批量伤员感染预防策略专家共识(2017)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会 重庆市中西医结合学会灾害医学专业委员会

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批量伤员感染预防策略专家共识(2017)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会 重庆市中西医结合学会灾害医学专业委员会

无论是在战时还是在平时的灾害现场,短时间内均可能产生大批伤员。其高效救治一直是卫生应急、野战外科学、灾害医学、急症医学、创伤外科学领域的研究热点。感染为创伤后的常见并发症，已被证实为批量伤员第三死亡高峰的主要原因。尽管其防治措施的相关研究不断取得进展,但创伤后感染的发生率及病死率仍然居高不下。为有效降低批量伤员感染的发生率,笔者根据国内本领域专家的建议及临床救治经验,结合国内外文献报道,特制定本专家共识。

一、创伤感染的定义

感染(infection)是指微生物侵入机体后引起的炎症反应。

(一)外科感染(surgical infection)

是指需要外科治疗的感染,包括创伤、烧伤、手术等并发的感染[1]。

(二)创伤感染(infection after trauma,trauma-related infection)

是指创伤后伤口/创面因细菌污染所致的后续感染或伤后机体抵抗力下降所致的内源性/外源性感染。

(三)外源性感染(exogenous infection)

创伤时由致伤器械、投射物等带入,以及随之经衣物、泥土和其他污物带入,是致病菌的主要入侵途径,此类感染称为外源性感染。

(四)内源性感染[2-4](endogenous infection)

人体本身的常驻菌主要分布在皮肤的汗腺、毛囊、口咽部、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。在生理条件下,这些菌群并不致病,而是与人体构成一种共生互利的生态平衡。当皮肤和体腔受伤破损时,细菌可随之入侵,即使未破损但皮肤、黏膜防御屏障功能降低也可使这些常驻菌穿过皮肤、黏膜进入深部组织造成感染,此类感染称为自家感染或内源性感染。

(五)脓毒症(sepsis)

曾被定义为由感染引起的全身炎症反应综合征[5-7](systemic inflammatory response syndrome,SIRS),现被定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍[8-10]。其诊断标准为感染与序贯性器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)≥2分并存[8]。

二、创伤感染的病理时程特点

所有开放性伤口在损伤即刻便可造成细菌污染。污染物包括衣服碎片、尘土、其他有机物(泥、草、树叶等)和被炸毁建筑物的玻璃碎片等。其病理改变可分为4期：污染期、感染期、脓毒症期和衰竭期。各期临床识别及病理时程要点如下：

(一)污染期

从伤口形成的一瞬间开始,机体首先出现的反应是自身的止血过程,这一过程包括一些非常复杂的生物学反应。首先,伤口周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少；继之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块。随后，血小板释放血管活性物质(如5-羟色胺、前列腺素等),使血管进一步收缩,血流减慢,同时释放的磷脂和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)将吸引更多的血小板聚集。最后,内源性及外源性凝血过程被启动。

这一时期包括伤口形成后的2～3 d,其中6 h之内的炎症反应对后续感染的发生极为重要。局部血管收缩致局部组织缺血,引起组织胺和其他血管活性物质的释放,使创面局部的血管扩张。这一急性反应期一般在伤后3 h内发生,因局部的充血反应有利于抗菌药物的弥散并发挥其抑菌或杀菌作用,故被认为是预防性应用抗菌药物的“黄金时间”。而在受伤3 h后,伤口周围外渗的纤维蛋白能够包绕入侵的细菌并且形成一种抗菌药物难以穿越的屏障,故延迟使用抗菌药物将明显增加感染的风险。此外,伤后6 h内的污染创面一旦发生感染,细菌将以107～1015/d的速度迅速增长。伤口部位坏死组织、异物以及污染细菌的存在,可引发机体的防御反应(炎症反应),表现为免疫细胞(如,粒细胞和巨噬细胞)向创面移动和募集：一方面,粒细胞防止或吞噬入侵的细菌；另一方面,巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片；同时,组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片,使创面清洁,以便启动组织的修复过程。但对于严重污染且供血不良的伤口,低下的机体局部免疫反应将致粒细胞和巨噬细胞吞噬致病菌的能力受限,细菌在坏死组织中以指数形式不断增殖,进而侵袭健康组织。该过程常在伤后6 h内发生,如果在该时间段采用积极的外科处理并使用抗生素辅助治疗,则可暂时抑制细菌生长,限制其局部侵袭。接受有效治疗的时间超过6 h将极大地增加创伤后感染的风险[11]。

