小剂量罗哌卡因复合右美托咪定蛛网膜下腔麻醉在肛门直肠手术中的应用效果

杨学伟，于泳浩，张军，耿立成，杨涛

(1天津医科大学总医院，天津 300052；2 天津市人民医院)

小剂量罗哌卡因复合右美托咪定蛛网膜下腔麻醉在肛门直肠手术中的应用效果

杨学伟1，2，于泳浩1，张军2，耿立成2，杨涛2

(1天津医科大学总医院，天津 300052；2 天津市人民医院)

目的评价小剂量罗哌卡因复合右美托咪定蛛网膜下腔麻醉在肛门直肠手术中的应用效果。方法择期行肛门直肠手术患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为R组、RD1组、RD2组，分别采用0.5%罗哌卡因6 mg、0.5%罗哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg、0.3%罗哌卡因6 mg+右美托咪定3 μg进行蛛网膜下腔麻醉。记录感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间、最高感觉阻滞平面；采用针刺法评价三组的麻醉效果；记录低血压、心动过缓、恶心呕吐、尿潴留和头痛等不良反应的发生情况。结果与R组、RD1组比较，RD2组运动阻滞持续时间缩短，Bromage评分降低(P均<0.05)；RD1组最高感觉阻滞平面高于其余两组，RD1、RD2组运动阻滞起效时间短于R组(P均<0.05)；三组感觉阻滞起效时间、麻醉效果及不良反应发生率比较，P均>0.05。结论0.3%罗哌卡因6 mg复合右美托咪定3 μg蛛网膜下腔麻醉能满足肛门直肠手术要求。术后患者下肢运动恢复早，血流动力学稳定，不良反应发生率低。

右美托咪定；罗哌卡因；蛛网膜下腔麻醉；脊椎；肛门直肠手术

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，作用于中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的α2受体，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应，从而减少麻醉药物及其他镇静药物用量等，且无呼吸抑制作用[1]。蛛网膜下腔注射佐剂阿片类药物、α2肾上腺素受体激动剂可乐定、右美托咪定，可增强麻醉效果，减少局麻药剂量[2]。其与布比卡因复合行蛛网膜下腔阻滞，能显著缩短运动阻滞起效时间，延长运动与感觉阻滞维持时间，且血流动力学稳定[3]。动物实验证明，小剂量右美托咪定可安全用于蛛网膜下腔，并可缩短运动阻滞起效时间，延长运动与感觉阻滞维持时间[4]。国外已有较多研究显示，右美托咪定可以安全地应用于蛛网膜下腔麻醉[5～7]。有研究显示，硬膜外腔注射盐酸右美托咪定2 μg/kg未发现神经损伤迹象[8，9]。小剂量罗哌卡因复合右美托咪定蛛网膜下腔麻醉在肛门直肠手术中的应用效果尚无定论。2016年12月～2017年5月，本研究对此进行了相关探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行肛门直肠手术患者60例，男41例、女19例，年龄20～60岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA分级Ⅰ级16例、Ⅱ级44例，其中混合痔30例、肛瘘12例、肛周脓肿12例、肛裂6例；合并高血压6例，糖尿病5例；病程为3 d～5年。手术方式包括痔切除术、肛瘘切除术、肛周脓肿切除术和肛裂切除术。手术时间30～45 min。排除标准：复杂肛瘘；有中枢神经系统疾病、脊柱畸形、腰椎手术史；穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍、心动过缓；右美托咪定和局麻药过敏。采用随机数字表法分为R组、RD1组、RD2组各20例，三组基线资料有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均无术前用药，入手术室后建立外周静脉通道，静脉输注羟乙基淀粉注射液5 mL/(kg·h)，常规监测无创血压、心电图、HR和SpO2，面罩吸氧。患者右侧卧位，床头抬高15°，于L3～L4间隙穿刺，穿刺针斜面朝向骶尾部，观察脑脊液流出通畅，以0.2 mL/s速度注射局麻药。R组蛛网膜下腔注入重密度0.5%罗哌卡因6 mg(批号：NASV，AstraZenaca公司，瑞典)1.2 mL，RD1组注入重密度0.5%罗哌卡因6 mg +盐酸右美托咪定(批号：170213BC，江苏恒瑞医药股份有限公司)3 μg混合液1.2 mL，RD2组注入重密度0.3%罗哌卡因6 mg+盐酸右美托咪定3 μg混合液2 mL，注药后患者取截石位，麻醉效果满意(最高锐痛觉阻滞平面达T12)后开始手术。麻醉过程中发生低血压[收缩压降低幅度>基础值20%或<90 mmHg时加快输液速度，同时静脉注射麻黄碱5～10 mg；当发生心动过缓(HR<50次/min)时静脉注射阿托品0.30～0.50 mg。

