瑞典医疗保障制度体系及其经验借鉴

李三秀

瑞典医疗保障制度体系及其经验借鉴

李三秀

我国2009年新医改以来，医疗、医保和医药改革不断推进，取得了很大成绩。但是，医改的渐进性、复杂性与长期性是不言而喻的，借鉴发达国家的实践经验有着重要的意义。瑞典是社会保障北欧模式的代表，其医疗保障制度是地方政府为运营主体的免费医疗制度，非常独特。本文较详细地考察了瑞典的医疗保障制度，以期能为我国的医改提供可资借鉴的经验。

医疗保障地方政府瑞典

一、瑞典医疗保障制度的历史概况

瑞典实行以地方政府为主为全民提供免费医疗的医疗保障制度。几个重要的历史节点如下：

（一）医疗保障制度的开端

瑞典医疗保障的历史可以追溯到18世纪末皇家卫生机构派往地方的“医务官”制度。当时，地方医务官作为中央政府雇员对地方卫生健康事务负有责任，对贫困者有施以免费医疗救助的义务，那时公立医院已在郡或大城市建立起来，但民营医院很少。

（二）全民医疗保障制度的建立

第二次世界大战以后，公共医疗制度不断完善。1946年，瑞典国会开始着手制定《国民健康保险法》，1955年法律颁布并实施，该法规定，16岁以上居民都要加入医疗保障制度。

（三）地方政府为主提供医疗保障制度的明确

1983年，《医疗保健法》实施，该法将医疗保障事权明确划归给地方政府（23个郡和3个市政区）负责。

（四）两级地方政府间医疗保障事权的划分

1992年，在老龄化进程加快背景下，医疗保障领域开始进行老年人健康福利制度改革。改革的主要内容是将老年人健康服务方面的所有事权都明确划归市政区政府，老年人健康服务的实施、责任与管理实现了一元化，这有利于提高效率，提高资源利用率。具体措施是原来由郡政府管理的老年人长期疗养设施等由市政区接管，原来由郡和市共同管理的居家老年人护理事务也改由市政区政府独自承担等等。这次改革，通过增加老年人长期疗养设施、加强老年人护理服务等措施，使老年人住院医疗大幅度减少，节省了医疗资源，同时，对老年人的专门性护理使老年人的福利水平也得以提升。

（五）医疗保障制度的市场化改革

2006年以后，以温和党为主的中右联盟政党对医疗保障制度进行了市场化倾向的改革。首先，引入患者自由选择医疗机构制度。其次，为缩短排队候诊时间，2010年政府明确限定了排队候诊的最长时限。第三，为缩小地域之间医疗服务差距，保健福利部制定了可比较的医疗服务质量指标，包括治疗结果、居民的信任度、排除候诊时间以及成本等四个范畴，定期公布比较结果，促进医疗机构改善服务、提高质量。此外，政府还采取措施，转变职能，推进医疗机构“政企分开”改革等。把郡政府医疗主管部门职能从“办医院、管医院”转向为医疗机构服务为主。

二、瑞典医疗保障制度的内容

（一）地方政府为运营主体的免费医疗制度

1.包括医疗供给与需求双方内容的医疗保障事权全部划归地方政府负责

如前所述，瑞典从1983年起将医疗卫生服务事权划归给地方政府负责。随着老龄化进展，1992年又进一步调整明确了郡政府与市政区政府间的事权关系，前者承担医疗服务事权，后者则负责老年人、残障者的护理服务。