(二)感染期

未实施早期清创且未合理使用抗菌药物的伤口可于伤后约1～3 d发生伤口感染。浅表伤口感染往往会出现疼痛、压痛、局部肿胀、发红发热等症状；较深的伤口则会出现脓性分泌物,部分患者出现发烧的症状。若早期感染未得到及时控制,细菌扩散,感染加重,伤口部位可出现溃疡甚至坏疽,严重者出现高热、昏迷等全身性中毒症状[12]。

(三)脓毒症期

病原微生物及其毒素是伤后机体进入脓毒症期的触发因素。这一时期一般出现在伤后中晚期的严重感染基础上,与创伤后机体防御功能降低、入侵细菌及其释放的内毒素和外毒素有关。机体进入脓毒症期后,主要表现为血液中细菌大量增殖致全身性感染,严重者出现脓毒性休克。

处于创伤后感染的脓毒症期时,参与机体炎症反应的介质大致可以分为两类：(1)具有直接细胞毒性,可直接杀伤靶细胞的介质：溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、阳离子蛋白、氧自由基等。(2)细胞因子：肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1(interleukin,IL-1)、IL-6、IL-8、γ-干扰素(interferon-γ,IFN-γ)、血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)、花生四烯酸代谢产物等。上述炎性介质对机体可产生不利影响,主要表现为：“高排低阻”的高动力型循环障碍、心肌抑制、内皮损伤及血管通透性增加、血液高凝状态及微血栓形成、强制性和“自噬”性高代谢,这些改变可进一步引起多器官功能的损害[13]。

(四)衰竭期

创伤后机体进入衰竭期,除直接创伤打击外,脓毒性休克引起的重要脏器缺血再灌注损伤是造成脏器功能损害的重要因素。此阶段,由创伤严重感染诱发失控的全身炎症反应可导致机体出现2个或2个以上的器官或系统功能障碍乃至衰竭的临床综合征。衰竭期标志机体多部位感染已形成,病情凶险,进展迅速,死亡率高[14]。

三、创伤感染的预防策略

(一)应遵循“分级救治”与“时效救治”原则

1.分级救治

当面临医疗条件差、大批伤员待处理的特殊情况时,必须要采取特殊的组织方法进行救治,即分级救治(echelon)和伤员后送。在平时,伤员被送入医院后,救治工作自始至终由单一医疗机构完成；而在战时或灾害发生时,不得不把一名伤员的全部治疗过程从时间、距离上分开,将救治环节分别配置到多个医疗机构来分工实施，共同完成。伤员最初由靠近前方的救治机构进行救命性手术(损伤控制外科)或其他必要的救治；然后后送,在后送途中和各阶梯中进行相应的治疗,从而完成治疗的全过程。创伤感染的防控措施(包括早期清创、延期缝合、早期应用抗生素等)也是在各救治阶梯分级实施的[15]。

战伤的分级救治规律对灾害发生后批量伤员的救治具有参考价值。对于大型灾害来说,大体可分为“三级救治”阶梯：(1)第一级为现场抢救,相当于战时连/营抢救组。救援人员力求在灾害发生后第一时间获得信息、第一时间到达现场、第一时间采取急救措施。即在伤后第一黄金时间(10 min)内发现伤员,并给予快速、准确、有效的初级救护。(2)第二级为早期救治,相当于战时团/师救护所。(3)第三级为专科治疗,相当于战区基地医院或后方医院。

