现反复恶心、呕吐的症状，甚至血清淀粉酶升高，继而并发的急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)则往往未被充分认识，易导致误诊和漏诊，从而延误治疗甚至危及患者生命。本研究通过对山东省聊城市人民医院急诊科2013年1月至2016年6月收治的急性有机磷农药中毒患者的临床资料进行回顾性分析，分析AOPP患者并发AP的高危因素，从而提高此类患者的诊断准确率。

资料与方法

一、一般资料

对聊城市人民医院急诊科2013年1月至2016年6月收治的225例AOPP中毒患者进行回顾性分析，其中男性104例，女性121例；年龄15～72岁，平均年龄(38.2±8.5)岁。纳入标准：均为口服有机磷农药中毒。排除标准：(1)排除混合农药中毒患者。(2)排除合并其他中毒患者(比如镇静药物)。(3)排除既往及患有胰腺炎、腮腺炎、胆道疾病患者。

二、研究方法

(一)AOPP的诊断分级

所有患者均为口服有机磷农药(敌敌畏、氧化乐果、甲拌磷或毒死蜱)中毒，口服农药量约10～200 mL。根据GBZ8- 2002《急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》[1]将为225例AOPP患者进行诊断分级，其中包括轻度中毒60例，中度中毒112例，重度中毒53例。

(二)AOPP并发AP的诊断标准

根据既往病史和口服农药史、临床表现(患者有恶心、呕吐，口鼻分泌物增多，皮肤湿冷，大汗，瞳孔缩小或出现肌肉震颤，伴发或不伴发腹痛、腹胀、腹肌紧张、呼吸衰竭等)及辅助检查(血清淀粉酶均≥390 U/L，胰腺彩超示胰腺体积肿大、模糊，盆腹腔积液，胰腺CT示胰腺体积增大，密度欠均，胰周见斑片状液性密度影)诊断为AOPP并发AP[2]。225例AOPP患者中，并发AP 43(19.1%)例，其中男18例，女25例，年龄15～60岁，平均年龄(35.0±8.0)岁。轻度AOPP患者无并发AP患者；中度AOPP患者并发AP 9(8.04%)例；重度AOPP患者并发AP 34(64.15%)例。40例患者治愈出院，3例患者因多脏器功能衰竭自动出院后死亡。

(三)分组

根据是否并发AP将患者分为单纯AOPP组和AOPP并发AP组。

三、观察指标

观察单纯AOPP组患者和AOPP并发AP组患者的临床症状和体征差异，分别统计两组患者的农药中毒剂量、中毒至洗胃的时间、中毒前的饮酒和饮食情况，对比分析AOPP患者并发AP的高危因素。

四、统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以n(%)表示，两个样本率的比较采χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、AOPP并发AP患者的临床表现

43例AOPP并发AP患者均有明显的恶心、呕吐，口、鼻分泌物增多，皮肤湿冷，大汗，瞳孔缩小或出现肌颤等症状。40例患者出现持续性腹痛，常规解痉止痛药效果欠佳，出现腹肌紧张5例，出现呼吸衰竭10例。

二、AOPP并发AP患者的辅助检查结果

43例AOPP并发AP患者的血清淀粉酶活力均超过正常上限值的3倍(本院血清淀粉酶正常值为<130 U/L)，其中13例患者的血清淀粉酶为500～1000 U/L，5例患者的血清淀粉酶>1000 U/L。 腹部B超检查示胰腺肿大9例，胰腺周围渗出2例，伴腹盆腔积液2例。腹部CT检查5例，提示胰腺体积增大，密度欠均，胰周见斑片状液性密度影。

三、AOPP患者并发AP的高危因素分析

43例AOPP并发AP患者的中毒剂量、中毒至洗胃时间和中毒前饮酒、进食情况统计见表1～4。口服有机磷农药剂量≥50 mL的患者AP并发率为62.5%(40/64)，高于口服有机磷农药剂量<50 mL的患者[1.86%(3/161)](P<0.05)。中毒至洗胃时间>3 h的患者AP并发率为23.31%(40/163)，高于中毒至洗胃时间<3 h的患者[8.06%(5/62)]，两者差异有统计学意义(P<0.05)。饮酒后口服有机磷农药64例，其中并发AP患者18例，并发AP发生率28%(18/64)，非饮酒者AP发生率为15%(25/162)(P<0.05)。饭后口服有机磷农药者AP发生率为19%(34/181)，空腹口服农药者AP发生率为20%(9/44)(P>0.05)。

表1 AOPP患者并发AP的高危因素分析[n(%)，例]

注：AOPP为急性有机磷农药中毒，AP为急性胰腺炎。

讨 论

AOPP患者常合并AP损伤[4- 5],其可能机制为[6- 8]：(1)有机磷农药中毒可促进胰液分泌，奥狄括约肌痉挛，胰管内压力增加，胰液外溢。(2)口服有机磷农药后可能直接造成胃肠道物理损伤，胃肠功能紊乱，黏膜缺血损伤可致胃肠道细菌及内毒素移位，细菌返流入胰管同时激活胰酶，破坏胰腺。(3)有机磷农药可直接损伤胰腺血管，使其血流量减少，导致胰腺缺氧，胰腺组织出血、坏死。(4)农药吸收后引起机体迷走神经兴奋，促进胰腺分泌亢进，诱发胰腺炎。张庆龙等[9]研究发现，AOPP可引起大鼠胰腺炎，且农药浓度越高胰腺炎症改变越重。张秀文等[3]研究发现，患者口服农药量越大，病情越重，血清淀粉酶升高越明显。本研究结果显示，AOPP患者口服农药剂量>50 mL时，并发AP的发生率为62.5%(40/64)，同样证实AOPP并发AP与患者口服农药剂量密切相关。

