两种手术入路行初次全髋关节置换术的近期疗效对比

胡联英，贾其余，曹溢，俞宇，郑曙翘

(合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230011)

两种手术入路行初次全髋关节置换术的近期疗效对比

胡联英，贾其余，曹溢，俞宇，郑曙翘

(合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230011)

目的比较后外侧入路(posterolateral surgical approach，PSA)与前外侧入路(anterolateral surgical approach，ASA)行初次全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的近期疗效。方法我院2012年2月至2015年2月间行初次全髋关节置换病例140例，经PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例，年龄62～78岁，平均68.5岁。经ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例，年龄50～79岁，平均70.5岁。对两组病例的切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量、术后下地时间、住院时间进行比较，并采用髋关节Harris评分量表评定两组患者术前、术后6个月及末次随访时髋关节功能，观察两组患者术后并发症的发生情况。结果术后随访10～48个月，平均25.5个月。PSA组出现1例迟发型感染，于初次置换术后18个月行翻修手术；2例术后出现假体脱位，均手法复位成功。ASA组术后无感染及脱位发生。两组术中出血量及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组切口长度、手术时间、术后下地行走时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PSA组术前Harris评分(42.43±7.25)分，术后6个月(87.90±7.36)分，术后末次随访(90.30±8.24)分；ASA组术前Harris评分(41.72±6.98)分，术后6个月(90.20±8.05)分，术后末次随访(92.50±9.20)分。两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论采用PSA及ASA行初次THA均能取得令人满意的近期疗效。同PSA相比，ASA的手术切口长度及手术操作时间相对较短，患者术后可以早期下地，减少卧床并发症，缩短住院病程，并且在预防术后髋关节假体脱位方面存在较明显的优势。

后外侧入路；前外侧入路；初次全髋关节置换术；Harris评分；近期疗效

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是一种利用人工假体来置换髋臼及股骨头的手术方式，目前已成为多种髋关节疾病的终极解决方案[1]。目前临床主要用来治疗的疾病包括：老年性股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、先天性髋关节发育不良、股骨头缺血坏死及某些风湿免疫性疾病所致髋关节功能障碍等髋部疾病。THA是一种疗效显著的替代治疗方式，每年有上百万的患者选择THA来治疗髋关节疾病，达到重建髋关节功能、恢复行走能力的目的，从而显著提高生活质量。而THA固定的方法、植入假体的设计、围手术期的处理以及手术入路等重要问题均与手术成功与否密切相关[2]。目前临床上应用的手术入路较多，对大多数医院和医生来讲，最常用的手术入路是后外侧入路(posterolateral surgical approach，PSA)与前外侧入路(anterolateral surgical approach，ASA)。本文回顾性分析2012年2月至2015年2月间本科经PSA和ASA行初次THA治疗的140例患者，对两组病例的近期临床疗效进行比较，为临床医生在髋部疾病的治疗方面提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共140例。经PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例；年龄62～78岁，平均68.5岁。股骨颈骨折30例，股骨头缺血坏死18例，先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)8例，髋关节骨关节炎20例。经ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例；年龄50～79岁，平均70.5岁。股骨颈骨折31例，股骨头缺血坏死15例，先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)6例，髋关节骨关节炎12例。

1.2 入选标准 所有患者术前均行常规血液化验检查，并完善相关CT、肺功能、心脏及下肢血管超声检查，无特殊手术禁忌者入选。合并严重内科疾病如肺部感染、糖尿病、高血压、脑梗塞，术前需要较长时间处理才能手术者予以排除，合并其他部位外伤需要转科处理病例予以排除，对先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)及部分疾病导致的强直髋病例予以排除。