从各级救治范围可知,灾后伤员抗感染措施分别为包扎、口服或注射广谱抗菌药物、全身性抗感染。但灾害现场毕竟不同于战场,故在具体运用中应当既遵循分级救治的一般性规律和要求,又结合具体救治情况。若灾害抢救现场附近设有专科治疗医院,应当立即送往就近医院进行专科治疗,不必受到“分级救治”的约束,即在配备充足的快速后送运输工具的情况下,可采用现场抢救和专科治疗的二级救治阶梯(即越过早期救治阶梯)[16]。

2.时效救治

尽管外军和我军在批量伤员分级救治的各阶梯规定了抗感染措施,但对抗感染的救治时限未作硬性规定。实际上,伤员救治存在着最佳救治时间段,在黄金时段采取救治措施所取得的救治效果最佳。根据批量伤员感染的发生规律,应在合适的时间段实施合理的抗感染处置方法,即采取“时效救治”。以西南边境自卫反击作战及“两山”作战为例,即可看出时效救治的效果：1979年西南边境自卫反击作战,伤员3 d内到达确定性救治机构者只占重伤员总数的7.9% ；而“两山”作战(1984～1986年)期间, 3 d内到达确定性医疗机构的重伤员达63.2%,伤死率比1979年下降16%,伤口感染率下降88%,骨髓炎从7.6%下降为0,化脓性关节炎从5.0%下降为2.5%[17]。

由于灾害的种类、发生的地域和规模以及卫勤力量的部署上均存在差别,因此对批量伤员分级救治各阶梯的具体救治时限不宜作出硬性规定。对大批伤员组织救护的原则是：在最适当的时间和地点对为数最多的伤员施行最好的救护。

目前有关批量伤员感染的时效救治策略正引起学术界的高度重视[18]。其针对性预防措施的时效规划如下(表1)。

表1 战创伤感染预防措施时效规划表

注：特殊部位伤是指头、面、手、外阴部伤以及颅、胸、腹、关节腔的穿透伤

基于上述抗感染预防措施的时效规划,对批量伤员的检伤分类应包含以下几组：(1)对于受伤后一直未进行清创的伤员应第一优先送入手术室,立即进行手术。(2)受伤后清创不彻底或误做初期缝合的伤员,按第二优先顺序手术。(3)对于特殊部位(如头、面、手、外阴部)伤口的清创与初期缝合或定位缝合,以及颅、胸、腹、关节腔穿透伤后硬脑膜、胸腹膜和关节囊的清创与缝合,可优先后送到有条件的专科医院救治。

对批量伤员后送时机的选择,从感染预防的角度应包括以下两类：(1)对于特殊部位(如头、面、手、外阴部)伤口的清创与初期缝合或定位缝合,以及颅、胸、腹、关节腔穿透伤后硬脑膜、胸腹膜和关节囊的清创与缝合,应在伤后12 h内后送到有条件的专科医院救治,最晚不宜超过72 h。(2)对于其他部位伤口已经实施清创手术的伤员,是否后送应视具体伤情、伤势而定。

(二)在遵循“早期清创、延期缝合”原则时,需强调“动态监测”与“综合防治”

1.早期清创：战伤感染的防治主要依靠有效的早期外科处理,抗菌药物只起到辅助作用。因此,负伤后应尽早实施清创手术：一般于伤后6 h内进行,最晚不宜超过72 h。早期清创时应遵循4C原则(肌肉颜色、组织相容性、收缩情况、循环功能)判断肌肉组织活性[19]、准确识别坏死组织的清创界限,尽量避免正常组织被过度清除。

