完全性葡萄胎与胎儿共存诊疗分析

陈 谊，李 力

(陆军军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)

·经验交流·

完全性葡萄胎与胎儿共存诊疗分析

陈 谊，李 力△

(陆军军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科,重庆 400042)

目的总结完全性葡萄胎与胎儿共存的临床特点、诊断检查表现及妊娠结局。方法分析1例完全性葡萄胎与胎儿共存患者的临床资料，并复习相关文献。结果B超检查示单活胎，宫腔下段与宫颈内口蜂窝状回声；血人绒毛膜促性腺激素(HCG)705 890 IU/L，肝功能异常。经甲氨蝶呤化疗及保肝、对症、支持治疗后手术终止妊娠。术后病理表示完全性葡萄胎，单胎。结论临床应运用有效手段早期鉴别诊断完全性葡萄胎与胎儿共存及部分性葡萄胎与胎儿共存，对症、支持治疗、密切复查，以尽早确诊及治疗。

完全性葡萄胎与胎儿共存；部分性葡萄胎与胎儿共存；产前诊断

完全性葡萄胎与胎儿共存(complete hydatidiform mole and coexisting fetus，CHMF)非常罕见，发生率约占1/100 000～2/100 000[1]，孕期定期超声检查是发现该病的主要手段。本文报道1例CHMF患者诊治情况，探讨其临床特征，为临床医生早期正确诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者26岁，孕0产0。因“停经16周，间断阴道流血20余天”入院。患者于停经2个月时至当地医院B超检查示：宫腔内见一大小约2.0 cm×1.8 cm孕囊回声，可见卵黄囊及胚芽，可见胎心搏动，孕囊左下见大小约1.4 cm×0.6 cm暗区，内无回声。未予特殊处理；20余天前无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，无腹痛、腹胀等不适，复查B超示：孕囊下方见片状不均质回声，呈蜂窝样改变，大小约7.2 cm×5.6 cm。5 d前再次出现阴道流血，呈咖啡色样，遂入本院。

1.2方法 采用超声检查仪探查子宫、宫腔及宫腔内组织信息。完善血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、肝功能、血常规等实验室检查。术后进行组织活检确诊。

2 结 果

孕妇入院门诊超声检查示，宫体前位，长21.7 cm，厚11.9 cm，宽15.7 cm，宫体增大，肌层回声欠均质，宫体肌层血流信号稍增多；宫腔：宫内见一成型胎儿，妊娠囊大小约11.5 cm×11.2 cm，双顶径3.1 cm，头围11.8 cm，腹围10.0 cm，股骨长2.0 cm，脊柱排列整齐，可见胎心搏动及胎动，心率144次/min，胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值(S/D)360%；胎盘位于前壁，厚度1.9 cm，0度，羊水最大暗区深4.5 cm。宫腔下段与宫颈内口见大小为12.6 cm×8.5 cm蜂窝状回声，与子宫肌层分界欠清，且大部分包绕妊娠囊，彩色多普勒超声影像(CDFI)：其内可见血流信号；考虑CHMF，见图1。

图1 超声影像图(×100)

图2 病理影像图(×100)

实验室检查示： HCG 705 890 IU/L；肝功：总蛋白63.2 g/L，清蛋白33.0 g/L，丙氨酸氨基转移酶88.7 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶46.7 U/L，碱性磷酸酶143.7 U/L，乳酸脱氢酶592.7 U/L。血常规：白细胞6.49×109/L，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白86 g/L，红细胞压积25.8%。予以甲氨蝶呤肌肉注射化疗，同时予以保肝、对症、支持等治疗，化疗后复查血HCG较前明显下降，出院后定期检测血HCG共计1年。手术过程：阴道排除大小约10 cm×9 cm×6 cm团块状物，重270 g，质软，色黄，剖开后可见大量葡糖样水泡，色泽清亮。病理检查：完全性葡萄胎(图2)。术后诊断为CHMF。术后1 d再次行刮宫术。血HCG 7 328 mIU/L，B超提示宫腔少量积液。随访至术后4个月降至正常水平，避孕1年方可再孕。