1.3 观察指标及其评价方法 采用针刺法评价感觉阻滞情况，记录感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面和感觉阻滞持续时间。采用改良Bromage评分法评价运动阻滞情况，评价标准：0分：完全无运动阻滞；1分：抬腿至少抬起10 s；2分：双膝以上不能运动，但踝关节能运动；3分：髋、膝、踝关节均不能运动；记录运动阻滞起效时间和运动阻滞持续时间。记录术中低血压、心动过缓、恶心呕吐、术后尿潴留和头痛等不良反应的发生情况。肛门括约肌松弛程度评定：由肛肠外科医生评定。优：无肛门收缩动作，肛门松弛，指诊容易；良：有轻微肛门收缩，但指诊容易，不妨碍手术操作；差：有肛门收缩、指诊困难，影响手术操作。患者无痛觉、肛门括约肌松弛程度达到良即视为麻醉效果良好。

2 结果

2.1 三组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间比较 见表1。

表1 三组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间比较

注：与R组比较，aP<0.05;与RD1组比较，bP<0.05。

2.2 三组最高感觉阻滞平面比较 R组最高感觉阻滞平面为T9、T10、T11、T12者分别为2、12、5、1例，RD1组分别为6、13、1、0例，RD2组分别为1、13、4、2例。RD1组达到最高感觉阻滞平面高于其余两组(P均<0.05)，R组、RD2组比较，P>0.05。

2.3 三组术毕改良Bromage评分比较 R组术毕改良Bromage评分为1、2、3分者分别为1、14、5例，RD1组分别为1、14、5例，RD2组分别为14、6、0例。与R组、RD1组比较，RD2组术毕时改良Bromage评分低(P均<0.01)。

2.4 三组肛门括约肌松弛优良率比较 R组优、良、差分别为20、0、0例，RD1组分别为20、0、0例，RD2组分别为19、1、0例。三组肛门括约肌松弛优良率比较，P>0.05。R、RD1、RD2组肛门松弛程度均达到手术要求，无一例患者出现肛门收缩影响手术操作，R组、RD2组各出现1例牵拉反应。

2.5 三组不良反应发生率比较 R组低血压、心动过缓、恶心呕吐、尿潴留、头痛分别为1、0、2、2、2例，RD1组分别为0、1、1、3、1例，RD2组分别为0、0、0、0、1例。三组不良反应发生率比较，P均>0.05。

3 讨论

罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，低浓度时具有感觉、运动神经分离的特性。有研究表明，较高浓度的罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉可导致术后下肢运动恢复缓慢，尿潴留的发生率高[10]。常规剂量罗哌卡因(0.5%罗哌卡因)麻醉效果确切，但肛门周围及双下肢运动阻滞显著，术后运动恢复慢；而肛门直肠手术时间较短，使得手术时间与麻醉时间不协调，且不良反应如尿滞留等增加。

盐酸右美托咪定是强效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可抑制交感神经和增强迷走神经兴奋性，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用。小剂量盐酸右美托咪定蛛网膜下腔注射能显著增强布比卡因脊髓麻醉的效果[11]。另有研究发现，右美托咪定5 μg蛛网膜下腔注射能增强布比卡因的蛛网膜下腔麻醉效果，即感觉阻滞起效时间缩短、感觉和运动阻滞持续时间延长。Kanszi等[12]在蛛网膜下腔内注射布比卡因与右美托咪定混合液观察到运动和感觉阻滞时间较单纯注射局麻药延长。本研究结果显示，RD1组感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间相比其余两组延长，与文献报道相符，提示蛛网膜下腔内添加右美托咪定能延长感觉、运动阻滞的持续时间。RD2组感觉阻滞持续时间和R组基本相当；RD2组感觉、运动分离现象更加明显，麻醉效果完全满足手术需要，未出现镇痛不足。提示右美托咪定的镇痛作用可弥补由于罗哌卡因浓度降低而导致的感觉阻滞降低，且能增强局麻药的麻醉效果，从而减少局麻药的用量，缩短运动阻滞持续时间。手术结束时RD2组Bromage评分低于R、RD1组，说明随着罗哌卡因浓度的降低，运动阻滞弱，有利于患者下肢运动功能的恢复。因此0.3%的罗哌卡因6 mg复合右美托咪定3 μg蛛网膜下腔麻醉在既要镇痛完善，又对肌松效果要求不高的肛门直肠手术中具有一定的优越性。可能机制为右美托咪定可作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放[13]；通过与突触前C神经纤维和突触后脊髓背角神经元受体结合，从而抑制突触前神经递质的释放和使背角神经元超极化；通过直接阻断Na+内流，增强局麻药对细胞膜钠通道的阻滞作用[14]。

本研究结果显示，三组感觉阻滞起效时间近似，运动阻滞起效时间RD1组、RD2组快于R组，提示右美托咪定能够缩短运动阻滞起效时间。三组中RD1组最高感觉阻滞平面高于其他两组，但肛门直肠手术不需要很高的麻醉平面，最高阻滞平面在T10左右已满足手术要求。三组患者痛觉阻滞及肛门松弛程度均达到手术要求，无一例患者出现肛门收缩影响手术操作，R组、RD2组各出现1例牵拉反应。