冲洗伤口的灌洗液可用等渗盐水或没有添加剂的无菌水,无法获取无菌水的情况下,可使用饮用水冲洗伤口,不推荐使用添加抗生素的液体进行伤口灌洗。一般认为低压清洗(0.5 psi,1 psi=6.89 kPa)用于清洁伤口,高压清洗(7 psi,1 psi=6.89 kPa)应考虑用于严重污染伤口[20]。

负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)在美国已广泛应用于骨创伤,处于-200～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的负压可有效减少感染的发生,其原理包括稳定伤口环境、减轻伤口水肿、提高组织灌注量、刺激伤口表皮生长[21]。将NPWT与传统引流技术相结合应用于创伤患者,能较好地控制伤口深部感染且无溃疡、皮肤坏死形成[22]。

2.延期缝合：伤口清创后,特殊部位,如头、面、手、外阴部,应做初期缝合或定位缝合；颅、胸、腹、关节腔的穿透伤,必须缝合胸腹膜、硬脑膜和关节囊；其他部位伤口清创后仅做无菌敷料的包扎或覆盖,禁做初期缝合。创面清洁、肉芽新鲜且整齐、无脓性分泌物、创缘无红肿和压痛者,一般在清创后4～7 d 延期缝合伤口；因伤口感染或错过延期缝合时机的,待感染控制后,创面清洁、肉芽组织健康时,一般在清创后8～14 d进行Ⅱ期缝合。

3.动态监测：“早期清创、延期缝合”是预防各种战创伤感染的最有效措施,但抗感染是一个连续过程,并不可因后送转运而中断,故对战伤感染防治措施的不间断实施,有赖于对污染伤口进行动态的监测。动态监测的目的包括及时发现污染伤口是否向感染转变和局部感染是否向全身性感染(脓毒症)演变。目前,主要有常规临床指标及评分系统、免疫功能指标、血清生物标志物如降钙素原(procalcitonin,PCT)可用于监测并预警伤后脓毒症的发生[23]。

4.综合防治：进行综合防治时,既要预防伤后感染的发生,还应阻遏感染后因脓毒症所致的器官功能损害[24]。主要干预措施有：(1)一级干预：灌洗、清创、引流、抗微生物治疗、包扎伤口、稳定骨折断端等。(2)二级干预：皮肤清洁护理(如2%洗必泰溶液擦拭皮肤)、控制出血、降低高血糖、提供充分的氧疗、减少输血、避免低体温、免疫调节治疗(如免疫球蛋白、IFN-γ、葡聚糖、肠内免疫营养、氢化可的松等)[25-26]、改善组织缺血缺氧(如临时性血管分流术)[27]、兴奋迷走神经(如针刺ST-36与PC-6 穴位)[28]。(3)其他辅助措施：对医院设施进行适当的清洁、消毒与杀菌；定期更换病房内的辅料；医务人员保持良好的手卫生习惯；对感染伤员进行隔离；在专用的手术间进行手术等[29]。