研究发现，AOPP合并AP的治疗方面，应尽早洗胃、导泻、清洁皮肤，洗胃务必要彻底，入院后仍需反复洗胃，重视导泻和清洁皮肤，尽可能减少农药吸收[10]。本研究中，中毒至洗胃时间超过3 h者，并发AP的发生率高达88%(38/43)，同样证实，洗胃时间越晚，AP发生率越高，AOPP并发AP与患者洗胃时间早晚密切相关。然而AOPP患者常伴有恶心、呕吐等可引起体液丢失的症状，洗胃和导泻则可加重机体脱水，使血液黏稠度增高，阻塞胰管。重度中毒时还可引起患者血流动力学改变、微循环障碍，导致酸中毒，加之自由基及细胞因子的释放，可激活胰酶，进而引起胰腺损伤[11]。患者还可能因反复呕吐引起十二指肠腔内压力增高，致壶腹部括约肌松弛，从而诱发AP。因此，早洗胃的AOPP患者也有可能并发AP。本研究中有3 h内洗胃者也有12%(5/43)的AP发生率。

饮酒及饱餐后口服农药可能是AOPP并发AP的重要因素之一。分析其可能机制[1]：(1)乙醇可通过刺激胃酸分泌促进胰泌素与缩胆囊素分泌，使胰腺外分泌增加。(2)饮酒和饱餐后，大量食糜进入十二指肠，引起十二指肠乳头水肿和奥狄括约肌痉挛，同时刺激胰液与胆汁大量分泌，使胰液排出受阻引起胰管内压增高，从而引发AP。本研究结果显示，饮酒后AOPP患者并发AP的发生率明显高于非饮酒患者，两者相比有统计学意义(P<0.05)。但本研究中，空腹及饱餐后相比较，AOPP患者并发AP的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与空腹口服有机磷农药者胃肠道对农药吸收率更高，致使农药对机体损伤更重有关。但也不排除本研究并发AP组患者数偏少有关，需加大样本量进一步研究。

综上所述，本研究发现，AOPP并发AP与患者口服农药剂量、洗胃时间及饮酒密切相关，口服农药量大、洗胃时间晚及口服农药前饮酒为AOPP并发AP的高危因素。但本研究样本量偏小，未发现饱餐对AOPP并发AP的影响。在临床工作中，对AOPP患者应高度重视各种并发症，尤其AP，临床报道较少。详细了解AOPP患者口服农药的剂量、接受洗胃治疗时间、中毒时的饮酒及饮食情况，有助于降低并发AP的误诊、漏诊率，有利于评估病情和判断预后。明确AOPP并发AP的高危因素，尽早给予患者有效治疗，是改善患者预后的关键措施。

1 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：928．

2 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，王兴鹏，李兆申，等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013上海)[J].中华胰腺病杂志，2013，13(2)：73- 78．

3 张秀文，李清华，刘彦慧，等.急性有机磷农药中毒患者血清淀粉酶的检测[J].中国危重病急救医学，2000，12(7)：433．

4 代玉平.有机磷农药中毒并发急性胰腺炎临床治疗分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(8):1263.

5 肖李帅，王汉斌，熊锡山，等.重症急性有机磷农药中毒242例临床分析[J].中国医刊，2013,48(3):55- 58.

6 Foitzik T，Eibl G，Hotz B，et al.Persistent multiple organ microcircu- latory disorders in sever acuter pancreatitis:experimental findings and clinical implications[J].Dig Dis Sci,2002, 47(1):130- 138.

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9 张庆龙，程景林，周姝.有机磷农药敌敌畏中毒对大鼠胰腺损害的实验研究析[J].安徽医药，2015，19(7):1252- 1255.

10 潘利平，何银银，罗曼，等.急性有机磷中毒并发胰腺炎12例临床分析[J].全科医学临床与教育，2014，12(6):686- 687.

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Highriskfactorsforacuteorganophosphoruspesticidepoisoningcombinedwithacutepancreatitis

ZhangYanmin,ZouXianbao,YuZhongkai,QuAijun,SunBaoquan.

EmergencyDepartment,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000,China

ZouXianbao,Email:274958252@qq.com

ObjectiveTo discuss the high risk factors for acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP) combined with acute pancreatitis(AP).MethodsA retrospective analysis was done on the clinical data of 225 patients with AOPP admitted in emergency department of Liaocheng people’s hospital from January 2013 to June 2016. There were 104 males and 121 females, with average age of (38.2±8.5)years. The patients were divided into two groups according to difference in pesticide poisoning dosage, time from poisoning to gastric lavage, and whether drinking or eating before poisoning. By comparing incidence rate of AP in the two groups, we analyzed the risk factors for AOPP combined with AP.ResultsThe incidence rate of AP in high poisoning dosage group was significantly higher than that in low poisoning dosage group. The incidence rate of AP in long poisoning time group was significantly higher than that in short poisoning time group. The incidence rate of AP in drinker group was significantly higher than that in non-drinker group, but there was no significant difference between empty stomach group and after meal group.ConclusionAOPP combined with AP is associated with pesticide poisoning dosage, time from poisoning to gastric lavage, and poisoning before drinking.

Acute organophosphorus pesticide poisoning; Acute pancreatitis; Risk factors

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.008

252000 山东省聊城市人民医院急诊科

邹宪宝,Email:274958252@qq.com

2017- 02- 20)

徐冰心)

张艳敏,邹宪宝,于中锴,等.急性有机磷农药中毒并发急性胰腺炎的高危因素分析[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(2):104-106.