探讨心肺复苏的黄金时间

2018-01-09何忠杰

中华卫生应急电子杂志 2017年2期

何忠杰

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探讨心肺复苏的黄金时间

何忠杰

急救理论和技术是专业的急救理论与技术的总和。核心急救理论和技术是社会化的急救理论与技术。社会化的急救理论和技术我们称为“白金10分钟急救理论和技术”。他包含有这样几项：徒手心肺复苏理论与技术、徒手解除气道异物理念与技术、徒手止血理念与技术、自动体外除颤(AED)理论与技术、误服中毒早期催吐理念与技术等[1-5]。这些理论和技术在在挽救生命或避免死亡中是要求刻不容缓的。在心肺复苏的前5 min，专业人员与掌握心肺复苏的大众是一个水平，这一结论足以支持 “把急救能力储存在民间”的急救普及策略的科学性[6-8]。

心肺复苏理论与技术是核心急救理论和技术，他必须社会化。目前，众多的行业学会在推进不同的项目，同行们也开展着不同的推广活动，众多公益组织也从行善立德在普及心肺复苏技能。这些活动的意义不仅是突破职业范围为社会服务，还是践行健康优先的国家战略，完成“健康中国2030”纲要，实现中国梦的志愿表态。如果不发挥全国的积极力量，15年后，没有哪个行业、组织能完成急救普及率达到与中国的世界地位相符的水平。

国家面临如此巨大的挑战，我们要积极投身于这样一项伟大的全民工程，有责任进一步研究完善心肺复苏的时效性规律和理论，用急救成果去指导这一前无古人的中国实践。

时效性规律是医疗救治的核心规律[5，9]，从理论上讲，在一段时效内处置一类、一种伤或病有存活的可能，这段时间叫时效窗(时效窗外，即没有抢救存活的可能性)。在时效窗内，获得最好效果的一段最佳时间称为“黄金时间”，而“黄金时间”在我们心中是何等重要！随着专业的发展和社会的需要，原有的观点会被新理论补充、完善、取代，这是自然规律。而急救的“黄金时间”目前仍然是人云亦云应用在广大民众普及之中。在如此背景下，把握并正确寻找和确定急救的“黄金时间”比引经据典更重要，本文对此作出必要探讨。

一、人们判断救治“黄金时间”的几种方法

(一)从基础研究结果出发寻找

1.心肺复苏的黄金时间：如脑细胞在常温常压下如果缺血缺氧，细胞内ATP会被消耗掉，延续到4 min左右，ATP被耗尽，细胞膜泵衰竭，细胞功能损害直至细胞坏死。而心肺复苏就是为了有好的脑功能，由此，4 min就被前人称为心肺复苏的“黄金4 min”。既往的结论还告诉我们，在这个时间内抢救，将获得50%左右的成功率[10-11]。

从基础研究结果出发寻找救治的黄金时间，具有依据可靠，揭示机制，接近本质等特点，使人们坚信结论的科学可靠。这种思维和研究方法往往容易获得一类问题研究的早期结论，影响长远。其不足是用单一因素去解释多因素的综合结果，一定存在不全面、不完整的科学缺失。

存在问题：(1)如果后人不满足50%的成功率，希望获得60%、70%、80%、90%以上的成功率，那心肺复苏的黄金时间又是几分钟呢？(2)“黄金4分钟”一定是心肺复苏史上的里程碑，后人一定会跨越他，而你将在什么时候完成这次跨越呢？

(二)以曲线平台段寻找黄金时间、黄金段、黄金点

1.在抢救时效关系曲线上寻找：即以不同的抢救时间与之效果之间的关系进行分析。如越战时美军重伤死亡率与开始接受确定性救治的时效关系曲线[12](图1)显示，1～3 h为平台段，死亡率差别小，是抢救的黄金时期，在10%～12%。3～8 h为陡直段，反映的时效规律是线性关系，即“越快越好”。8～10 h，平台段，反映失去了最好的抢救时机，但它仍在抢救的时效窗内。

不难看出，3 h为折点，为黄金点，3 h以内的时间为越战美军重伤死亡率与开始接受确定性救治的黄金时阶段，3 h是它的黄金时间。

图1 越战美军重伤病死率与开始接受确定性救治的时效关系

从实际救治结果出发寻找救治的黄金时间，这种方法集中了多因素的综合结果，是全面、客观的评价。克服了单一因素去解释一定存在不全面、不完整的科学缺失。随着综合措施的进步，黄金时间会不断改进。

(三)以平台曲线寻找黄金段和黄金点

1.出现平台曲线折点寻找黄金折点：如血氧离曲线或氧合血红蛋白解离曲线是表示PO2与Hb 氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线(图2)。该曲线既表示不同PO2时O2与Hb 的结合情况。曲线三段的意义：(1)上段：PO2在60～100 mmHg(1mmHg=0.133KPa)水平，这段曲线较平坦，表明PO2的变化对Hb氧饱和度影响不大。只要PO2≤60 mmHg，Hb氧饱和度仍能保持在90%以上，血液仍可携带足够量的O2，不致发生明显的低血氧症。(2)中段：PO2在40～60 mmHg，该段曲线较陡，是HbO2释放O2的阶段。每100 mL血液流过组织时释放了5 mLO2。以心输出量5 L计算，安静状态下人体每分耗O2量约为250 mL。(3)下段：PO2在15～40 mmHg，是曲线最陡的一段，PO2稍降，HbO2就可大大下降。在PO2降15 mmHg，每100 mL血液能供给组织15 mL O2，O2的利用系数高到75%，是安静时的3倍。该段曲线代表O2贮备。