5.应用创伤急救新装备、新疗法[30]：(1)增加了救命性手术功能和自动心肺复苏系统功能的“流动便携式ICU”急救车,可确保伤员即使在交通阻塞的情况下也能在车上得到有效的救治,将救命性处理等前伸到创伤事故现场,降低创伤危重伤员的病死率和伤残率。(2)应用AutopulseTM MODEL100型自动心肺复苏系统、腹部提压心肺复苏仪等[31-32]抢救心跳呼吸骤停患者,能取得良好效果,同时节省医疗人力资源消耗,提升急救尤其是大批量伤员的急救效率。(3)应用便携式“瞬锋急救切割器”能在几秒钟内完成对伤员衣物快速切割的操作,达到轻便快速、省力省时、伤员无痛苦的目的,为大批伤员的伤验伤争取到宝贵时间,减少了创伤凝血病的发生率[33]。(4)给创伤现场急救医师配置高速公路急救箱(急救包)、便携式急救包及急救箱,对创伤现场危重伤员实施快速医疗救护十分有利。(5)创伤现场急救新疗法。已获美国(US 8,952,040 B2)、欧盟(EP10855546.7)及国家授权发明专利(ZL20101 0248451.9)的“维生素B6联用丰诺安(20AA复方氨基酸)”新疗法应用于难治性ATC/TIC患者能获得显著疗效[34]。维生素B6是人体各种氨基酸代谢的唯一辅酶,也是肝脏中几十种酶的重要辅酶,其促进人体酶代谢启动阈值在3～5 g,只有大剂量维生素B6参与,人体的生命代谢活动才能被激活。但由于维生素B6在人体内代谢半衰期短,所以能很快被排出体外[35]。自2007年发明以来,已应用于全国20多万例各种危重伤员的治疗,没有发生1例过量事件。丰诺安所含氨基酸谱与人体基本一致,输入后能提供机体代谢底物及强劲的动能,并将机体有害物质及氨通过鸟氨酸循环排出体外,使肝内酶代谢快速恢复,凝血因子得以产生,迅速恢复内源性凝血途径,达到有效阻止大出血持续及进展的效果[36]。

丰诺安及维生素B6都是人体生命活动不可缺少的物质,两者合用有促进机体酶代谢、止血、利尿、解毒、保护大脑及神经系统功能、改善肝功能、提高机体凝血功能及机体营养状况的功效[37-38]。维生素B6与丰诺安的巧妙搭配在人体新陈代谢中发挥着十分重要的作用[39]。动物实验证实[40-41]新疗法能显著缩短纤维蛋白凝块形成的时间,还可通过促进肝脏代谢,恢复凝血因子合成,明显改善创伤大鼠模型的凝血功能。利用实时荧光定量PCR法检测发现新疗法能够显著提高肝脏凝血因子基因mRNA表达水平,促进凝血因子在肝脏中的合成,从分子水平探索了新疗法改善凝血功能的作用机制[42]。维生素B6联用20AA复方氨基酸(丰诺安)的新疗法处方见表2。

表2 维生素B6联用20AA复方氨基酸 (丰诺安)的新疗法具体用法

注：在急诊室以ISS评分9～15分为轻度,16～25分为中度,大于26分为重度。入院后行APACHE评分。Ivgtt为静脉滴注，Bid为2次/d，Qd为1次/d。

使用维生素B6的依据：维生素B6每天用量可达10 g已批准为国家军用标准GJB-FL5340,2009年12月16日审查通过,已经正式公布实施。解放军总后勤部卫生部出版的“战伤救治手册”第94页第129条规定,首剂使用维生素B61～5 g,可重复使用,1 d总量不超过10～15 g[43]。由解放军第三○六医院研制、石家庄四药生产,每袋 250 mL中含有2.5 g的维生素B6,已批准军药准字科2011001号,在临床使用。美国现口服的市场上销售的维生素B6比我国的剂量大50倍,每片为500 mg。

(三)抗菌药物的使用

1.使用时机：越早越好。即使延迟,也应在伤后3 h内使用抗生素。使用抗菌药物的延迟越久,创伤后感染的发生率越高[44]。

2.给药途径：静脉输注为首选,其次是肌肉注射与口服。

3.用药疗程：国际红十字委员会推荐：在迅速疏散、可实施早期院前急救和具备足够卫生基础设施的条件下,通常选择单剂量抗生素或将抗生素预防使用时间限制在24 h以内；在医疗资源有限且后送延迟的情况下,通常给予5 d抗生素,直至延迟缝合[17]。

4.抗菌药物种类：美军战伤感染预防指南提议至少对于无法快速接受手术治疗的伤员应使用广谱抗生素(如头孢菌素类)[18]。但由于广谱抗生素易继发耐药菌感染,故应避免过度使用。批量伤员面临的主要感染性威胁是气性坏疽、破伤风和侵袭性链球菌感染,对于此类特异性感染应用相对窄谱的抗生素即可。按国际红十字委员会推荐,青霉素和甲硝唑是首选药物,如有化脓性感染的全身症状,应添加庆大霉素(表3)。

