误吸“鸡骨”致反复咳嗽10年1例

武小希，郑彩林，陈 涛

(四川大学华西医院内分泌代谢科，成都 610041)

·短篇及病例报道·

误吸“鸡骨”致反复咳嗽10年1例

武小希，郑彩林，陈 涛△

(四川大学华西医院内分泌代谢科，成都 610041)

1 临床资料

患者男，61岁，因“咳嗽10年，加重伴气促1个月”以“肺部感染、Ⅰ型呼衰、糖尿病”于2015年2月15日收入院。10年前患者进食过程中突然出现剧烈咳嗽，无痰，未就医，此后每日均咳嗽，同一体位过久时加重，变换体位可减轻，冬季尤甚，未诊治，自服抗生素后症状可缓解，1个月前咳嗽症状加重，伴气促，遂就诊。患者糖尿病病史20余年，先后服用二甲双胍、格列齐特片、阿卡波糖、甘精胰岛素等降糖，未规律监测血糖。2年前，患者开始交替出现腹泻与便秘。否认结核病史。入院查体：体温 38.1 ℃，心率 116次/min，呼吸 25次/min，血压129/81 mm Hg，BMI 24.6 kg/m2。神智清醒，急性病容，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音稍粗，右下肺叩诊实音，局部呼吸音增强，未闻及明显干湿啰音。实验室检查提示血象及炎症指标高，动脉血气示低氧血症，血沉95 mm/h，结核菌素试验及γ-干扰素释放试验阴性。肌电图示双尺神经呈周围源性损害。胸部CT提示右肺下叶大片实变影，右肺门及隆突下淋巴结增大，右中间支气管高密度影，见图1。予吸氧、抗感染、化痰、调控血糖等治疗。患者体温降至正常，气促好转，低氧血症纠正，但仍明显咳嗽。再次追问病史，患者平素饮酒较多，喜食鸡肉，回忆咳嗽发作前，曾大量饮酒，啃食鸡骨，期间似曾出现呛咳。遂行纤支镜检查，纤支镜示右中间支气管腔内不规则骨质异物，取出后见下段黏膜肿胀，表面肉芽样小结节；右中下叶支气管较多脓液，未见狭窄及新生物，见图1。患者咳嗽明显好转，出院。

A：胸部CT提示右中间支气管高密度影(约2.0 cm×1.5 cm)；B：纤支镜结果显示右中间支气管腔内不规则骨质异物；C：“鸡骨”正面；D：“鸡骨”右侧面；E：“鸡骨”左侧面

图1该患者右中间支气管的“鸡骨”的CT、纤支镜下、肉眼观特征

2 讨 论

该患者为老年男性，10余年前突发剧烈咳嗽，此后长期慢性咳嗽，冬季加重，曾多次在基层医院诊治，但症状反复。此次因肺部感染、Ⅰ型呼衰入院，经纤支镜取出右中间支气管内骨质异物后咳嗽明显减轻。该异物有三角形基底，短边垂直正中线上有翼凸起，前后径约2.0 cm，短边约1.0 cm，高约0.9 cm，考虑鸡胸骨可能性大，不排除酒后误呛。因左支气管长、细且走向较倾斜，右主支气管短、粗且走向垂直，异物容易落入右主支气管内。而该异物滞留于呼吸道异物常见部位——短、粗、陡直的右主支气管。

异物滞留10余年的原因可能是多方面的。首先，骨质异物特殊的锥形形状，使其呛入支气管后，未完全堵塞管腔，患者未因气管痉挛或窒息等严重并发症而就诊。其次，糖尿病易伴发上呼吸道感染[1]，咳嗽、咳痰等症状常被认为是糖尿病的并发症，导致患者及基层医师未进一步搜索病因。最后，患者糖尿病史20余年，血糖控制差，由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧，从而逐渐发生神经病变[2]。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，糖尿病的神经病变可涉及全身各部位，由于受累部位不同及严重程度不同而出现不同的临床表现。

本例患者患有糖尿病自主神经病变，可能使其咳嗽反射减弱[3]，致使异物留滞多年未咳出。糖尿病自主神经病变较常见，发病率为7%～90%[4]，因其症状多无特异性，且诊断方式有限，故容易误诊或漏诊[5]。糖尿病自主神经病变可累及多个系统，在心血管系统表现为心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死，增加了心源性猝死的风险，是自主神经功能异常中最严重的表现[6]；在泌尿系统主要表现有阳萎、不育症、神经源膀胱(尿潴留、尿失禁等)；在消化系统主要表现有食欲减退、食后腹胀、便秘与腹泻交替；其他表现还包括瞳孔调节失常、汗腺分泌异常等。目前鲜有糖尿病导致呼吸系统自主神经病变的报道。

本例诊治过程提示，对于病程长、反复咳嗽的2型糖尿病患者，除了考虑呼吸道感染、结核及肿瘤等常见病因外，还要考虑支气管异物的可能。小块、非金属类或因存留时间较长而质地疏松的异物均不能在X射线和CT检查中显示出来[7]，增加了诊断难度，易造成漏诊。在临床工作中，应对糖尿病自主神经病变多系统的表现有充分认识，增强对这类患者支气管异物的诊治意识，避免漏诊及误诊。同时，还应加强对糖尿病患者自我血糖管理的教育[8]。

[1]Jawed S,Saeed M,Parveen N.Respiratory tract infections in diabetic and non-diabetic individuals are linked with serum surfactant protein-D[J].J Pak Med Assoc,2015,65(11):1210-1213.

[2]Tesfaye S,Boulton AJM,Dyck PJ,et al.Diabetic neuropathies:update on definitions,diagnostic criteria,estimation of severity,and treatments[J].Diabetes Care,2010,33:2285-2293.

[3]Ciljakova M,Vojtkova J,Durdik P,et al.Cough reflex sensitivity in adolescents with diabetic autonomic neuropathy[J].Eur J Med Res,2009,14(4):45-48.

[4]Vinik AI,Maser RE,Mitchell BD,et al.Diabetic autonomic neuropathy[J]．Diabetes Care,2003,26(5)：1553-1579.

[5]王宏利，樊东升，王薇，等.角膜共焦显微镜对于糖尿病自主神经病变的早期诊断价值 [J].中华医学杂志,2015,95(35):2851-2856.

[6]Kuehl M,Stevens MJ.Cardiovascular autonomic neuropathies as complications of diabetes mellitus[J].Nature Reviews Endocrinology,2012,8(8):405-416.

[7]Abakumov MM,Mironov AV,Kreimer VD.Diagnosis and removal of foreign bodies of the trachea and bronchi[J].Vestn Khir Im I I Grek,1998,157(1):70-73.

[8]Dyck PJ,Davies JL,Clark VM,et al.Modeling chronic glycemic exposure variables as correlates and predictors of microvascular complications of diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(2):2282-2288.

武小希(1987-)，住院医师，硕士，主要从事糖尿病及并发症研究。△

，E-mail:dr.chentao@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.049

R589.1

C

1671-8348(2017)36-5183-02

2017-07-18

2017-08-28)