瑞典郡、市两级地方政府之间没有行政隶属关系。郡和市政府之间医疗保障事权的详细划分由《医疗健康服务法》进行规范，但各级政府对各自范围内的事权有较大的自由裁量权。

瑞典的郡级政府相当于我国的省级政府，目前共有21个，其中包括18个郡政府、1个特别市与2个区（一般用“郡政府”这个词汇时亦指21个郡级政府）。各郡人口数量差别较大，最大的斯德哥尔摩郡219万人，而最小的耶姆特兰郡仅13万人。根据《健康医疗服务法》，各郡政府负责提供本郡的医疗服务。一般由郡议会执行委员会或通过选举产生的医院委员会决定医疗机构与服务的组织管理。委员会以本郡居民的需要和既有医疗资源为基础，通过行政预算拨款进行医疗资源分配，同时对医疗卫生的组织和发展制订计划。郡政府拥有本郡公立医院、健康中心和其他卫生医疗机构的所有权和经营权。同时，郡议会还有对私人医疗卫生产品提供者以及新型医疗实践活动等进行监督的职责。私人医疗产品提供者必须与郡议会签订协议并按照规定的费用表收费，否则，患者将无法得到社会保险补偿，而必须全额支付所有医疗费用。郡政府在运营公立医院（包括诊所）的同时，还有权在中央政府确定的上限额度内决定患者自费负担、制定本地区的医疗保健计划等。

市政府拥有全面的自治权，共有290个，负责医疗保障的非医疗服务部分，包括对老年人、残障者的护理服务等在内的社会福利服务。此外，各市政府还负责疾病控制与预防、改善和提高卫生状况、发展城市公共卫生工作及为居民提供医疗护理服务设施等。

2.中央政府医疗保障事务相关责任与机构

瑞典医疗保障事权虽然划归地方政府负责，但医疗保障政策的制定与医疗保障事务执行的监管等则由中央政府负责。瑞典涉及医疗保障事务的政府机构主要包括：

（1）国家卫生与社会事务部

瑞典国家卫生与社会事务部代表国家行使全国医疗卫生保障管理职能，依据国家基本医疗卫生保障目标，负责医疗卫生保障、社会福利方面的政策制定、立法以及完善政府规章制度等工作，负责起草参考条例，为议会起草提案等。业务覆盖基本福利和多项政策领域，包括经济保障、社会服务、卫生和医疗护理、公共卫生，以及儿童和残疾人权利等等。在医疗卫生领域它具体负责全国卫生工作总体规划与决策，制定医疗卫生业务规划，包括卫生保健、社会福利及医疗保险计划。该部下设的卫生计划委员会则具体负责医疗卫生资源的分配、协调全国医疗卫生保障计划，监管国内医疗卫生的相关计划等，对郡政府在医疗保障方面的相关活动进行监督，有权立法对地方政府的税率规定最高税率限制，以使医疗保障制度有效运行。

（2）国家卫生与福利委员会

国家卫生与福利委员会是隶属于国家卫生与社会事务部的一个相对独立的行政机构，规模较大，具有半官方半独立性质。它主要负责管理医疗卫生保健、药品供应、社会福利等项工作，同时监督郡政府的医疗保障运营情况。为中央政府、议会制定医疗卫生与福利政策相关法律提供背景资料、咨询建议，督促、监督各项医疗卫生政策以及立法的实施等。该委员会的一项重要职能是评估郡政府所提供的医疗服务是否与国家制定的医疗保障目标相符，并对医疗卫生领域的相关情况进行官方统计。此外，它还具体负责改善医疗服务质量，履行对医疗从业者以及医疗事故处理等的监督职能。瑞典境内所有发生医疗事故或潜在的医疗事故危险事项都必须向其报告。

（3）国家药品署

国家药品署是国家卫生与社会事务部的下设机构。它的职责是为了实现向患者与医疗机构提供低价、安全、有效的高品质医药品目标，负责医药品的评估、认证工作。药品署于2002年下设了一个机构——医药补贴委员会（LFN），负责鉴别选定纳入医疗补贴的医药品品种，并根据生产成本等确定药品价格。2008年9月，该机构将牙科诊疗价格确定职能纳入其中，改名为牙科与医药补贴署（TLV）。TLV的工作人员多数有药物学相关背景或医生资格。