图中可以找到曲线由平台到陡直过程的折点：PO2在60 mmHg时，曲线呈现折点，折点右侧为平台段，是血氧饱和度的安全段。这个折点叫“黄金点”，黄金点之后的平台称为“黄金段”。

平台黄金段，虽然不是时效目标，但也是急救中我们追求的预期目标，与追救黄金目标有相似之处。

(四)除颤及心肺复苏的时效曲线

以临床的抢救结果与时间的时效性曲线关系寻找最佳时间。这种时效曲线反映了人体综合因素对干预在时间纬度上的变化，是所有综合因素的净结果,实践指导意见最强。曲线寻找黄金点和黄金时间关键要呈现“S”型并出现黄金段，如果没有平台，则没有黄金段。

图2 氧解离曲线

1. 心脏室颤电除颤的时效曲线：心室纤颤与时效的关系是每延迟1 min，复苏成功率下降7%～10%[13-14]。我们取每分钟下降8%(图3)，心室颤动时电除颤时效曲线呈线性关系。没有出现一个平台曲线段。在这种关系中，没有黄金时间，只有时效窗内“越快越好”。

问题：针对室颤的研究发现，有学者提出存在电时相期5 min左右，在这期间除颤最重要。但实际时效曲线并没有支持这一观点的结论。

图3 心脏电除颤的时效曲线

2.心肺复苏的时效曲线：课题组进行了中国院前心肺复苏的Meta分析研究，得到院前心肺复苏自主循环恢复的时效关系曲线(图4)[6]。

在其他的时效结论：抢救每延迟1 min，成功率下降3%(从100%下降到0需要多长时间，这个时效窗太大了，因此这个观点不准确)或呈现一条凹陷曲线。

有学者给出了近似直线，但没有注明出处。我们没有看到哪位学者研究的心肺复苏时效关系曲线呈现出黄金段。

实际心肺复苏过程时效曲线是心肺复苏过程的综合结果，包含心脏、肺功能、脑功能等多个系统和脏器；还体现出缺血缺氧损伤、再灌注损伤等复杂的病理生理过程。

图4 心肺复苏自主循环恢复率的时效关系

多项研究结果显示，心肺复苏心跳、室颤的除颤恢复时效曲线都不存在一个黄金段。这就失掉了寻找到黄金段和黄金点的基础。

二、时效曲线特点及其策略

1.急救时效曲线呈现“S”型：有折点或黄金点，对应的时间是黄金时间，折点(黄金点)之前有黄金段，对应的时间就是黄金段时间，这段时间是处置这类问题最佳的机会。

2.急救时效曲线呈现“线”型、“凹抛物线”型：在早期无黄金点、不出现黄金段，没有黄金时间，理论上不存在处置这类问题最佳的机会。我们只能把“越快越好”作为这类问题的时效原则。

3.呈现“S”型的其他曲线：有折点或黄金点，对应的指标数值是折点(黄金点)数值，之前或之后的平台，是这类问题的指标区间。可由临床依据来定。

三、心肺复苏的黄金时间不能仅由单一的脑细胞缺血缺氧代谢理论确定

心肺复苏的目标是保护和恢复脑功能，但这不代表心肺复苏的影响因素被一个脑细胞及其ATP耗竭因素决定。他是一个复杂的过程，影响心肺复苏成功的因素诸如年龄、原发疾病及身体状况、心肺复苏开始时间及自主循环是否恢复并持续好的循环状态、呼吸功能保障氧合过程中的状况、缺血和缺血-再灌注损伤过程的影响强度及干预效果、脑微循环状况(脑组织损害及恢复状况)及其他脏器的功能状况等。其中核心是干预时间与循环恢复时间、缺血和缺血-再灌注损伤过程、脑自体微循环代偿状况等。因引，以脑细胞ATP耗竭时间来确定心肺复苏的黄金时间是不够准确、全面、科学的。

四、社会化心肺复苏的方案

对于不呈现“S”型时效表现的心肺复苏、除颤临床过程，我们建议不再使用原有的提法，而使用“方案”表述，如公众心肺复苏方案：1 min内有胸外按压，7 min后做到专业人员到达或使用自动体外除颤器(automatic external defibrillator,AED)技术；后续再进一步高级生命支持。其成功率可在某些人群组可达到95%以上，并且不留下脑损害[15]。为把握时效抢救，社会化心肺复苏的院前急救应该贯彻。

1.白金十分钟预案：时效性要求在1 min内开始胸外按压；7 min内有后续(AED)或专业性抢救措施；抢救过程不以转运为目的。立即开始现场抢救，迅速启动、衔接“120”专业抢救。

2初期抢救后的转运标准：(1)“120”专业抢救至自主循环恢复或循环支持下达到预期的脑灌注血压。(2)自主呼吸或良好的呼吸支持使氧合、通气功能达到预期指标。(3)抢救30～40 min无效后无自主循环恢复，再考虑以适应方法进行转运到医院或就地处置。