1.3 手术方法 所有入选病例均由同一组手术医生完成手术，均选择全身麻醉，侧卧位。ASA组以大粗隆前结节为中心，向后上方及前下方做切口，具体长度应根据患者肥胖程度及手术需要向近端或远端延伸。逐层分离显露阔筋膜张肌、臀中肌、股外侧肌，于大粗隆附着部前1/3处切断臀中肌及股外侧肌并牵开，切开前外侧关节囊，保持髋关节内收外旋位，脱位髋关节，于小粗隆上方约1.5 cm处截骨，取出股骨头并初步测量，为髋臼假体大小提供参考。清理髋臼窝，保持外展40°～45°，前倾10°～15°磨锉加深扩大髋臼。试模置入后透视，确认髋臼磨锉到位，髋臼假体大小合适、覆盖良好后，置入真的髋臼假体(视术中压配情况决定是否置入髋臼螺钉)，置入臼杯配套内衬。助手将患肢内收外旋并下垂，抬高股骨近端，保护臀中肌及大粗隆周围皮肤，维持前倾15°逐步扩髓，试模合适后置入股骨柄假体，调整确认松紧度，安装合适长度股骨头，复位髋关节。术毕冲洗切口，放置负压引流管，缝合臀中肌及股外侧肌前部1/3处，修复髋周肌肉组织，严密缝合阔筋膜、皮下组织及皮肤。

PSA组切口自髂后上棘外下方约10 cm处开始，与臀大肌纤维平行，向远端外侧延伸至大转子后缘，然后与股骨平行再向远侧延长10～14 cm。切开阔筋膜张肌，拉钩拉开臀中肌，下肢内旋，将外旋肌群在大粗隆附着处缝线标记后切断，尽量避免贴骨面剥离腱性组织，也不能保留软组织太多，否则将会影响股骨柄假体的置入，一般保留约0.5 cm长腱性组织以便术后缝合修复。切开后方关节囊后脱位关节，截骨、磨锉髋臼及置入假体步骤与ASA相同。术毕冲洗切口，放置负压引流管，按缝线标记位置将外旋肌群缝回大转子止点处，必要时使用克氏针钻孔缝合，逐层关闭切口。

1.4 观察指标 比较两组病例的手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量、术后下地时间和住院时间，并采用髋关节Harris评分量表评定髋关节功能。评定内容包括疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)和畸形(4分)四个方面，总分大于90分为优，80～90分为良，70～79分为中，小于70分为差。记录两组患者术前、术后6个月及末次随访时髋关节功能评分，并观察两组患者术后感染及假体脱位并发症的发生情况。

2 结 果

本组随访时间10～48个月，平均25.5个月。PSA组1例出现迟发型感染，经清创旷置抗感染治疗半年后，复查各项炎性指标正常，于初次置换术18个月后行翻修手术，术后随访，患者功能恢复尚可。2例术后出现假体脱位，其中1例为术后3周上厕所时摔倒导致脱位，急诊全麻下手法复位成功，术后皮肤牵引3周。另1例为术后2个月新发脑梗塞，摔倒致脱位，直接在病房手法牵引复位成功。此2例复位后期随访，均未再出现脱位，第1例患者髋关节功能恢复良好，第2例患者髋关节功能恢复一般。ASA组术后无感染及脱位发生。两组观察指标见表1。两组术中出血量及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术切口长度、手术时间、术后下地行走时间及住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前、术后6个月及末次随访时Harris评分见表2，两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后髋关节Harris评分比较分)

典型病例：a)65岁女性患者，“双髋反复疼痛6年渐加重半年”入院，左侧疼痛较右侧显著，近半年来口服塞来昔布疼痛症状不能改善，来院要求手术，予以前外侧入路下全髋关节置换术治疗，术后患者恢复良好。手术前后X线片见图1～2。b)62岁女性患者，“反复左髋疼痛5年伴跛行1年余”入院，患者1年来多次门诊就诊，予以口服非甾体抗炎镇痛药物对症治疗，效果不佳，入院要求手术，予以后外侧入路下全髋关节置换术治疗，术后患者恢复良好。手术前后X线片见图3～4。

