抗性淀粉对2型糖尿病代谢的影响：系统评价和Meta分析

秦露丹，丁静雅，徐 勇

(西南医科大学附属医院内分泌科，四川泸州 646000)

·循证医学·

抗性淀粉对2型糖尿病代谢的影响：系统评价和Meta分析

秦露丹，丁静雅，徐 勇

(西南医科大学附属医院内分泌科，四川泸州 646000)

目的探讨抗性淀粉(RS)对2型糖尿病(T2DM)代谢的影响。方法分别在Pubmed、Ovid、Embase、The Cochrane Library数据库中检索RS饮食干预2型糖尿病的随机对照研究的文献，检索时间均至2016年6月21日。文献质量采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行评估。相关数据用Stata12.0软件进行整合、分析。结果共检索文献909篇，其中6篇符合纳入标准，共纳入研究对象308例。研究均显示RS干预后T2DM患者的空腹血糖显著降低。有4项研究检测了餐后血糖，并均认为RS干预后T2DM患者的餐后血糖显著降低(依次为P=0.023，P=0.010,P<0.05,P=0.045)。3项研究报道了空腹总胆固醇(TC)及三酰甘油(TG)相关数据，但研究结果分歧较大。Gargari 等的研究认为，与对照组相比RS组高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)明显升高(P<0.05)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异无统计学意义(P>0.05)。而Bodinham等的研究中两组间HDL-C和LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。Gargari等及Bodinham等的研究均认为与对照组比较，RS组TNF-α明显降低(依次为P<0.05，P=0.013)，而前者认为RS组IL-6也降低的，后者则认为两组IL-6差异无统计学意义(P>0.05)。结论抗性淀粉能够提高2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，改善糖、脂代谢紊乱。

抗性淀粉；糖尿病,2型 ；随机对照试验；生物转化；Meta分析

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病。T2DM发病机制尚不明确，目前一般认为是遗传和环境因素共同作用的多基因遗传性疾病[1]。国际糖尿病联盟(IDF)最新数据显示，2014年全世界有3.87亿糖尿病患者，其中T2DM约占全球糖尿病的90%，并且糖尿病发病率仍呈逐年上升趋势[2]。糖尿病可导致感染、心血管病变、肾衰竭、失明、截肢等严重并发症，带来严重的社会经济负担，世界卫生组织将糖尿病列为三大疑难病之一。饮食治疗是防止糖尿病的第一大关，已有相关研究表明饮食疗法和运动疗法[3-5]预防糖尿病和管理轻中型糖尿病极为重要，并且良好控制血糖是糖尿病患者拥有良好预后及良好生活质量的关键。

抗性淀粉(resistant starch，RS)[6]是指在小肠中不能被消化吸收，但2 h后可到达结肠并被结肠中的微生物菌群发酵，继而发挥有益的生理作用的淀粉，被看作是膳食纤维的组成成分之一。已有许多研究证实RS具有预防结肠癌、降低血液胆固醇水平、减少肥胖和结石的发病率、增加矿物质吸收、控制糖尿病等生理功能[7]。本文就RS对T2DM患者血糖、血脂、胰岛素抵抗及炎症因子的影响进行Meta分析，为RS饮食干预T2DM提供证据支持。

1 资料与方法

1.1检索策略 在数据库Pubmed、Ovid、Embase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP中进行检索，英文检索词包括resistant starch、non-absorbable starch、dietary fiber、type 2 diabetes、T2DM、diabetes mellitus、metabolism。中文检索词包括抗性淀粉、2型糖尿病、代谢。所有数据库均检索截止至2016年6月21日。并通过阅读参考文献补充查找文献。收集文献数据包括：作者、发表年限、研究类型、研究设计、效应指标等。文章中收集的研究对象的一般情况包括年龄、体质量、身高、BMI、糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)。效应指标包括：(1)主要结局指标：空腹血糖、餐后血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、空腹三酰甘油(TG)及总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。(2)次要结局指标：肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、RS耐受情况。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究对象为T2DM患者。(2)在同一研究中有RS干预和未予以RS干预的对照(对于研究开始前已予以基础降糖药物者，在实验过程中无停药、换药也可纳入)。(3)在同一研究中有相关研究结果的比较分析。(4)研究方法为随机对照研究。(5)仅中英文文献。排除标准：(1)缺乏研究对象的相关信息。(2)研究数据不完整并影响到该研究的结果评定。

1.3资料提取及质量评价 由两位独立研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，用事先设计的资料提取表格提取信息，内容包括：(1)样本的入选标准和排除标准；(2)试验分组的方法和过程；(3)研究对象的基本资料；(4)结局指标中连续性指标的均数和标准差等。如遇分歧，讨论解决。如研究报告的资料不全，则进一步与作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具对随机对照实验进行质量评价。

2 结 果

2.1文献检索结果 总共检索文献909篇，剔除重复文献，经阅读文章题目及摘要去掉不符合纳入标准文献后，最终6篇符合纳入标准，共纳入研究对象308例。纳入文献的特征及质量评价见表1、2。纳入文献一般情况见表3。

