粮油加工企业人因事故根原因分析与统计

何明礼,闫建忠

(湖北理工学院 环境科学与工程学院，湖北 黄石 435003)

粮油加工企业人因事故根原因分析与统计

何明礼,闫建忠

(湖北理工学院 环境科学与工程学院，湖北 黄石 435003)

在粮油加工企业朝着大型化、规模化、集团化方向发展的过程中，人因事故的数量也显著增加。以某粮油加工企业近5年的人因事故数据为基础，按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6641-86)对事故进行分类，运用认知可靠性和失误分析方法(CREAM)对每起事故进行根原因分析，将根原因按事故的类型进行汇总统计，得出各种根原因与事故间的关系，为粮油加工企业进行安全决策提供参考。

粮油加工企业；人因事故；根原因；统计；安全决策

0 引言

粮油加工是指把原粮、油料等加工成成品粮及油脂产品等的过程。我国人口众多，粮油消耗巨大，为了满足人们的生活需求，粮油加工企业和加工点遍布城乡。经典型调查及推算显示，粮油加工企业和加工点一度多达20多万个。随着市场竞争的加剧和企业的结构调整优化，粮油加工企业和加工点的数量大幅减少，且正在朝着大型化、规模化、集团化方向发展[1-6]。

在粮油加工企业发展过程中，一方面因为在安全风险上，粮油加工企业不如煤矿、烟花爆竹、建筑等高危险性行业，国家未从法律法规层面上硬性设定粮油加工企业的安全生产条件；另一方面企业以经济利益为主，企业负责人在思想上不重视生产的安全，这就造成安全生产投入不足、安全管理水平低。近年来，粮油加工企业生产事故时有发生，已严重威胁员工生命，同时给企业造成了大量经济损失。调查显示，粮油加工企业事故类型较多，且80%以上的事故为人因事故。然而，对究竟是什么原因导致了人因事故还没有统一认识。

为了弄清引发粮油加工企业人因事故的原因，为粮油加工企业人因事故控制决策提供理论依据，本文以某粮油加工企业近5年的人因事故为研究对象，按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6641-86)[7]对事故进行分类，运用认知可靠性和失误分析方法(CREAM)[8-10]对每一类事故中的每起事故进行根原因分析，将根原因按事故的类型进行汇总统计，得出各种根原因与人因事故间的关系。

1 CREAM根原因分析方法简介

要控制人因事故，就必须提高人的可靠性；要提高人的可靠性，就必须找到导致人因失误的原因。人的可靠性分析方法经过2代的发展，目前已有30多种。按照量化方法的不同，其大致可以分3种类型：任务决定型、时间决定型和情景决定型。情景决定型认为人因失误是由情景决定的，这与事故发生的偶然性原则相吻合。在情景决定型方法中，CREAM模型既可以判断环境因素对人的可靠性的影响，也可以依据给出的认知模型和框架，追溯人因失误的根原因和预测人因失误的概率[8-9]。

CREAM根原因分析流程如图1所示。通过流程图可以看出CREAM分析人因事故根原因以“循环”为主，不断地循环往复，直至找出全部的根原因。

在CREAM根原因分析中，Hollnagel[8]将人的失误模式分为8类，将诱发失误模式的一般前因分为3大类14小类，14小类又可进一步细分。这种结构化的分析方法避免了查找原因的随意性，同时也能够有效避免遗漏。本文采用这种方法，可以准确得到共性的根原因。

2 某粮油加工企业近5年人因事故调查

2.1 粮油加工企业概况

所调查的粮油加工企业占地面积约27公顷，固定资产3亿余元，员工近300人，年处理油料30万t，精炼1级油12万t。

2.2 近5年人因事故统计

按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6641-86)对近5年的人因事故进行分类统计，可将67起事故分为物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、其他爆炸、中毒窒息、环境污染、食品安全12类。按照事故发生次数大小进行排序，近5年人因事故统计见表1。

表1 近5年人因事故统计

2.3 近5年人因事故分析

从表1中可以看出该粮油加工企业近5年发生的人因事故种类较多，其中高处坠落事故最多，达到10次，占14.9%；起重伤害事故最少，为3次，占4.5%，其余事故发生频率比较接近。在事故控制时，单纯控制某一类事故的发生对企业整体安全水平的提升贡献有限。因此，希望能找出引发这些事故的共性原因，通过控制共性的原因，达到各类事故同步减少的目的。

3 事故根原因分析及统计

所谓根原因，是指如果该原因得到纠正，那么就可以防止类似事件的重复发生[11]。为了找出引发事故的根原因，本文将以一起灼烫事故为例，阐述CREAM根原因分析方法的分析过程；然后以同样的方法完成对67起事故的根原因分析，并对根原因进行统计分析，找出近年来引发粮油加工企业人因事故的共性原因。

3.1 事故简介

2013年7月15日下午，精炼车间白班班长崔某根据夜班要求，电话通知机修班长马某：257b离心泵堵塞需要进行维修。马某遂派机修工王某、刘某前往精炼车间。精炼车间班长崔某安排操作工殷某协助。作业前，3人均对崔某提出了设备开机状态下维修可能存在危险性的质疑，崔某却说以前也这样做过，不会有事。崔某便现场教机修工如何拆卸。在未进行技术交底、未将设备停止运行、关闭相关阀门、管道进行排空、检查单向阀的完好性的情况下，王某便按照崔某要求带压拆卸泵体。在拆除过程中，管道内高达100 ℃的热油突然飞溅出来，王某避之不及，脸、耳及右手臂多处被烫伤。