（4）国家卫生保健技术评估委员会

医疗技术评价委员会是1987年下设在卫生与社会福利事务部的一个机构。它具体负责分析医疗领域的新技术，对现行治疗方法、医疗惯例等从医学的、伦理的、社会的以及经济的角度进行科学评价和检验，从而达到有效利用医疗资源、促进医疗质量提高的目的。

3.医疗保障制度的经费来源以地方政府税收（个人所得税）为主

瑞典以地方政府为主为国民提供免费医疗的制度是建立在民主制度框架之下的，在全民享受免费医疗的同时，国民也通过承担个人所得税平等地负担经费支出，实现权利与义务的对等。

从各级地方政府财政支出构成看，郡政府财政支出的90%左右是医疗保障相关支出，这意味着医疗保障事务几乎是郡政府唯一的事务；市政区政府财政支出中用于护理服务的比重在30%以上。2012年，郡政府财政支出中医疗保健支出占89%；市政区政府财政支出中用于老年人和残障者护理的比重为31%。

从地方政府收入构成看，地方税收入约占市、郡政府总收入的60%～70%。瑞典实行单一地方个人所得税制度，地方个人所得税税率变动反映了瑞典地方政府承担的社会保障支出责任的历史变化。瑞典地方个人所得税（1985年以前地方税包括法人所得税）采取附加税方式（中央政府亦征收个人所得税，但只限于高收入者），税基由中央政府确定，地方政府只有税率决定权（每年调整），且税率采用单一税率，与所得多少无关。2009年，市级政府全国平均税率20.72%，郡级政府平均税率10.86%，两者合计全国平均税率高达31.52%（参见图1）。

图1 地方所得税税率变化

（二）医疗供给制度

1.公立医院占绝对主体地位

瑞典通过以郡政府运营公立医院为主为全民提供医疗服务，只有少量的私立医院，公立医院占绝对主体地位。从国民千人均床位数看，1983年瑞典已达到17床，大大高于同期的美国、加拿大和日本（分别为6.2、15以及13.4）。上世纪90年代，随着瑞典医疗卫生支出逐渐膨胀，财务平衡问题由于所得税上涨空间限制遭遇挑战，不得不采取措施压缩医疗费支出，这导致瑞典的千人床位数开始减少。1991年，郡政府拥有的病床数约为94000床，千人均10.8床，到了2014年，病床总数减少到22839床，减少了近76%（其中一半左右病床作为福利设施移交给了市政府管理）。2014年，瑞典千人均床位数为2.6床，全球排名第32位。

2.医疗机构的类型

瑞典医疗机构按床位数和所处地理位置分为三个等级：诊所为一级医疗机构；普通医院为二级医疗机构；区域医院为三级医疗机构。诊所为社区小型医疗中心，一般拥有50～70张床位，提供急诊和基本医疗服务，全国约有1100多所（其中私营诊所不到500个）；普通医院一般拥有250～300张床位，有覆盖一个郡人口的综合性医院，也有覆盖数个郡范围的地区性医院，负责提供急诊和专科住院医疗服务，全国约有普通医院60家；区域医院一般拥有500～1000张床位，主要提供对某些特殊疾病的医疗服务，区域医院在全国6个保健区域共有9家，都是大学附属医院，在提供临床医疗服务的同时也承担医疗教学任务

3.医疗机构的治理方式

瑞典主要通过地方财政预算拨款方式运营各类医疗机构并支付国民的医疗费用。这种国家负责医疗卫生服务机构投资、经营、管理的模式一直延续了近50年。这种模式虽然体现了瑞典政府提倡的人人平等享受医疗服务的宗旨，同时不可避免地出现了国家垄断造成的服务效率低下、医疗经费不断膨胀的弊端。上世纪90年代以后，瑞典政府在医疗卫生领域进行了一系列的改革，但所有这些改革都没有改变政府对医疗卫生服务机构进行统筹预算拨款的做法，只是为提高医疗服务效率引入了一定的市场化经营管理和竞争激励机制。

