经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

张志文，何承建，文峰，毛田，席金涛

(1.湖北省中医院骨伤科，湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430000；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

张志文1，何承建1，文峰1，毛田1，席金涛2

(1.湖北省中医院骨伤科，湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430000；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)

目的探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者的临床疗效。方法选择2015年1月至2015年12月收治的采用经皮椎间孔镜治疗的腰椎间盘突出症患者58例，其中男38例，女20例；年龄33～80岁，平均(55±12.4)岁。根据术前及术后3 h、1个月、3个月、1年患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及改良的MacNab标准评价临床疗效。结果58例患者手术均顺利完成，手术时间平均(60.00±15.00)min，无硬膜囊破裂、神经及血管损伤、感染等并发症。所有病例腰腿痛症状较前均明显缓解，并获1～3个月随访，术后复查MRI证实突出髓核组织均切除彻底，神经根及硬膜囊受压解除。术后3个月随访，腰痛VAS评分术前及术后的差值为(4.7±1.2)分，差异均具有统计学意义(P<0.05)。根据改良的MacNab标准，优44例，良10例，一般4例，优良率93.1%。结论经皮椎间孔治疗腰椎间盘突出症具有手术时间短、创伤小和临床效果确切等优点。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；疗效

腰椎间盘突出症主要是指突出物压迫神经，导致神经水肿和局部急性炎性反应，并进而引发腰部及下肢的剧烈疼痛、麻木等症状。湖北中医药大学附属湖北省中医院骨科自2015年1月至2015年12月，应用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症经保守治疗无明显疗效的患者58例，并取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 腰椎间盘突出症患者58例，其中男38例，女20例；年龄33～80岁，平均(55±12.4)岁。58例患者均有慢性腰痛病史，近期疼痛剧烈，其中L3～4椎间盘突出20例，L4～5椎间盘突出28例，L5S1椎间盘突出10例。

1.1.2 纳入及排除标准[1-2]病例纳入标准：a)患者均有慢性腰痛病史，短期内出现腰部及单侧下肢的剧烈放射性疼痛，直腿抬高试验阳性；b)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或者CT检查均显示腰椎间盘向患侧突出，压迫腰神经根；c)所有患者均经过脱水、牵引、镇痛等保守治疗1周后下肢症状仍未见明显缓解。排除标准：a)椎间孔过度狭窄；b)术区皮肤条件差易导致术后感染；c)突出节段存在腰椎不稳和滑脱需行椎间融合术；d)有重度心脑血管疾病、肾功能衰竭者、血液疾病等不能耐受手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 因术中采用局麻，术中患者会出现下肢疼痛、麻木、酸胀等症状。术前应与患者良好沟通，取得患者的配合以便手术顺利进行。准备C型臂术中透视以及脊柱椎间孔镜手术系统，准备美蓝以备术中行椎间盘染色，准备冲洗液(低温生理盐水3 000 mL)。

1.2.2 手术步骤 患者俯卧位，C型臂X线机透视定位准确后，采用棘突旁侧后方入路，1%利多卡因局部浸润麻醉后在棘突连线旁开8～12 cm处进针。按照规定[3]操作顺序逐级放置穿刺针、导杆、套管、环锯，最终放置工作套管，将椎间孔镜和光源以及摄像机连接。通过术中旋转工作管道，利用可弯曲髓核钳彻底咬除退变及突出的椎间盘组织。通过直视下观察或者来回挤压椎间孔镜后方的入口判断减压是否充分，或者将患肢从手术台旁放下观察直腿抬高试验是否阳性判断减压是否充分。

1.2.3 术后处理 卧床休息4～6 h后佩戴腰围下床活动[4]。术后6周内避免腰部过度负重和弯腰等不正当姿势。

1.3 评估标准 分别于治疗前与治疗后3h、1个月、3个月和术后1年进行VAS评分(其中7～10分为疼痛剧烈无法忍受；4～6分为疼痛适中基本可以忍受；1～3分为疼痛基本消失；0分为无痛)和改良MacNab标准评价[5](优：直腿抬高大于70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，神经根症状消失；良：直腿抬高较术前增加30°，但小于70°，肌力Ⅳ～Ⅴ级，偶有轻微腰腿痛但不影响生活；可：直腿抬高较术前增加15°，但小于70°，肌力Ⅲ级，腰腿痛较术前减轻；差：手术前后无变化甚至加重，须服用镇痛药)。

张志文，何承建，文峰，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1113-1115.