图1 术前X线片示左髋关节发育不良

图2 前外侧入路行左侧全髋关节置换术后X线片

图3 术前X线片示双髋关节发育不良 图4 后外侧入路行左髋全髋置换术后X线片

3 讨 论

随着社会的发展，医学技术不断提高，国人寿命延长，老龄化进程不断加快，骨关节疾病已经逐渐成为老年人生活质量降低的主要影响因素之一。而THA作为一种成熟的替代手术在临床应用多年，为无数的老年患者解决病痛，显著提高了老年患者的生活质量。但大多数老年患者身体素质差，且其通常合并多种内科疾病，多器官功能衰退，对手术耐受性差，这些均直接导致其进行THA的风险性增加[3]。因此，选择何种手术入路能够减小创伤，减少术中出血量及术中术后并发症，加快术后康复速度，具有极其重要的意义。

ASA是一种利用肌间隙入路进行THA的技术，从阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，只需剥离少部分臀中肌及股外侧肌，无需切断其他肌肉，因此对髋关节周围的正常软组织干扰小，无大的创伤，术后功能恢复快[4]。THA术后假体脱位是较为严重的一种术后并发症，后脱位居多，脱位前患者的髋关节多处于屈曲内收内旋位置，此时后方受力集中，如果后方结构遭到破坏，髋周软组织张力不平衡，势必会增加后脱位的风险[5]。Brooks[6]在研究后发现髋周软组织损伤是造成术后脱位的原因之一。他认为，如果术中髋周软组织损伤较大，将直接导致术后外展肌无力，软组织张力不平衡，使人工髋关节不稳定，造成关节假体脱位。因ASA不损伤髋关节大部分的外展肌和全部外旋肌群，完整保留了髋关节后方结构，降低了术后髋关节后脱位的风险[7]。且ASA手术操作远离后侧，引起坐骨神经损伤的风险就会降到最低。但ASA暴露过程中仍有损伤股外侧皮神经及臀上神经的可能，前者可导致大腿外侧皮肤感觉异常，后者影响外展肌力，甚至出现跛行步态[8]。ASA在处理股骨侧时如果暴露不充分容易损伤臀中肌，易导致股骨侧假体置入困难，甚至造成股骨近端骨折，尤其体型肥胖且骨质疏松较严重的患者，出现手术并发症的风险会增加而影响疗效[9]。PSA切口自髂后上棘外下方约10 cm处开始，与臀大肌纤维平行，向远侧、外侧延伸至大转子后缘，然后与股骨平行再向远侧延长10～14 cm。切口较长，显露充分，尤其在处理股骨侧时有明显的优势，降低了软组织损伤及股骨近端骨折的风险。PSA操作邻近坐骨神经，因此在理论上损伤坐骨神经的风险较ASA增加，且此入路切断了后方的外旋肌群，虽然术后均行原位缝合重建后方结构，但其稳定性仍受到一定程度的破坏，髋关节后脱位的风险相对增大[10]。本组病例中，随访结果显示PSA组有2例术后出现髋关节假体脱位，ASA组无脱位，PSA组的脱位率为2.6%，ASA的脱位率为0，低于文献报道的5.8%与2.3%[11-12]，可能与本组病例随访时间短有关。但PSA组的脱位率明显高于ASA组，这一点与文献报道[13]相一致。

本研究发现，两种手术入路的手术中出血量以及术后引流量相比较差异无统计学意义，说明THA的出血主要来源于截骨及磨锉髋臼引起的骨面出血和磨锉骨髓腔引起的髓腔内出血，只要在截骨前止血彻底，各种手术入路的失血量相差不多，与切口长度关系不大，本研究中PSA的手术切口长度较ASA的切口长，但数据显示总体失血量相似。两种入路手术时间相比差异有统计学意义，ASA切口相对较短，暴露快，术后缝合修复时间短，使总的手术时间缩短。本研究中下地行走时间设定为术后拔除引流球后患者能自行扶助行器行走的时间；住院时间为患者入院至出院的时间。ASA组的下地行走时间及住院时间均短于PSA组，考虑原因在于ASA前方结构破坏较少且后方结构完整，早期稳定性好，无需担心早期脱位问题，有利于早期功能锻炼。越早锻炼越有利于术后快速康复，减少卧床并发症，缩短住院时间[13]。本研究中两组术前、术后6个月以及末次随访时Harris评分相比较，差异无统计学意义，但两组各自的术后评分与术前评分相比均有大幅度提高，表明这两种手术方式均能取得较为理想的近期疗效。而Tsukada等[14]经过长达3.5年以上的随访研究发现，两者术后3.5年随访Harris评分无明显区别。对于大多数人担心的ASA损伤股外侧皮神经导致大腿外侧感觉异常及臀上神经损伤导致术后步态异常的病例本组均未出现，与Repantis等[15]的研究相一致。

