腹膜透析与血液透析对尿毒症患者贫血的影响

王慧娟，卢文，梁晓平

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230022；2铜陵市立医院)

腹膜透析与血液透析对尿毒症患者贫血的影响

王慧娟1，卢文1，梁晓平2

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230022；2铜陵市立医院)

目的探讨腹膜透析(PD)与血液透析(HD)对尿毒症患者贫血的影响。方法115例尿毒症患者按照透析方式不同分为PD 组55例、HD 组60例，PD组执行持续非卧床PD方案，采用葡萄糖浓度为1.5%和2.5%的PD液，二者比例为3∶1，每日换液8 000 mL，每周透析7 d。HD组采用HD，每周3次，每次4 h。以实验开始为起点，两组均持续透析8周，测定两组透析前后血清红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、ALB(ALB)、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)，以及铁代谢指标，如血清铁(SI)、铁蛋白(SF)、转铁蛋白(TF)、转铁蛋白饱和度(TSAT%)，并进行比较。结果透析前两组血清RBC、HB、ALB、PTH、CRP及铁代谢指标比较，P均>0.05；同组内透析前后各指标比较，P<0.05；透析后与HD组比较，PD组血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP、SF水平低(P均<0.05)。结论PD对尿毒症患者贫血状态的改善优于HD。

尿毒症；贫血；腹膜透析；血液透析

尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期，是一种全身多系统受累的疾病，并发症较多，病死率较高。肾性贫血是尿毒症患者常见的并发症，尤其多见于维持性透析的终末期肾病患者中。贫血患者常会出现一系列并发症，如乏力、纳差、记忆力减退、活动能力下降、心脏结构异常等，导致患者生活质量下降，贫血也可使维持性透析患者心血管事件发生率和病死率明显增加。通过合理有效的方法纠正贫血，能明显减少维持性透析患者的住院率和病死率，对改善尿毒症患者的心功能也起着至关重要作用。透析是治疗尿毒症，延长患者生命的重要手段，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)是目前常用的两种透析方式，针对患者情况选择合理的透析方式至关重要。同时改善患者贫血状态是提高透析患者生活质量的主要治疗方式。研究报道，PD后患者的贫血程度较HD后轻[1]。2012年12月～2015年12月，我们观察了PD和HD对尿毒症患者贫血的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 尿毒症患者115例。纳入标准：均符合慢性肾功能衰竭终末期的诊断标准[2]；符合贫血诊断标准：Hb测定值：成年男性小于120 g/L,成年女性小于110 g/L，其红细胞比容分别低于0.42、0.37；均知情同意参与本研究；透析时间>3个月；近3个月内病情稳定；未合并恶性肿瘤；无严重的感染、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等合并症，皮肤无瘀点瘀斑。排除标准：患有其他免疫性疾病；近3个月内接受过免疫抑制剂、输血、激素等治疗者；治疗期间转为肾移植治疗或死亡者；重度营养不良者；实验中未能完成一个疗程(以实验开始为起点，持续透析时间小于8周)，或实验中途退出者。将115例尿毒症患者依据透析方式随机分为PD组55例，HD组60例。其中PD组男33例、女22例，年龄18～75(55.2±15.5)岁；透析时间7～60(37.8±15.2)个月；每天透析时间12～24(18.5±6.5)h;体质量47～75(61.5±14.2)kg；原发性疾病：慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病11例，高血压肾病15例;贫血程度：轻度(Hb 90～120 g/L)15例，中度(Hb 60～89 g/L)25例，重度(Hb<60 g/L)15例。HD组中男34例、女26例，年龄18～75(56.5±16.2)岁;透析时间3～56(36.2±14.5)个月；每周透析时间8～12(10.2±2.3)h；体质量45～74(61.2±13.5)kg；原发性疾病：慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病13例，高血压肾病16例；贫血程度：轻度16例，中度28例，重度16例。两组基线资料具有可比性。