表1 纳入文献的特征

续表1 纳入文献的特征

续表1 纳入文献的特征

F：女性实验对象占总实验对象的百分数

表2 纳入文献的质量评价

表3 纳入对象一般情况

-：此项无数据

2.2空腹血糖及餐后血糖 6项研究均报道了RS干预后的空腹血糖数据，分析结果显示使用RS饮食干预可显著降低T2DM患者空腹血糖水平(P=0.012，图1)。有4项研究报道了RS干预后餐后血糖的改变。Lin等[8]的研究中RS组餐后平均血糖与对照组比较明显降低(P<0.01)，但低血糖发生率(P=0.052)及血糖波动与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。Kwak等[9]的研究显示RS组餐后血糖较对照组显著降低(P=0.010)。张文青等[11]的研究结果显示RS干预后较干预前餐后血糖降低(P<0.01)，果糖胺也明显降低(P<0.01)，提示RS能稳定降低T2DM患者的餐后血糖。Bodinham等[12]的研究中RS组餐后血糖较对照组显著降低(P=0.045)。

2.3胰岛素及胰岛素抵抗 共有4项研究报道了干预后胰岛素及胰岛素抵抗的情况。Kawk等[9]的研究表明RS干预降低了空腹血胰岛素(P=0.035)及HOME-IR(P=0.045)。张文青等[11]的研究中与对照组相比，干预后RS组胰岛素敏感指数(ISI)更高(P<0.05)。Bodinham等[12]的研究则显示干预后RS组与对照组肝脏及外周组织HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)，认为RS不会增加良好控制的T2DM患者的组织胰岛素敏感性。Karimi等[13]的研究中，经过8周的干预后，与对照组比较，RS组胰岛素(-29.36%，P<0.05)及稳态模型HOME-IR(-32.85%，P<0.05)均明显降低，但定量HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 RS对空腹血糖的影响

2.4脂代谢

2.4.1TC及TG 3项研究[10-12]分析了RS干预对空腹TC及空腹TG的影响，见表4、5。Gargari等[10]的研究中，与对照组相比，RS组TG明显降低(-15.4%，P<0.05)，TC差异无统计学意义(-1.0%，P>0.05)。张文青等[11]的研究则提示RS干预后TC及TG均显著降低(P<0.05)。Bodinham等[12]研究显示RS组血TG(P=0.039)及比目鱼肌肌内TG水平(P=0.027)均比对照组高，两组间TC差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.2HDL-C及LDL-C Gargari[10]及Bodinham[12]2项研究对空腹HDL-C及空腹LDL-C进行了分析。Gargari等[10]的研究中RS组较对照组HDL-C增高(+24.6%，P<0.05)，LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。Bodinham等[12]的研究中，两组间HDL-C及LDL-C差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 各研究空腹TC水平比较

表5 各研究空腹TG水平比较

2.5炎症因子TNF-α及IL-6 Gargari等[10]及Bodinham等[12]2项研究对炎症因子TNF-α及IL-6进行了分析。Gargari等[10]的研究显示RS组TNF-α较对照组明显降低(P=0.013)，IL-6差异无统计学意义(P>0.05)。Bodinham等[12]的研究中RS组TNF-α及IL-6均较对照组明显降低(P<0.05)。

2.6RS耐受情况 Lin等[8]的研究未提及实验对象对RS的耐受情况。Kawak等[9-11,13]4项研究结果表明实验对象对RS耐受良好，无任何不良反应。Bodinham等[12]的研究提示RS干预组较对照组有轻度胃肠胀气(P=0.006)。

3 讨 论

RS是近年来的研究热点，被联合国粮农组织认为是膳食纤维的一种。本文搜集了RS干预T2DM的随机对照实验，采用循证医学的研究方法分析研究RS对T2DM患者血糖、血脂、胰岛素抵抗及炎症因子的影响。

本研究结果显示RS干预能够显著降低T2DM患者的空腹血糖及餐后血糖，并且对餐后血糖有稳定作用。Kawk等[9]、张文青等[11]的研究显示RS能够改善T2DM患者的胰岛素抵抗，但Bodinham等[12]的研究认为RS干预不会改善控制良好的T2DM患者的胰岛素抵抗。笔者认为出现上述结果差异的原因可能是实验对象胰岛的功能状态、RS剂量不同，但所有研究均未提供实验对象胰岛功能的信息。Shen等[14]认为RS作为膳食的一个组分，主要通过能量稀释效应、体积效应及通过发酵促进短链脂肪酸和胰高血糖素样肽GLP-1增加来发挥效应，并在其动物实验中证实RS干预大鼠，可以提高子鼠胰岛B细胞的数量及细胞密度，改善组织的胰岛素敏感性。在Brighenti等[15]的研究中不同剂量的RS可能通过引起胃肠激素分泌量和胃排空时间的差异来对血糖产生不同的影响。

