双相波除颤38次成功治疗乌头碱中毒1例

任培超，肖雪

（遵义医学院附属医院急诊科，贵州遵义563000）

·病例报告·

双相波除颤38次成功治疗乌头碱中毒1例

任培超，肖雪

（遵义医学院附属医院急诊科，贵州遵义563000）

乌头碱中毒；恶性室性心律失常；双相波除颤；治疗

乌头碱类药物包括附子、川乌、草乌、雪上一支蒿和一些地方药材及民族药材，为剧毒的双酯型生物碱。在很多民间地区，乌头碱类药物常被用于治疗骨性关节炎，风湿疼痛，气喘咳嗽等疾病，但应用不当极易引起中毒。急性乌头碱中毒患者主要临床表现为恶心、呕吐、晕厥、四肢刺痛和麻木以及恶性心律失常等［1］，急性乌头碱中毒致恶性室性心律失常是本病致死的主要原因之一。

1 病例资料

60岁女性患者，因与家人争吵后口服含有草乌成分的“药酒”约250 mL，约50 min后因呕吐、抽搐被家人发现送入遵义医学院附属医院治疗。入院时患者神志恍惚，烦躁不安，双瞳孔正常，心律30次/min，血压 90/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏110次/min，心律不齐，心电图提示“频发室性期前收缩、QT间期延长”（图1）。入急诊病房后查血生化：肌酸激酶（CK）197 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）48 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）88 U/L，血清钾3.00 mmol/L，遂给予洗胃、导泻、利尿、补液、补钾，给予阿托品、利多卡因等对症支持治疗，入院后2 h患者突发意识丧失、四肢抽搐，心电监护示波器提示心室颤动，立即给予120 J除颤，该除颤仪为双相切角指数波型除颤仪（BTE），除颤后患者恢复窦性心律，并立即复查电解质，血清钾为3.63 mmol/L，已补至正常范围。但随后患者开始反复出现无规律心室颤动，无脉尖端扭转型室性心动过速，给予持续心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸。利多卡因150 mg（3.5 mg/kg体质量）再次静脉注射后，以利多卡因250 mg加入5%葡萄糖溶液250 mL中，3 mg/min静脉持续注射90 min，10%硫酸镁溶液20 mL加入10%葡萄糖溶液20 mL稀释后5 min内缓慢静脉注射，然后用10%葡萄糖溶液250 mL配以25%硫酸镁溶液50 mL，以8 mg/min静脉持续注射2 h。因患者家属拒绝植入临时起搏器及其他积极治疗措施。故继续维持当前治疗。在距首次心室颤动发作的3.5 h内，心室颤动，无脉尖端扭转型室性心动过速反复发生，平均4～5 min发生1次，最短间隔时间为20 s。有时短阵的发作持续数秒可自行恢复，上述心律失常若发作超过10 s则给予120 J双相波除颤，每次除颤均能成功恢复窦性心律，随后减少除颤能量100 J亦能成功复律。4 h后患者病情逐渐稳定，心室颤动及无脉性室性心动过速发作间隔逐渐延长，5 h后室性心律失常停止发作。在患者反复发生心室颤动、室性心动过速至发作次数明显减少的3.5 h内共除颤38次。随后以“乌头碱中毒、中毒性室性心律失常”转入急诊重症监护室给予营养支持治疗。入院18 h后患者再次出现心室颤动，再次给予除颤后患者恢复窦性心律，此后病情平稳。但心电图提示仍有频发室性期前收缩。24 h后患者意识逐渐转醒，拔除气管插管。复查血生化：天门冬氨酸氨基转氨酶为59 U/L，肌酸激酶为1 364U/L，肌酸激酶同工酶为49 U/L，心肌肌钙蛋白T为14 ng/mL。72 h后患者心电图提示“窦性心律80次/min”。5 d后复查相关指标正常后出院。