首先，改变了过去直接按预算拨款的方法，采取了基于诊断相关组的医院支付系统。诊断相关组（Diagnosis Related Group，DRG）专门负责对主要医疗手段确定价格标准和评估的工作。直接按预算拨款的方法，一般会带来经费需求不断增长而医疗效率低下的结果，医疗机构会把精力更多地放在如何争取更多经费而不是放在如何提高服务效率上。而基于诊断相关组的支付系统是以病人的个体特征及住院期间所接受的治疗措施为基础的病例组合分类方案，根据病情的严重程度和医疗服务的强度，给每类疾病制定客观指标，实行按病种定额付费。瑞典在采取了按照服务质量和效果据实拨款的办法后，医疗机构的服务水平和效率得到了明显提高。

其次，2006年以后尝试进行公立医院的所有制改革，采取多种形式提高服务效率。如对公立医院进行私有化或股份制改革、对公共医院的服务项目进行公开承包招标等等。市场化改革为提高医疗服务质量以及降低服务价格创造了竞争环境，但效果如何需要长期观察。

（三）免费医疗与医疗补助

瑞典医疗保障体系主要提供基本的免费医疗保障。此外，还有医疗补助制度，这部分制度的财源为雇主和自营业者支付的保险金。基本免费医疗主要包括门诊医疗、住院医疗和牙科医疗。医疗补助制度包括体现福利性的各种疾病相关的补助。

1.免费医疗制度

瑞典郡政府提供免费医疗服务，但患者亦有部分比例不高的自费金额。瑞典免费医疗制度中患者自费支出数据不祥，据OECD统计，2014年瑞典个人自付的全部医疗卫生支出占总医疗卫生支出的比重约为14.1%。

具体地，瑞典《保健医疗服务法》分别规定了门诊、住院以及医药中患者自费负担金额的上限，通常以物价基础额的倍数计算，各郡政府可在此上限范围内自主决定本郡患者自费金额。例如，2015年全国统一的医疗费患者门诊自费的上限为1100克朗/年、住院自费的上限是日均100克朗/日、医药费自费负担的上限是2200克朗/年。20岁以下患者基本无自费负担，孕检、生产等亦无自费负担。

瑞典人第一次就医时，会得到一张全国通用的就医卡，上面会标明每次就医的费用。瑞典医院挂号费一般为120～140克朗/次，专家号一般为260克朗/次，一年内累计1100克朗后就会免费。

2.疾病补助

瑞典政府为全民提供免费医疗的同时，还对自营业者和受雇者提供疾病补助。疾病补助由社会保险厅负责，各郡社会保险机构具体执行。疾病补助的法律依据是《社会保险法》，资金来源于保险费（2015年自营业者缴纳工资收入的4.44%，雇主缴纳4.35%）和中央政府财政补助。

疾病补助主要是病假补助。患者在休病假的第2至14天，可从雇主那里得到相当于工资80%的病假补助；从第15天开始，可从社会保险机构得到相当于工资80%的病假补助。1990年以前，瑞典有自营业者或雇员从病假第一天起就能从社会保险机构领取相当于月工资90%的补贴。这就很难避免一些人无病装病或小病大养，造成不合理的财政负担。后经过改革，规定职工在休第一天病假时得不到任何病休补贴，从第二天起只可领到相当于本人工资的80%的病休补贴，且头两周的病休补贴不是由社会保险机构支付而是改由雇主支付。

此外，疾病补助还包括怀孕补助、工伤补助、伤残补助等。妇女怀孕期间可以从社会保险机构领取11个月相当于工资80%的补助，新生儿出生后在父亲可以休假的10天内可以得到相当于工资80%的补助。自营业者或雇员在遭遇工伤或染上职业病以后可以得到补助，如果工伤致残，则享受终身残障补助，工伤死亡者除给予丧葬补助外，其未成年子女可同时享受遗属补助一直到19岁。16岁以上失去部分劳动能力者可享受伤残护理补助和残疾人补助，具体金额根据伤残程度决定。