3.2 事故根原因分析

1)确定失误模式

本次事故是在没有落实各项安全措施的情况下，负责人崔某违章指挥刘某冒险作业，最终酿成灼烫事故。崔某没有遵循作业规程，为了省事，打乱了作业序列，故将本次事故的失误模式确定为序列颠倒。

2)寻找一般前因

一般前因是引发事故的基本原因，结合此次事故中人的不安全行为，对照Hollnagel的一般前因表[8]，得出引发各种不安全行为的一般前因。

引发此次事故中不安全行为的一般前因可以归纳为错误辨识(A2)、计划不适当(C1)、规程不完善(G1)、操作受限制(H1)4类。

3)“后果-前因”链分析

将上述4种一般前因作为后果，对照Hollnagel的“后果-前因”链表[8]分析可能的前因，再以可能的前因作为结果分析可能的前因，直到找不到明确的前因，此时的前因即为引发人因事故的根原因。灼烫事故根原因分析过程如图2所示。

图2 灼烫事故根原因分析过程

4)结果分析

由图2可知，引发本次灼烫事故的根原因为认知偏好、质量控制不完善、任务分配不合理、管理问题、操作不可行。

3.3 各类事故根原因统计分析

按照灼烫事故的根原因分析步骤对其他事故进行根原因分析，按事故类型对根原因进行统计，结果见表2。

引入根原因权重系数、根原因与人因事故相关系数这2个概念，表达式为：

(1)

式(1)中，ri为统计中第i类根原因权重系数；ni为统计中与第i类根原因相关的人因事故数量；m为统计中的根原因总数；ki为统计中第i类根原因与人因事故相关系数；q为统计中的人因事故总数。

分别作根原因权重系数对比柱状图和根原因与人因事故相关系数对比柱状图。根原因权重系数对比柱状图如图3所示，根原因与人因事故相关系数对比柱状图如图4所示。从图3～4中可知，管理问题、质量控制不完善这2类根原因的权重系数与人因事故相关系数最大，可将其称为共性根原因，企业在安全决策时必须优先考虑；周围环境不良、操作不可行、认知偏好、设备失效、任务分配不合理5类根原因的权重系数与人因事故相关系数较大，可称其为重要根原因，企业在安全决策时要引起重视；班组沟通不协调这类根原因的权重系数与人因事故相关系数相对较小，但一定程度上也会影响人因事故的发生，需逐步改进。

表2 某粮油加工企业近5年人因事故根原因汇总表

图3 根原因权重系数对比柱状图

图4 根原因与人因事故相关系数对比柱状图

上述分析中，只考虑了各类根原因对总的人因事故的影响，没有考虑各类根原因对不同类型人因事故的影响。运用SPSS[12]对各类事故起数和各类型根原因引发事故起数(数据见表2)进行相关性分析，结果整理见表3。

表3 事故起数与各类型根原因相关性分析结果汇总

从表3中可以看出，当显著性水平为0.05时，设备失效、操作不可行这2类根原因的显著性水平大于0.05，与事故起数不相关。然而通过对图3、图4分析知，设备失效、操作不可行这2类根原因对事故总数有较大影响。综合可知，设备失效、操作不可行这2类根原因对部分类型的事故有较大影响，可称为个性根原因。分别以设备失效、操作不可行这2类根原因为变量，运用SPSS中的K-均值聚类方法对事故类型进行聚类分析。以设备失效根原因为变量的事故类型聚类如图5所示，以操作不可行根原因为变量的事故类型聚类如图6所示。从图5中可看出，按设备失效根原因可将事故类型分为2个大类：一类为受设备失效根原因影响较大的事故，控制该根原因可有效控制灼烫、其他爆炸、高处坠落、物体打击4类事故发生；另一类为受设备失效根原因影响较小的事故，控制该根原因对控制其他8类事故的作用相对较小。同理，从图6中可看出，控制操作不可行根原因对火灾和食品安全这2类事故的作用相对较小，对其他10类事故的作用较大。

4 结论

1)粮油加工企业事故类型较多，要减少事故数量就必须使各类事故同步减少，为了达到此目的，需要找出引发各类事故的共性原因，通过共性原因的控制，达到各类事故同步控制的效果。

2)运用CREAM根原因分析方法对某粮油加工企业近5年发生的人因事故进行根原因分析，得出引发人因事故的根原因包括管理问题、质量控制不完善、周围环境不良、操作不可行、认知偏好、设备失效、任务分配不合理、班组沟通不协调。

3)管理问题、质量控制不完善这2类根原因为共性根原因，企业必须优先控制。

4)设备失效和操作不可行这2类根原因为个性根原因，控制该类根原因对控制特定类型的事故有作用。

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Analysis and Statistics on Root Causes of Man-induced Accidents in Grain and Oil Processing Enterprises

HeMingli,YanJianzhong

(School of Environmental Science and Engineering,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003)

The number of man-induced accidents has increased significantly during the development of the grain and oil processing enterprises to be more large-scaled and collectivize.According to the classification standard of occupational injury and death(GB6641-86),the root causes of each accident were analyzed by the method of cognitive reliability and error analysis(CREAM),based on the man-induced accidents which had happened in a grain and oil processing enterprise in the past five years.Then the root causes of each accident were aggregated on the basis of accident type.The relationships between root causes and accidents were obtained, which provided valuable reference for safety decision of the grain and oil processing enterprises.

grain and oil processing enterprises;man-induced accidents;root causes;statistics;safety decision

2017-05-25

何明礼，讲师，硕士。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.06.005

X928

A

2095-4565(2017)06-0017-05

(责任编辑张银凤)