1.2 治疗方法 PD组：采用持续非卧床PD方案。采用葡萄糖浓度为1.5%～2.5%的PD 液，2 L/次，根据腹膜平衡实验、超滤情况对透析方案进行调整。HD组：采用费森尤斯4008B型透析机，选用费森尤斯F7空心显微透析器，透析膜面积1.6 cm2，血流量240～250 mL/min，透析液流量0.5 L/min，每周1～3次，根据个体实际情况选择调整HD方案。两组均予以皮下注射促红细胞生成素(EPO) 3 000 U(每次皮下注射一支，每周2次或3次，注射剂量根据患者贫血程度而决定)，治疗期间均控制血糖、血压，均给予常规剂量的铁剂和叶酸口服(叶酸，每次10 mg，3次/d；琥珀酸亚铁，每次100 mg， 3次/d)，对于口服铁剂不能耐受的患者则予以静脉输注同等剂量的蔗糖铁溶液(每次200 mg溶于生理盐水150 mL中，1次/d)。两组透析期间的饮食指导基本一致，治疗疗程持续8周。

1.3 观察指标及其检测方法 所采集血液为透析前及8周后同一天患者肘静脉血，采集2 mL入抗凝管中，离心机离心 (3 000 r/min) 后用于相关指标的检测，其中血清红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)采用日立7100A全自动血细胞分析仪测定;血清C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)、铁蛋白(SF)采用放射免疫法测定;血清转铁蛋白(TF)采用米易比浊法测定；血清铁(SI)和总铁结合力采用亚嗪比色法测定。转铁蛋白饱和度(TSAT%)=(SI/总铁结合力)×100%。

2 结果

2.1 两组血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比较 透析前两组血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比较，P均>0.05；同组内透析前后各指标比较，P均<0.05；透析后与HD组比较，PD组血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP水平降低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比较

注：与同组透析前比较，*P<0.05;与HD组同时间比较，#P<0.05。

2.2 两组铁代谢水平比较 透析前两组SI、SF、TF、TSAT%比较，P均>0.05。同组内透析前后各指标比较，P均<0.05；与HD组透析后比较，PD组SF降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组SI、SF、TF、TSAT%比较

注：与同组透析前比较，*P<0.05;与HD组同时间比较，#P<0.05。

3 讨论

慢性肾功能衰竭的早期症状不明显，许多患者被发现时往往已经处于病程的终末期，透析是治疗尿毒症的重要手段，肾性贫血是尿毒症的主要并发症之一，EPO缺乏，RBC生成减少，脆性增加，RBC寿命缩短，以及红细胞生长抑制因子增高和慢性炎症反应皆为贫血的主要原因。而透析方式的不同则为影响贫血的另一重要因素[3]。其发生原因是由于患者的EPO合成能力降低，改善贫血是透析患者的主要治疗之一。对于尿毒症患者的贫血往往给予外源性EPO纠正，但临床中发现给了患者足量的EPO治疗后，仍无法达到目标水平，考虑可能是由于随着尿毒症患者体内的炎性细胞因子、β2微球蛋白、PTH等中大分子毒素普遍存在而影响EPO的疗效[4]。

有文献报道，PD利用人体自身腹膜的弥散功能起到超滤作用，以清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，对尿毒症患者贫血情况更容易纠正，且该治疗方式能明显降低EPO用量[5]。本研究结果也显示，透析治疗前两组Hb和RBC值差异无统计学意义，透析治疗后两组Hb和RBC值均提高，表明PD和HD两种透析方式均能有效清除尿毒症毒素，延长RBC寿命，改善贫血。PD组RBC及Hb升高幅度较HD 组大，考虑可能与以下几个方面有关：①PD能够更好地保护患者的残余肾功能。残余肾功能对大、中、小分子毒素的清除和容量的控制起着不可忽视的作用。PD能够更好地清除中分子尿毒症毒素，保证部分内源性EPO的合成[6]。HD 由于肾脏血流动力学急剧变化，对患者残余肾功能损伤较PD方式更为严重[7]。②PD较HD能更好地减少毒素对骨髓生成红细胞的抑制作用，有助于红细胞的生成并延长其生存时间。③PD 能减少透析相关性失血。HD相关性失血，包括透析器和管路内残留血、出针后穿刺部位出血以及体外循环的凝血等[8]。PD能降低以上失血的发生率。④PD 较HD 来说可以降低患者体内的微炎症状态。有文献报道，微炎症状态能抑制EPO的活性，破坏外周红细胞，影响铁的利用，导致贫血[4]。HD膜的生物不相容性，导致白细胞、单核细胞和补体发生变化，以及血管活性物质的释放，细胞因子、凝血、β2微球蛋白的改变，透析液污染，致热源进入血液，激活单核细胞合成大量细胞因子，刺激机体产生亚临床炎性反应和氧化应激，加上动静脉内瘘处的隐性感染，都可以激活炎性细胞，产生细胞因子，加重尿毒症患者的炎症反应，抑制红细胞生成，加重贫血及EPO抵抗[9]。

