自发性低血糖胰岛素瘤HIFU刀治疗的初步临床观察*

张 喆，金成兵，周 崑，冉立峰，杨 炜

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 400016；2.重庆医科大学附属第二医院肿瘤中心 400010)

论著·临床研究

自发性低血糖胰岛素瘤HIFU刀治疗的初步临床观察*

张 喆1，金成兵2，周 崑2，冉立峰1，杨 炜1

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 400016；2.重庆医科大学附属第二医院肿瘤中心 400010)

目的观察高强度聚焦超声治疗胰岛素瘤的临床效果。方法对10例典型的反复无诱因自发性低血糖的胰岛素瘤患者采用HIFU刀治疗，治疗后观察胰岛素和血糖的变化。结果HIFU刀能够无创性地直接消融胰岛素瘤，10例患者的血清胰岛素和空腹血糖在HIFU刀术后1周均恢复至正常水平，较术前有明显改善(P<0.05)。结论HIFU刀是治疗胰岛素瘤的一种无创性安全有效的方法。

高强度聚焦超声治疗；胰岛素瘤；治疗结果；低血糖症

胰岛素瘤起源于胰腺的β细胞，在人群中的发病率为(1～3)/100万[1]，是内分泌肿瘤中最常见的功能性胰腺肿瘤，约占胰岛细胞肿瘤的70%～80%，多为良性单发肿瘤，只有5%～11%被确定为恶性[2]。目前胰岛素瘤的治疗以传统的外科切除手术和腹腔镜手术为主[3-4]，但是90%的胰岛素瘤小于2 cm，平均分布在胰头、胰体及胰尾部[5]，手术中定位诊断非常困难，如果手术中超声对肿瘤无法定位，那么手术只能放弃[6]。所以，针对放弃手术的胰岛素瘤进行高强度联焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗就成为目前临床治疗的新思路。笔者对10例胰岛素瘤患者试行HIFU治疗，疗效满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集重庆医科大学附属第二医院2015年1月至2016年12月胰岛素瘤患者10例。(1)胰岛素瘤治疗纳入标准:10例患者均有典型的Whipple三联征， 10例患者空腹血糖1.8～3.3 mmol/L，发作时血糖低于2.3 mmol/L，同步血清胰岛素水平大于162.7 μU/mL，发作时血清胰岛素的分泌明显增加；影像学检查支持诊断，瘤体最长径小于2.0 cm。(2)排除标准:不适合麻醉或不能耐受麻醉；治疗靶区不能或不能充分被监控超声显示;未控制的心肺疾病；活动性出血性疾病；未控制的细菌感染等。(3)临床病例:10例胰岛素瘤患者均经临床定性诊断和影像学定位诊断，其中男1例，女9例，年龄28～77岁，平均(65.0±14.4)岁。10例患者依照胰腺内分泌瘤WHO病理分型标准，均为良性。10例均为单发胰岛素瘤，位于胰头部4例，胰颈部1例，胰体部3例，胰尾部2例。病例的基本情况见表1。

1.2方法 治疗设备是JC型HIFU肿瘤治疗系统(HIFU刀)，由重庆海扶医疗科技股份有限公司提供，主要由换能器、运动系统、B超实时引导系统三大部分组成，具有肿瘤病灶的超声定位、三维立体靶向扫描治疗、实时超声监控及治疗剂量的反馈控制等功能。所有患者均采取俯卧位，全身麻醉后参考术前核磁共振(MRI)影像资料经由监控B超定位，确定治疗范围，体位固定后，按照点-面-体的顺序完成治疗计划。所有患者均一次性完成治疗。主要治疗参数如下：治疗频率0.85 MHz，最大治疗深度135 mm，治疗功率200 W，平均治疗时间(389.8±88.6)s。

1.3观察指标 HIFU刀治疗后临床疗效观察：(1)有效性评估：记录术前及术后1、3、7 d胰岛素和血糖的变化。(2)安全性评估：术后有无胃肠道穿孔、胰腺炎、血管损伤及皮肤烧伤等并发症。(3)影像学评价：术前及术后1、3、7 d进行MRI评价。

2 结 果

2.1安全性及临床客观疗效 10例患者均顺利完成HIFU刀治疗，治疗过程中所有患者均未出现腹痛、消化道出血、胃肠道穿孔、血管损伤及皮肤烧伤等并发症。治疗过程中，超声实时监控图像可见靶区肿瘤组织瞬间完全消融，见图1。

