原发性肺恶性黑色素瘤并空肠等多脏器转移1例分析

黄巍 储兵

原发性肺恶性黑色素瘤并空肠等多脏器转移1例分析

黄巍 储兵

分析我院1例原发性肺恶性黑色素瘤并空肠等多脏器转移的临床病理情况。患者女性，21岁，本院增强CT示右上肺肿物，考虑右上肺恶性肿瘤，腹部查CT示：腹腔内部分小肠及系膜扭转，受累肠壁显著水肿增厚，分析患者的临床和病理情况。肺部和肠道肿物病理检查发现，病变界限不清，巢状或散在分布，可见色素沉着，细胞体积较小，圆形或椭圆形，胞浆稀少，核深染，术后病理示：符合恶性黑色素瘤，浸至浆膜层。肺部出现原发性肺恶性黑色素瘤，同时合并肠道多处转移。

原发性肺恶性黑色素瘤；空肠；脏器转移

恶性黑色素瘤好发于皮肤，皮肤外原发性恶性黑色素瘤罕见[1]。本文报道1例原发性肺的恶性黑色素瘤并空肠、骨、腋窝淋巴结、脑转移，结合相关文献对其病理相关的诊断与鉴别诊断进行讨论。

1 资料与方法

2015年10月我院就诊的患者1例，女性，21岁。无明显诱因出现上腹痛，伴排黑便1月余，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛等症状，电子胃肠镜未见异常，外院查CT示：右肺上叶中央型肺癌或肺肉瘤，右侧腋窝淋巴结转移，右侧第11肋骨转移，横结肠炎性改变。转到我院后，本院增强CT示右上肺可见90 mm×79 mm×94 mm肿块，增强扫描明显不均匀强化；右侧腋窝可见大小约39 mm×35 mm肿大淋巴结。右侧第10后肋骨质破坏并软组织肿块形成。考虑右上肺恶性肿瘤（肺癌同肺肉瘤鉴别）并右侧腋窝淋巴结转移、右侧肋骨转移。体查：浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，胸部无压痛，双肺叩诊清音，听诊右上肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜磨擦音。既往史：否认外伤史、手术史。患者右上肺穿刺活检，病理结果提示符合恶性黑色素瘤。患者全身皮肤未见明显黑痣及结节。予GP方案化疗4个疗程，肿瘤缩小，1个月后复查CT提示肿瘤增大，予TP方案化疗4个疗程。5个月后突发腹痛，查CT示：腹腔内部分小肠及系膜扭转，受累肠壁显著水肿增厚，怀疑伴出血可能。行空肠部分切除术。术后病理示：符合恶性黑色素瘤，浸至浆膜层。术后恢复可，再予1个疗程小剂量化疗控制肿瘤，2个月后患者出现头痛、发热。颅脑CT示左侧小脑半球新见大小约35 mm×25 mm肿块，周围脑组织轻度水肿，第四脑室受压，考虑为脑转移瘤。20多天后患者死亡。

2 结果

病理组织学形态及免疫组化特征：肺穿刺活检镜检：瘤细胞体积增大，大小不等，核大深染，具有异型性（图1）。免疫组化结果：CK（-）、CK5/6（-）、P63（-）、CK7（-）、TTF-1（-）、ALK（-）、LCA（-）、Desmin（-）、S-100（+）、Vimentin（+）、HMB45（+）、Mel-A（+）、Ki-67（+，40%）（图2-3）。病理结果提示符合恶性黑色素瘤。送检空肠所见：肠管一段，长35 cm，管径约3.5 cm，肠壁已剪开，壁厚约0.3 cm，局部肠壁暗红发黑。部分肠腔可见血块。距一端切缘约3.5 cm可见一缝线，缝线处肠壁可见一溃疡区域，范围约3 cm×2 cm，切面灰白灰红，质中，见较多出血。距另一端切缘约20 cm另见一缝线，缝线处肠壁稍隆起，表面有脓苔，范围约2 cm×2 cm，切面灰黄，质中。病理镜检：病变界限不清，巢状或散在分布，可见色素沉着，细胞体积较小，圆形或椭圆形，胞浆稀少，核深染（图4）。免疫组化结果CK（部分+）、S-100（+）、Ki-67（+，70%）、HMB45（+）、Mel-A（+）（图5-6）。术后病理示：符合恶性黑色素瘤，浸至浆膜层。