血清PTH水平在肾功能衰竭早期即可升高，其升高程度与肾功能衰竭程度一致。某些尿毒症毒素对慢性肾功能衰竭贫血的发生起着重要作用，PTH为其中一种尿毒症毒素，PTH越高则患者贫血越严重。本研究示PD组清除血清PTH能力优于HD，可能与血PTH为中分子毒素，PD清除中分子毒素能力优于HD。在临床工作中要积极控制血PTH达标，以利于纠正患者贫血状态。

CRP为一种因炎症刺激而导致肝脏合成的正急性反应蛋白，是炎症反应的重要标志蛋白，尿毒症患者常处于微炎症状态中，除疾病本身可引起炎症状态外，长期透析也可引起炎症反应。有研究报道显示：CRP与Hb呈负相关，其机制或为感染导致患者机体释放大量细胞因子，抑制了EPO的活性，感染时机体利用铁障碍，红细胞成熟障碍，贫血故而发生。本研究结果显示，PD后患者的血清CRP水平低于HD组。主要考虑以下原因：由于PD更能保护患者的残余肾功能，清除大中分子物质的能力较HD更优，HD受透析器生物膜的影响，可能微炎性状态较PD更为严重。ALB为衡量人体营养状况指标之一，ALB合成减少，加上透析过程中丢失，故而更加重贫血。本研究显示HD在保留患者ALB方面优于PD。

目前肾性贫血发病机制尚未完全明确，多认为与血液丢失、红细胞寿命缩短以及红细胞抑制有关。铁为人体必需的微量元素，具有合成Hb的作用，当肾性贫血发生时，患者多半有铁缺乏。临床上判断铁代谢的常见指标为SF、SI、TIBC和TSAT等。SF反映铁的储存状况，是判定体内铁缺乏及铁负荷过大的有效指标，SI和TIBC反映铁的利用状况，即可利用铁。SF反映机体内总铁的储存，也是一种急性反应相蛋白。SF和TSAT是目前临床上最常见的反映铁代谢情况的指标。本研究发现,透析后两组血清SI、TF水平及TSAT%三项指标差异无统计学意义，而血浆SF水平在PD组低于HD组。SF作为EPO抵抗的重要标志物的一种，其合成与铁调素(hepcidin)正相关。有文献指出，PD在透析充分的情况下对溶质清除较HD高，同时PD对于hepcidin的滤过也有一定作用。在本研究中，为提高实验的准确性，患者在促红细胞素及铁使用剂量方面，也尽量做到一致性，如患者不能耐受口服铁剂，则改为静脉输注同等剂量的蔗糖铁，但是否因为给予铁剂方式及透析方式的不同而得出上述结论仍需进一步研究；临床上针对需透析治疗的终末期肾病患者，应针对具体情况选择合适的透析方式，同时正确运用铁剂和调整铁代谢障碍，改善铁的利用，使患者Hb尽早达标。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.018

R692.5

B

1002-266X(2017)45-0056-03

安徽省自然科学基金(1308085MH155)。

卢文(E-mail：luwen6630@126.com)。

2017-03-07)