2 结 果

手术时间45～75 min，手术平均时间为(60±15)min；在院时间为7～10 d，平均在院时间为(8.2±2.8)d。本组患者无一例出现并发症。仅2例患者于术后当天出现下肢症状加重，未行特殊处理，1 d后症状完全消失。

术后3个月进行复查，58例患者均行MRI或CT检查，均提示突出椎间盘全部或大部分被切除。术后3 h、1个月、3个月、1年的VAS评分分别为(4.1±1.2)分、(2.1±1.0)分、(1.5±0.7)分、(1.45±0.5)分，均显著低于术前的(9.0±0.8)分(P<0.05)。术后1年按照改良的MacNab标准评定，优44例，良10例，可2例，优良率为93.1%。

典型病例为一42岁女性患者，诊断：L4～5椎间盘突出，来院后主诉腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛及麻木，直腿抬高试验阳性。入院后给予脱水、牵引、镇痛以及中医热敷、熏洗等保守治疗，2周后下肢症状仍未见明显缓解，患者选择手术治疗。术后患者右下肢放射性疼痛症状消失，麻木症状明显缓解，直腿抬高试验阴性。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示L4～5椎间隙明显变窄

图2 术前MRI示L4～5椎间盘向右侧突出

图3 术后X线片示腰椎未见明显不稳

图4 术后MRI示突出椎间盘消失，压迫解除

3 讨 论

腰椎间盘突出症患者多可通过保守治疗取得良好疗效，但对于部分疼痛剧烈的患者，保守治疗控制疼痛的效果相对较为缓慢，患者难以忍受，且对部分患者治疗效果较差[6]。此外，患者需长期卧床，患者在心理和生理上均难以接受。传统的开放手术治疗腰椎间盘突出症虽然疗效确切，但是由于手术创伤较大，患者术后容易遗留腰痛症状。且相较经皮椎间孔镜手术，开放手术治疗存在术后椎间盘突出复发发生率较高的问题。而且开放性手术对局部软组织及脊柱相关附属结构损伤较大，容易引起脊柱功能紊乱，进而促使相邻近节段脊柱退变，严重影响后期疗效近年来，随着内镜技术的不断发展，在临床上内镜微创手术已经取得了非常满意的临床疗效。椎间孔镜技术就是其中具有代表性的全新微创技术[7]：该手术在局麻下操作，皮肤切口小，长度仅为7～10 mm，采用带有直径6.9 mm中空工作套管的椎间孔镜与连续冲洗系统结合，可保证最佳的清晰度和最少的出血量，再加上术中与患者持续的沟通不仅减少了患者的痛苦也降低了手术风险。椎间孔镜入路通过解剖通道进入，不会破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此对腰椎稳定性无明显影响[8-9]。术中也无须分离和牵拉神经根与硬膜囊，最大程度地保护了椎管内血管和相应的组织，避免了出血和组织后期黏连的并发症[10]。患者手术结束后腰腿痛症状即刻缓解，对于腰椎间盘突出引起的剧烈疼痛有非常好的缓解效果。

与传统疗法相比，椎间孔镜具有不仅可以迅速缓解疼痛，而且有术后不易复发的显著优点[4，11]。另外由于椎间孔镜使用的是解剖通道，因此对组织的损伤程度也大大降低，无需行全身麻醉和切除椎板，不会破坏椎旁肌群和韧带，术后在神经周围和硬膜外形成的瘢痕也很少，所以术后不稳、椎间盘炎等并发症的发生率也会下降很多。采用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，患者术后恢复时间较短，一般术后当天即可佩戴腰围下地行走，患者术后卧床时间和住院时间均显著短于开放手术。此外，由于术中使用局麻，故对于急性疼痛患者可以立即行手术治疗，术后即可缓解症状，康复时间短，患者满意程度高。

综上所述，椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症不仅能迅速有效缓解疼痛，而且具有创伤小、疗效好、适应证广等优点[12-13]。但是相对于开放手术来讲，对于医生的要求也更高。在本次研究中，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症近期疗效的总优良率为93.1%，可视为缓解腰椎间盘突出症导致疼痛的有效方法。但我们也注意到，此次研究病例数较少，随访期较短，故今后仍需继续跟进调查，完善数据，为以后的技术突破打下坚实的基础。

[1]王翀，田征，梁青福，等.经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症60例分析[J].中国内镜杂志，2016，22(1)：32-36.

[2]金晓峰，白一冰.椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2014，20(6)：441-442.

[3]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30(3)：225-231.

[4]崔阳，别海洲，邱若旗，等.手术治疗极外侧椎间盘突出症的临床分析[J].中国医学工程，2013，8(21)：102-103.

[5]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients [J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[6]郑拥军，叶乐，王祥瑞，等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症30例的近期疗效[J].上海医学杂志，2013，35(6)：473-475.

[7]周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5)：326-328.

[8]Wang M，Zhou Y，Wang J，et al.A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2012，73(4)：195-198.

[9]隰建成，马远征，崔旭，等.椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症19例[J].实用骨科杂志，2012，18(10)：876-879.

[10]Ahn Y，Oh HK，Kim H，et al.Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy：an advanced surgical technique and clinical outcomes[J].Neurosurgery，2014，75(2)：124-132.

[11]Kim CH，Chung CK.Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J].J Spinal Disord Tech，2012，25(4)：210-217.

[12]何春军，陈浩樑，赖以毅，等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效[J].实用医学杂志，2013，29(17)：2863-2865.

[13]Lew SM，Mehalic TF，Fagone KL.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations[J].J Neurosurg，2001，94(2 Suppl)：216-220.

1008-5572(2017)12-1113-03

R681.5+3

B

2017-06-16

张志文(1981- )，男，湖北省中医院骨伤科，湖北省中医药研究院，430000。