表3 国际红十字委员会抗生素使用协议

备注：MIU为百万国际单位，该协议于2002年在瑞士日内瓦举行的国际红十字委员会外科医师研讨会上建立

四、感染预防措施的临床操作流程

我军2006年颁布的《战伤救治规则》中对战伤后感染预防措施进行了描述[45]。但存在以下不足：(1)不具备可操作性,同时实施3种预防措施易致疏漏或顾此失彼。(2)未涵盖其他几类致命性感染的预防,对于批量伤员的感染预防措施应尽可能涵盖几种常见的感染(特别是致命性的感染,如破伤风、气性坏疽、侵袭性链球菌感染和坏死性筋膜炎)。现总结出一套批量伤员的感染预防措施：

1.尽早彻底清创。

2.伤口清创后,头、面、手、外阴部等特殊部位应做初期缝合；颅、胸、腹、关节腔的穿透伤,必须缝合胸腹膜、硬脑膜和关节囊；其他部位伤口清创后禁做初期缝合,仅包扎或覆盖无菌敷料。

3.避免不必要的更换敷料。

4.必要时实施负压伤口治疗。

5.首选青霉素和甲硝唑抗感染药物。

6.已获得破伤风自动免疫的伤员,在遭受开放伤后,应注射破伤风类毒素0.5 mL；未接受过破伤风自动免疫者,伤后注射破伤风抗毒血清和破伤风类毒素[46-47]。

7.必要时实施免疫调节治疗。

8.根据各救治阶梯的实际情况,应采取相应的综合防治措施。

五、结语

本专家共识的制定是基于目前对“批量伤员感染预防策略专家共识2017”的理解与现有的循证医学证据及国内外有关文献完成的。而“批量伤员感染预防策略”的临床治疗比较复杂,遵循专家共识能够改善批量伤员感染的救治效果。但需要注意的是,本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况,在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治,根据医师经验进行诊断、治疗和预防。

专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序)：

白俊清,卞晓星,崔 彦,曹 佳,曹广文,常李荣,陈 东,陈 力,陈建荣,陈 彦,陈浩波,楚 鹰,都定元,董谢平,付 研,付守芝,顾建文,关永东,何春来,何 梅,何 东,何忠杰,黄 毅,黄彤舸,黄琴梅,黄文杰,胡培阳,何清源,花海明,姜成华,菅向东,景怀琦,贾群林,蒋龙元,刘明华,刘 宁,刘保池,刘国栋,刘 斌,刘志礼,李奇林,李 静,李 瑛,李国民,李小兵,林绍彬,林涌超,廖皓磊,路晓光,梁华平,黎清成,米玉红,秦国良,芮庆林,史 红,申 捷,孙志辉,司少艳,谭杜勋,武巧元,卫俊才,王立祥,王 彬,王祉武,王福利,王 醒,许 铁,徐春生,徐燕杰,夏锡仪,肖烈辉,岳茂兴,阴赪宏,尹志勇,杨晓峰,杨晓兰,姚元章,岳 健,燕重远,周培根,周飞虎,张海涛,张 谦,张成岗,张文武,张 红,张 泓,张超先,张劲松,张福林,张思森,张在其,赵朝阳,赵 枫,赵自更,赵容顺,周 宁,邹小明,郑道新,朱晓瓞

执笔人：梁华平(400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所,创伤烧伤与复合伤国家重点实验室)；岳茂兴(100101 北京,解放军第三〇六医院特种医学中心)

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.001

军队十二五重点项目(BWS11J038)；军队特需药品保密专项(2014ZX09J14107-08C)；国家自然科学基金面上项目 (81671906)

梁华平,Email：13638356728@163.com

2017-03-28)

楚鹰)

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