2.2血清胰岛素及空腹血糖水平 10例患者的血清胰岛素和空腹血糖在HIFU刀术后1周均恢复至正常水平，较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。

表1 病例的基本情况

表2 HIFU治疗前后不同时期血清胰岛素的变化

a：P<0.05，与治疗前比较

表3 HIFU治疗前后不同时期空腹血糖的变化

a：P<0.05，与治疗前比较

2.3影像学变化 比较治疗前后MRI的影像学变化，提示HIFU术后治疗靶区无明显强化，呈凝固性坏死，T2W1平扫高信号影减低，T2W1增强扫描各期治疗靶区均无增强表现，见图2。

图1 HIFU术中实时超声图像

A:HIFU术前；B:HIFU术后4周

图2 HIFU术前、术后4周增强MRI声像图

2.4随访 术后随访6～12个月，10例患者在正常饮食的情况下均无低血糖症状再发。

3 讨 论

胰岛素瘤又称胰岛β细胞肿瘤，1869年德国病理学家Langerhans首先发现了胰腺内部可以分泌激素的胰岛，1923年Fletcher和Campbell首次证实了胰岛素分泌过多是低血糖症的一个病因，1938年Whipple等对胰岛素瘤进行研究后提出了Whipple三联症[7-8]。胰岛素瘤是内分泌瘤中最常见的功能性胰腺良性肿瘤，只有极少数情况被确定为恶性[9]，96%胰岛素瘤具有典型的Whipple三联征表现。临床上主要表现为无力、倦怠、头痛、语言不清、行为或意识改变等神经性低血糖症状，在明确诊断前常常误诊为心理或神经系统疾病[10]。胰岛素瘤的瘤体一般不大，80%的瘤体直径小于2 cm，目前尚无检查手段能100%准确定位，B超是临床上首选的检查手段，但B超的准确率仅48%，而CT和MRI的准确率高达81%[11]。传统的外科切除手术是目前治疗胰岛素瘤的首选方法。包括剜除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等，术后常见的并发症为因主胰管损伤所致的胰瘘，如果发生胰瘘，极易导致血管被腐蚀出血，需要再次手术，再次手术风险更大，死亡率高。

随着微创外科的发展，腹腔镜远端胰腺切除术和机器人辅助的远端胰腺切除术正在国内外多家临床中心成功开展[12-13]，但是由于术中组织重建技术不够成熟，对胰岛素瘤体定位困难，而无法广泛开展。

本研究显示，与传统手术相比较，HIFU刀是一种体外非侵入性的治疗方法，HIFU刀将超声波作为能源在体内聚焦，通过声波和热能转化使靶组织温度瞬间升至65～100 ℃，从而达到凝固蛋白质和杀灭细胞的治疗作用。治疗过程中监控B超结合MRI影像学资料适时定位，超声体外聚焦后直接作用于治疗靶区，既往动物实验和临床试验证实[14-15]，整个靶区病灶瞬间凝固性坏死，而对靶区内和周围的血管、神经及胰管等组织结构无任何损伤，治疗区与非治疗区之间边界清晰。本研究还显示，与传统手术相比较，HIFU刀治疗胰岛素瘤，不受肿瘤位置及大小的限制，整个治疗达到完全无创。所以，HIFU刀作为一种体外非侵入性的治疗方法，对胰岛素瘤的治疗具有潜在的优势，治疗费用低于传统手术，安全性远远高于传统手术，是一种可以代替传统手术的安全有效的新兴技术。

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Preliminaryclinicalobservationonhighintensityfocusedultrasoundtreatmentinspontaneoushypoglycemicinsulinoma*

ZhangZhe1,JinChengbing2,ZhouKun2,RanLifeng1,YangWei1

(1.SchoolofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.TumorCenter,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of high intensity focused ultrasound(HIFU ) in treating spontaneous hypoglycemic insulinoma.MethodsTen patients with typical repeated spontaneous hypoglycemic insulinoma without predisposing causes were treated by HIFU.The changes of insulin and blood sugar were observed after treatment.ResultsHIFU could non-invasively and directly ablate insulinoma.The insulin level and fasting blood glucose level recovered to the normal levels at postoperative 1 week and significantly improved compared with before operation(P<0.05).ConclusionHIFU is a non-invasive,safe and effective method for treating insulinoma.

] HIFU;insulinoma;treatment outcome;hypoglycemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.008

国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(2011GB707900)。

张喆(1975-)，副主任医师，本科，主要从事肿瘤学方面的研究。

R736.7

A

1671-8348(2017)36-5062-03

2017-07-28

2017-08-29)