2 讨论

图1 患者入院时心电图

乌头碱中毒临床较常见，人体摄入乌头碱2～4 mg即为致死量［2］。发生中毒后心血管系统的临床表现主要为严重且复杂多变的心律失常。其机制主要为中毒后毒物刺激迷走神经兴奋，节后纤维释放大量乙酰胆碱，降低窦房结自律性，减慢了结内传导速度，出现窦性心动过缓、逸搏及传导阻滞；另外，乌头碱可直接作用于心室肌，产生异位节律，使心肌兴奋，传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返导致室性心动过速、心室颤动［3-4］。因乌头碱中毒目前缺乏可靠的解毒药物，在抗心律失常的治疗中，药物及手段应该多样性，最好依其心律失常的性质选择用药，采取相应措施。对于窦性心动过缓、房室传导阻滞，应用阿托品；对于室性心律失常可使用胺碘酮、普卡胺，或β受体阻断药联合胺碘酮治疗。药物不能控制的室性心动过速、心室扑动、心室颤动应尽早给于电复律。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是目前纠正各种原因导致心电风暴的最佳非药物治疗手段，能极大地减少恶性心律失常致死率［5］。但国内、外至今无埋藏式心脏复律除颤器应用于急性乌头碱中毒所致恶性心律失常的报道。维持细胞外钾离子、镁离子的正常浓度，可稳定细胞膜，改善心肌代谢，提高室性心律失常的阈值，有助于控制恶性心律失常［6］。

本例患者中毒后所致心律失常的特点是在中毒初期以逐渐增多的频发室性期前收缩为主，高峰期呈现多样易变的恶性室性心律失常，无规律地反复发生，对药物的治疗效果欠佳。体外除颤就成了该患者终止恶性室性心律失常的唯一途径。通过不断地除颤使自主循环恢复的时间不断积累，通过毒物被稀释或在利尿作用下被排除体外，患者最终成功地度过毒物在体内作用的高峰期而转危为安。该患者的成功救治，双相波除颤仪起了决定性的作用，在同一患者3.5 h内除颤38次实属罕见。经历多次除颤后，24 h肌酸激酶同工酶浓度变化不大以及肌钙蛋白浓度仍在正常范围，这充分说明双相波除颤仪的安全性。依据2010年心肺复苏指南指出，双相除颤器起始能量为120～200 J［7］，故起始用120 J能量除颤是可行的、合理的，在多次120 J除颤后，考虑到可能还要不断除颤，为减轻心肌损伤，将除颤能量减到100 J，亦能成功复律。通过这次特殊的个案治疗，对双相波技术除颤的安全性和有效性有了进一步认识。并由此联想患者是否可以进一步减少除颤能量继而找到最小的能量亦能成功复律，进一步减轻心肌损伤？通过此特殊的个案分析，希望对于乌头碱中毒的罕见情况的认识以及治疗有略微的帮助。

［1］张宏顺.乌头类中药的毒性及中毒处理［J］.药物不良反应杂志，2005，7（2）：114-115.

［2］苏建宏.重度乌头碱中毒致严重心律失常临床抢救观察［J］.心血管病防治知识：学术版，2015，3：70-72.

［3］何益平，郭航远，裘宇芳，等.乌头碱中毒致心律失常19例临床分析［J］.岭南心血管病杂志，2014，20（3）：155-157.

［4］吕文学，业淑娟.利多卡因抢救乌头碱中毒致室性心动过速［J］.西部医学，2007，19（3）：448.

［5］何义明，杨洁.起搏器特殊功能与心律失常的临床应用分析［J］.实用心脑肺血管病杂志2012，20（4）：698-699.

［6］ZIPES D P，CAMM A J，BOGGREFE M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patient with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death［J］.Circulation，2006，48（5）：247-346.

［7］陈永强.《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：317-320.

R541.7

A

1007-9688（2017）06-0768-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.31

任培超（1988-），男，住院医师，研究方向为急危重症救治。

2016-10-10）