本研究结果显示RS能降低T2DM患者的TG水平，但对TC的影响结果尚不一致，Bodinham等[12]的试验结果显示RS干预后TC较对照组增加，但该项试验样本量较其余试验小(n=17)，此外，笔者认为实验RS干预剂量、作用时间也可能引起研究结果的差异。Gargari等[10]及Bodinham等[12]的研究都认为RS干预对空腹LDL-C无明显影响，但对HDL-C影响两项研究结果相反。目前的研究认为，RS 可能通过影响与脂肪合成、脂肪酸氧化相关的转录因子的基础表达水平来影响脂质谱[16]。因此实验对象的个体差异可能是导致上述两项研究HDL-C的结果不一样的重要因素。此外Kim等[17]的研究表明RS可能通过干扰肠道胆固醇及脂肪酸的吸收对血脂造成影响。所以RS剂量，干预时间及实验对象的肠道功能，对RS的耐受情况等也可能会导致两项研究间结果相悖，但上述研究均未对实验对象的肠道功能进行检测和描述。

近年来的研究表明膳食纤维可以降低炎性反应，参与抗炎机制从而对预防糖尿病及心血管疾病有重要作用[18]。RS被视为膳食纤维的一种，可能会参与抗炎[19]，但其机制尚不明确。目前认为可能的机制是：(1)改变肠道菌群组成及比例；(2)改善胰岛素抵抗；(3)提高了血浆中高密度脂蛋白水平；(4)促进短链脂肪酸的生成。Gargari等[10]及Bodinham等[12]的2项研究显示RS干预后T2DM患者的TNF-α比对照组有明显降低，但Bodinham等[12]的研究结果显示IL-6也是降低的，Gargari等[10]则给出了IL-6与对照组无显著差异的结果。上述两项研究试验对象RS剂量(分别为10、40 g/d)及试验时长(分别为8、36周)差别较大，且试验对象自身的炎症状态及免疫状态可能不同，故可能出现两项研究结果不一致。

本系统评价的局限性：(1)纳入的研究数量偏少，且有2篇偏倚风险不确定。并且纳入的研究中部分研究对象全为女性，而另外的研究女性占的比例较低，可能存在选择偏倚；(2)纳入的部分随机对照试验的样本量较小，存在随机误差，并且部分研究未给出原始数据，得到的研究数据可能不够稳定；(3)本系统评价纳入了3个随机交叉对照研究，但三者的干预制剂洗脱期从2 d至12周，洗脱期短的研究是否存在残留效应不能明确。

RS具有改善T2DM患者的糖、脂代谢紊乱，提高胰岛素敏感性，拮抗或减轻胰岛素抵抗的作用，对炎性反应有一定的积极作用，且耐受性好、食用后较少出现腹泻、腹胀等不良反应。但是本系统评价纳入了部分小样本研究，故本研究结果还需要更多大样本、数据全、高质量的随机对照试验进行验证。

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Metaanlaysisoneffectsofresistantstarchonmetabolismoftype2diabetesmellitus

QinLudan,DingJingya，XuYong

(DepartmentofEndocrinology,AffilistedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo discuss the effects of resistant starch(RS) on metabolism of type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsThe databases of Pubmed,Ovid,Embase and Cochrane Library were retrieved for search the randomized controlled trials(RCTs) on RS intervention on T2DM.The retrieval time was until June 21,2016.The literature quality was assessed by using the bias risk evaluation tool recommended by Cochrane collaboration net.The related data were integrated and analyzed by using the Stata 12.0 software.ResultsA total of 909 articles were retrieved out,in which 6 articles met the included criteria and 308 cases were included as the research subjects.All the studies demonstrated that fasting blood glucose(FBG) in the patients with T2DM was decreased significantly after RS intervention.Four studies detected postprandial blood glucose and considered that postprandial glucose was decreased significantly after RS intervention (P=0.023，P=0.010,P<0.05,P=0.045).Three studies.reported the related data of fasting total cholesterol(TC) and triglyceride(TG),but the study results were greatly different from each other.3 stidies indicated that compared with control group,the HDL-C level of the RS group was significantly increased(P<0.05),while the level of LDL-C had no obvious difference.In Bodinham′s.study,HDL-C and LDL-C had no obvious difference between the two groups.The study by Gargari′s and Bodinham′s.thought the level of TNF-α in the RS group was significantly decreased (P<0.05,P=0.013),however,the former thought that the level of IL-6 in the RS group was also decreased,while the latter thought that compared with the control group,the IL-6 level had no significant difference.ConclusionRS can increase insulin sensitivity inT2DM patients,and improves glucolipid metabolic disorder.

] resistant starch;diabetes,type 2;randomized controlled trial;biotransformation;Meta analysis

秦露丹(1991-)，硕士，主要从事糖尿病微血管并发症的研究。△

，E-mail:xywyll@aliyun.com。

2016年度重庆市出版专项资金资助项目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.033

R587.1

A

1671-8348(2017)36-5141-04

2017-08-12

2017-09-30)