3 讨论

肺原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML）较罕见，对于PMML的诊断标准，Wilson等[2]提出诊断标准：（1）孤立的肺肿瘤；（2）病理证实为恶性黑色素瘤；（3）无皮肤、黏膜或眼部手术或电灼史；（4）中央型肺损害；（5）诊断时未见其他任何部位的肿瘤。本例患者为青年女性，CT显示右上肺孤立性肿块。肺活检病理及免疫组化已证实为恶性黑色素瘤。体检没有皮肤黏膜及眼部肿物存在。仔细询问病史没有皮肤、眼部色素性肿物切除病史；没有电灼伤史；特别是皮肤及眼部。按照上述PMMI的标准，故该病例可诊断为肺原发恶性黑色素瘤。唯一不同的是此例出现上腹痛，伴排黑便为首发症状，并无呼吸道相关症状，电子胃肠镜虽未见异常，患者5个月后空肠发现恶性黑色素瘤，浸至浆膜层，不排除可能存在检查盲点区域或隐匿性病灶。需考虑空肠是否为原发病灶可能。但患者肺部的肿块为单发孤立性中央型肿块，反过来推测，如果原发灶在其他器官，肺内转移灶很少出现单发孤立肿块，转移性肺肿瘤一般为肺外周肿瘤。sachs等[3]于1999年提出诊断原发性小肠恶性黑色素瘤的3条标准：（1）手术标本证实病灶为单发；（2）确诊时不存在其他器官（如皮肤、眼色素膜或引流区域以外淋巴结）的原发灶证据，亦无原发性黑色素瘤退化证据；（3）确诊后无瘤存活至少12个月。本例患者空肠发现两处恶性黑色素瘤，并且从出现症状到患者死亡总共11个月。所以患者PMMI的诊断是成立的。另外发生于小肠部位的恶性黑色素瘤多为转移性瘤，原发性极为罕见[4]。截至目前，原发性小肠黑色素瘤国内文献报道仅10余例，并且多为个案报道，而原发于空肠部位的恶性黑色素瘤仅见2例报道[5-6]。所以原发性肺转移到空肠的病例国内外罕见。

组织学诊断及鉴别诊断：原发性肺恶性黑色素瘤的病理特征与其他部位的恶性黑色素瘤一样，主要由上皮样细胞构成，肿瘤细胞明显异型，通常可见明显核仁。易见核分裂相。肿瘤细胞内可见或不见色素沉着。免疫组化HMB45是黑色素瘤特异性标志物，本例肺和空肠的肿瘤细胞S-100、HMB45、Mel-A都是阳性，对于本例确诊起到相当大的作用[7-8]。对于鉴别诊断，应与淋巴瘤、肺癌、类癌、间质肉瘤等鉴别。淋巴瘤与恶性黑色素瘤两者形态学相似，有时很难鉴别。可通过免疫组化LCA及HMB45鉴别。色素性类癌CK及神经内分泌阳性。低分化的肺癌细胞形态与恶性黑色素瘤很难区别，肺癌肿瘤细胞HMB45-、S-100-，而CK+、EMA+，因此由于肺的恶性黑色素瘤的组织学特征与很多肿瘤镜下形态学相似，应提高警惕并与其他肿瘤相鉴别。结合免疫组化与形态学特征能显著提高诊断准确率。

综上，该病例是一例少见的肺原发性恶性黑色素瘤空肠等多处转移的病例，肺原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，确诊需结合病理组织学及免疫组化。该患者发现时已属晚期，予以化疗、转移灶切除等综合治疗，确诊后11个月死亡。晚期肺原发性恶性黑色素瘤预后差，总体中位生存为5～7月，2年生存率15%，5年生存率约5%[5]。

[1]Ayumu Ito，Shunsuke Kondo，Kohei Tada，et al. Clinical Development of Immune Checkpoint Inhibitors[J]. Bio Med Research International，2015，223（15）：1123-1132.

[2]Wilson RW，Moran CA. Primary melanoma of the lung：a clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases[J]. Am J Surg Pathol，1997，21（10）：1196-1202.

[3]Birch-Johansen F，Hvilsom G，Kjaer T，et al. Social inequality and incidence of and survival from malignant melanoma in a populationbased study in Denmark, 1994-2003[J]. European Journal of Cancer，2008，44 （14）：2043-2049.

[4]Callender GG，Egger ME，Burton AL，et al. Prognostic implications of anatomic location of primary cutaneous melanoma of 1 mm or thicker[J]. The American Journal of Surgery，2011，202（6）：659-664.

[5]郭军. 恶性黑色素瘤治疗的新进展[J]. 临床肿瘤学杂志，2007，12（12）：881-884.

[6]李澄涛，邱志钧，刘月仙. 原发性肺部恶性黑色素瘤一例[J]. 中华外科杂志，1995，33（10）：580.

[7]赵咫龙，高彩霞. 肛管直肠恶性黑色素瘤误诊1例分析[J]. 中国误诊学杂志，2009，9（9）：2143-2144.

[8]李江涛，戴翠华. 食管恶性黑色素瘤4例临床病理分析[J]. 现代肿瘤医学，2004，12（2）：141.

1 Case of Primary Pulmonary Malignant Melanoma Combined With Jejunum and Other Multiple Organ Metastases

HUANG Wei CHU Bing Pathology Department, The People's Hospital of Zhongshan/ Zhongshan Hospital Af fi liated to The Sun Yat-sen University,Zhongshan Guangdong 528403, China

To analyze 1 case of primary malignant melanoma combined with jejunum and other multiple organ metastases of clinical pathology. The patient in our hospital was 21 years old, CT showed neoplasm was in the upper right of the enhancement of lung, and consider the upper right lung malignant tumor. Abdominal CT showed that part of the small intestine and mesangial reverse, the affected abdominal cavity are significantly edema thickening to intestinal wall. The patient's clinical and pathological conditions were analyzed. The lung and intestinal lesions pathologic examination found that the lesion boundaries is not clear, nests or scattered distribution, visible pigmentation, cell volume is small, round or oval,cytoplasm nuclear is hyperchromatism. Postoperative pathology: malignant melanoma, and it dipped to size fi lm layer. Primary malignant melanoma occurred in the lung, at the same time it metastases to intestinal.

primary pulmonary malignant melanoma; jejunum; viscera metastasis

R734

A

中山市人民医院/中山大学附属中山医院病理科，广东中山 528403

1674-9316（2017）27-0133-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.072