总之，PSA与ASA是目前行THA的两种最常用的手术入路，两种入路各有自己的优缺点。同PSA相比，ASA的手术切口长度及手术操作时间相对较短，患者术后可以早期下地，减少卧床并发症，缩短住院时间，并且在预防术后髋关节假体脱位方面存在比较明显的优势。当然，手术医生可以选择自己熟悉的入路来完成手术，只要术前有良好的设计，术中操作轻柔，认真仔细修复髋周软组织，术后指导患者积极行患肢功能锻炼，均能取得较为理想的疗效。

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ComparisonofEarlyEffectbetweenPrimaryTotalHipArthroplastythroughTwoApproaches

Hu Lianying，Jia Qiyu，Cao Yi，et al

(Department of Orthopaedics，2nd People's Hospital of Hefei，Hefei 230011，China)

ObjectiveTo compare the early clinical effects of anterolateral and posterolateral surgical approaches in primary total hip arthroplasty(THA).MethodsBetween February 2012 and February 2015，76 cases of primary THA were treated by posterolateral surgical approache (PSA).Among them，there were 34 males and 42 females，aged 62 to 78 years with an average of 68.5 years.Another 64 cases of primary THA were treated by anterolateral surgical approache(ASA) at the same period.Among them，there were 33 males and 31 females，aged 50 to 79 years with a mean of 70.5 years.Incision length，operation time，blood loss，postoperative lead flow，time to exercise and postoperative hospitalization time were analysed and compared between two groups.The Harris hip score was used to evaluate and compare hip functions and complications before operation，6 months after operation and the latest follow up between two groups.ResultsAll the patients were followed up and the duration ranged from 10 to 48 months (averaged 25.5 months).1 case in PSA group had delayed infection and

revision 18 months after primary THA.2 cases dislocation were observed in PSA group and underwent manipulative reduction.There was no infection and dislocation case in ASA group.There were no significant differences of the blood loss volume and the postoperative drainage between the two groups(P>0.05).But the operation time 、 the incision length 、the time to exercise and the postoperative hospitalization time of the PSA group were longer than the ASA group (P<0.05).No significant difference was found in the Harris score between the two groups before operaiton [PSA group(42.43±7.25)，ASA group (41.72±6.98)，P>

0.05]、6 months after operation [PSA group(87.90±7.36)，ASA group (90.20±8.05)，P>0.05]and the last follow up [PSA group(90.30±8.24)，ASA group (92.50±9.20)，P>0.05].ConclusionPrimary THA through the two approaches(PSA and ASA) can achieve favorable short-term effectiveness.Compared with THA through PSA，THA through ASA need a relatively short operation time and with a relatively small incision.The patients can get out of bed earlier，thus reduce the complications and shorten the hospitalization time.It has advantage about prevention of postoperative dislocation.

posterolateral approach；anterolateral approach；primary total hip arthroplasty；Harris score；early effectivenes

胡联英，贾其余，曹溢，等.两种手术入路行初次全髋关节置换术的近期疗效对比[J].实用骨科杂志，2017，23(12)：1069-1072；1081.

1008-5572(2017)12-1069-05

R687.4+2

B

2017-06-13

胡联英(1982- )，男，主治医师，安徽省合肥市第二人民医院骨科，230011。