3 讨 论

葡萄胎与胎儿共存分为CHMF与部分性葡萄胎与胎儿共存(partial hydatidiform mole and coexisting fetus，PHMF)。葡萄胎与胎儿共存发生率极低，约占葡萄胎的2.5%～5.0%，占妊娠总数的0.05‰～0.10‰[2]，发病原因尚不完全清楚。目前大多认为PHMF染色体核型为三倍体，胎儿大多先天畸形，于妊娠早期死亡[3,12]；而CHMF染色体核型为二倍体，为2个卵子分别受精，一个正常发育，胎儿有存活机会，另一个为空卵受精[4-5]。随着超促排卵与辅助生育技术的应用，CHMF的发生率逐渐增加，促排卵可增加空卵发生率；而辅助生殖技术中各种因素，如父方、母方年龄，卵细胞质量，胚胎体外时间，注入子宫方式及受孕妇女机体状况都存在影响。

CMHF中胎儿发育正常，但孕妇可出现多种并发症[6]。本例患者均在停经16周左右发现，首次及3次复查B超检查均提示宫内孕活胎。由于PHMF的胎儿常常严重畸形，大多数于妊娠早期即死亡，因此本例首先考虑CHMF[7]。Sebire等[8]报道的77例CHMF患者，49例患者流产，原因分别为主动要求(2例)、妊娠高血压综合征(2例)、自然流产(23例)；28例胎儿存活。因此，CHMF患者可继续妊娠。但严重的产科并发症往往使患者妊娠终止，而且由于对胎儿生存质量的要求，大多患者及家属要求终止妊娠。CHMF患者可有异常阴道流血、持续性滋养细胞疾病、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、胎膜早破等并发症[6，9]。本例子患者有异常的阴道流血、合并肝功能异常。本例患者B超提示胎儿发育无明显畸形，与孕周基本相符，葡萄胎虽与正常胎盘相连，但分界清晰。据本例患者诊治及以往文献报道，笔者认为大多数CHMF患者的超声表现典型，能在首次超声检查中被发现并确诊；对于声像图不典型的患者应密切随诊观察，并结合临床表现，及早发现并治疗。但何怡等[10]认为超声无法鉴别CHMF和PHMF，病理检查在CHMF形态学改变不典型时可误诊为PHMF，他们认为产前诊断需获取葡萄胎组织及胎儿组织进行细胞学检查或分子生物学检查。而间期细胞FISH、QF-PCR等方法灵敏、特异度高、快速、简便，是产前诊断的理想方法[11]。笔者认为超声发现葡萄胎与胎儿并存后，应立即对CHMF和PHMF鉴别诊断，随访超声及组织细胞学检查均是重要和理想的手段。

临床工作中，确诊为CHMF后，医生需告知孕妇及家属CHMF的结局、安全性等问题。Sebire等[8]报道的77例CHMF患者，2例患者发生严重的妊娠期高血压疾病而终止妊娠，23例自然流产；28例继续妊娠，8例24孕周后胎儿死亡，20例存活，其中1例新生儿坏死性结肠炎但仍然存活，仅1例患者进展为重度子痫前期于孕29周终止妊娠，Sebire等[8]认为40%的CHMF患者妊娠结局良好，但也有死胎可能。另外需告知继续妊娠者有发生产科并发症及持续性滋养细胞疾病(persistent trophoblastic disease，PTD)的风险，也可因出血、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等严重的并发症被迫终止妊娠。Sebire等[8]报道的77例CHMF中PTD发生率为19%，而祝洪澜等[12]报道的34例CHMF发生PTD的发生率为14.7%。本例患者随访未见发展为PTD，最后本例患者及家属考虑胎儿生存质量及健康状况要求终止妊娠。

此外，超声诊断需与胎盘病变如血管瘤、血肿、囊肿等鉴别。还需检查血、尿常规及肝肾功能、血HCG、甲状腺功能、胸部X线片、肺CT等。

综上所述，CHMF为少见疾病，对其诊断与处理需积累更多的临床病例资料，早期诊断、早期干预决定是否继续妊娠及定期复查对胎儿生存、孕妇健康及家庭幸福十分重要。

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陈谊(1979-)，主治医师，本科，主要从事妇科超声研究。△

，E-mail:cqlili@ tmmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.041

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1671-8348(2017)34-5164-03

2017-08-18

2017-09-26)