右美托咪定可引起术中低血压、嗜睡、心动过缓，本研究中并未出现；三组恶心、呕吐、术后头痛的发生率差异无统计学意义，提示小剂量右美托咪定复合局麻药物可安全地用于蛛网膜下腔麻醉，不会增加其不良作用。He等[15]研究显示，蛛网膜下腔注入右美托咪定5 μg可以减少蛛网膜下腔麻醉剖宫产孕妇的寒战发生率，且没有任何不良作用。肛门直肠手术后并发症主要是尿潴留，有文献报道，感觉阻滞平面消退到S3时膀胱功能即可恢复[16]。RD2组尿潴留发生例数少于其他两组，小剂量低浓度罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉对骶神经的阻滞较轻且恢复快，因此尿潴留的发生率较低。

综上所述，0.3%罗哌卡因6 mg复合右美托咪定3 μg蛛网膜下腔麻醉在肛门直肠手术中能获得满意的麻醉效果，运动阻滞轻而利于术后运动功能的恢复，血流动力学稳定，不良反应发生率低。本研究中，由于担心单纯0.3%罗哌卡因麻醉效果差故未设置为对照组，也未纳入内痔行PPH术的患者。

[1] El-Hennawy AM， Abd-Elwahab AM， Abd-Elmaksoud AM， et al. Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children [J]. Br J Anaesth， 2009，103(2)：268-274.

[2] Kaabachi O， Zarghouni A， Ouezini R， et al. Clonidine 1 microg/kg is a safe and effective adjuvant to plain bupivacaine in spinal anesthesia in adolescents [J]. Anesth Analg, 2007,105(2)：516-519.

[3] Al-Mustafa MM， Ab-Halaweh SA， Aloweidi AS， et al． Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedures [J]． Saudi Mud J， 2009，30(3)：365-370．

[4] Chad MB， Mary AN， John MP， et al. Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in the rat [J]. Anesthesiology， 2008，109(3)：502-511.

[5] Salgado PF， Sabbag AT， Silva PC， et al. Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia [J]. Rev Assoc Med Bras, 2008,54(2)：110-115．

[6] Calasans-Maia JA， Zapata-Sudo G， Sudo RT． Dexmedetomidine prolongs spinal anaesthesia induced by levbupivacaine 0.5% in guinea pigs [J]． J Pharm Pharmacol， 2005，57(11)：1415-1420．

[7] Ugur F， Gulcu N， Boyaci A． Intrathecal infusion therapy with dexmedetomidine supplemented morphine in cancer pain [J]． Aeta Anaesthesiol Scand， 2007，51(3)：388．

[8] Maroof M， Jaine D， Khanr M， et al. Epidural dexmedetomidine provides postoperative analgesia [J]. Anaesth Analg，2004，98(Suppl)：174.

[9] Gogia S， Maroof M， Verma V， et al. Use of epidural dexmedetomidine in patients undergoing post traumatic lower limb orthopedic surgery [J]. Anaesth Analg， 2007,104(Suppl):186.

[10] 张红光，宫本航，鹿洪秀,等.重密度罗哌卡因用于老年蛛网膜下腔麻醉[J].临床麻醉学杂志，2008，24(9)：763-764.

[11] Yektas A， Belli E. The effects of 2 μg and 4 μg doses of dexmedetomidine in combination with intrathecal hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia and its postoperative analgesic characteristics [J]. Pain Res Manag， 2014,19(2):75-81.

[12] Kanszi GE, Aouad MT， Jabbour-Khoury SI， et al．Effect of low dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J]．Acta Anaesthesiol Scand， 2006，50(2)：222-227．

[13] Kol IO， Ozturk H， Kaygusuz K， et al. Addition of dexmedetomidine or lornoxicam to prilocaine in intravenous regional anaesthesia for hand or forearm surgery：a randomized controlled study[J]. Clin Drug Investig， 2009，29(2)：121-129.

[14] Oda A，Iida H，Tanahashi S，et al. Effects of alpha2-adrenoceptor agonists on tetrodotoxin-resistant Na+channels in rat dorsal root ganglion neurons[J]. Eur J Anaesthesiol，2007，24(11)：934-941.

[15] He L， Xu JM， Liu SM， et al. Intrathecal Dexmedetomidine alleviates shivering during cesarean delivery under spinal anesthesia[J]. Biol Pharm Bull， 2017，40(2)：169-173.

[16] Kamphuis ET， Kuipers PW， van Venrooij GE， et al. The effects of spinal anesthesia with lidocaine and sufentanil on lower urinary tract functions[J]. Anesth Analg， 2008，107(6)：2073-2078.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.022

R614

B

1002-266X(2017)45-0068-03

天津市卫生行业重点攻关项目(16KG157)。

于泳浩(E-mail:yuyonghao@126.com)

2017-08-03)