三、瑞典医疗保障制度的总体评价与启示

（一）总体评价

瑞典是典型的高税收高福利国家，医疗保障制度是其高福利制度的重要组成部分。总体而言，瑞典的医疗保障制度是成功的。2012年，瑞典医疗卫生支出占GDP的比重高达11.0%，位居最高支出国家第4位，比OECD国家平均支出水平高2.1个百分点。其中公共医疗卫生支出占医疗总支出的比重在80%以上。瑞典医疗卫生遵循平等原则，全体国民不分种族、年龄、性别、健康状况等均能享有免费医疗服务。据世界卫生组织（WHO）2016年5月19日发表的《世界保健统计2016》，瑞典人平均寿命82.4岁，排名第9。

瑞典免费医疗保障制度的特色在于：

1.既保“吃药”又保“吃饭”，看病可能“不贵”，但“看病难”很难避免

瑞典全民免费医疗模式既保“吃药”（免费医疗）又保“吃饭”（疾病补贴），国民从来不必担心患病引发重大家庭经济负担问题，与我国民众面临的“小病动辄上百、大病一贫如洗”的境况截然不同。但同时，“看病难”则是瑞典免费医疗保障制度不可避免的顽疾，虽然近十多年的医疗改革采取了一些措施缓解这个问题，但效果如何尚有待观察。

2.免费医疗保障带来较重的财政负担

瑞典包括免费医疗在内的高福利制度使其国民普遍享有福利保险的同时，不可避免地存在可持续性问题。随着人均寿命的延长，瑞典医疗卫生费用支出将面临长期增长趋势，免费医疗的直接后果就是财政负担日益沉重。目前瑞典居民个人所得税最高已达60%以上，未来财政状况不容乐观。

3.提供免费医疗保障基本上是郡政府唯一的事权

瑞典郡政府90%以上的事权是运营免费医疗制度。这种由一级政府专门运营管理医疗保障事权的做法非常独特，也取得了较好的效果。

（二）两点启示

1.免费医疗并不可取

与瑞典一样，我国改革开放以前曾实行免费医疗保障制度。但那时的免费医疗保障是建立在计划经济基础上的，与瑞典的市场经济背景并不相同。在我国医疗改革的目标上，常有一种声音鼓吹再次“免费医疗”。事实上，瑞典实行免费医疗保障制度的代价是全民的高税收负担，其医疗保障制度的财政压力绝非我们这样一个大国可以承担。另外，免费医疗的弊病亦很明显，既想看病“不贵”，又想看病“及时”是不可能的。

2.医疗事权划分需要探讨多种可能性

从瑞典的经验看，由一级政府专职负责医疗保障事权亦不失为一个有利的选择。医疗事权专业、庞杂，如果由一级政府专职负责是否更加有利于人民群众获得及时、有效的医疗服务，这是一个值得探讨的问题。

［1］ 李国鸿.瑞典医疗服务体系研究［J］.国外医学（卫生经济分册），2006，23（2）.

［2］ Anders Anell，Anna H Glenngard and Sherry Merkur.Sweden Health System Review［J］.Health System in Transition，2012，14（5）.

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［4］ （日）泉眞樹子.医療費における自己負担と医療アクセス——保険給付と高額療養費、難病対策その他の公費医療［J］.レファレンス，2010（9）：90-116.

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Sweden Medical Insurance System and its Experience Reference

Li Sanxiu

China launched its new medical system reform in 2009,and it promoted its medical,medical insurance and medicine reform since then and achieved great outcomes.It's known that the medical reform has to proceed step by step and is complex in the long term.It's important that China can learn from the experience of developed countries.Sweden is a representative of north-Europe social insurance system.Its free medical insurance system is operated by local government and is unique.The thesis extensively explores the Sweden medical insurance system and expect it may present some reference for China medical reform.

Medical Insurance;Local Government;Sweden

中国财政科学研究院

邢荷生）

F811.0

A

2096-1391（2017）11-0154-07