三脑室底造瘘术和脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水疗效分析

冯书彬 齐 林 吕 强 芦 山 张耀东

郑州儿童医院神经外科，河南 郑州 450018

·论著临床诊治·

三脑室底造瘘术和脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水疗效分析

冯书彬 齐 林 吕 强 芦 山 张耀东△

郑州儿童医院神经外科，河南 郑州 450018

目的探讨神经内镜下三脑室底造瘘术(ETV)与脑室-腹腔分流术(VPS)治疗患儿脑积水疗效分析。方法选择39例脑积水患儿，根据手术方式分为实验组(ETV，n=19)与对照组(VPS，n=20)，术后随访6个月，并采用“Gesell儿童智力发育诊断量表”进行脑认知功能评测，包括精细运动行为和大运动行为、语言功能、适应能力及个人-社会行为，比较2组患儿手术有效率，术后感染与脑认知功能的差异。结果在手术总体有效率上，实验组94.73%，对照组85%，差异有统计学意义(P<0.05)；在术后6个月内，实验组感染发生率5.26%，对照组的感染发生率25%，差异有统计学意义(P<0.01)；术后实验组患儿在精细运动行为和大运动行为、语言功能、适应能力及个人-社会行为方面均优于对照组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在治疗患儿脑积水方面，ETV在手术总体有效率，术后6个月内感染与术后脑认知功能方面均优于VPS。

患儿脑积水；三脑室底造瘘术；脑室-腹腔分流术；脑认知功能；术后感染

儿童脑积水是由先天疾病引起的脑脊液吸收和循环障碍，进而引起脑脊液在室间孔或导水管等脑室的狭窄处的大量蓄积，最后可导致头颅扩大和脑功能不足等症状的一种疾病[1]。在当代神经外科治疗中，三脑室底造瘘术(ETV)和脑室-腹腔分流术(VPS)都是临床治疗儿童脑积水的常用方法，但适用这两种方式的手术指征与临床效果观察比较，临床上报道较少[2-3]。本研究对2015-10-2016-10郑州市儿童医院神经外科19 例运用ETV治疗脑积水患儿和20例经VPS治疗脑积水患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在比较ETV和VPS治疗儿童脑积水的总体有效率、术后感染和脑认知功能情况，为儿童脑积水治疗方案的选择提供可靠依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取39例脑积水患者作为观察对象，其中实验组19例，男11例，女8例，年龄1个月～1岁，平均8个月，采用ETV治疗儿童脑积水；对照组20例，男13例，女7例，年龄2个月～1岁，平均7.2个月，采用VPS的方式治疗儿童脑积水。2组患儿在年龄、性别等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。查找并记录2组患儿手术前进行颅脑CT及脑部MRI检查的结果。

1．2方法实验组：在全麻状态下，于中线旁3 cm和冠状缝前3 cm处，开骨孔，直径约1.5 cm。脑内镜通过骨孔插入三脑室，然后在中央无血管区作一个小孔，直径约5 mm。造瘘成功后，连通第三脑室与脚间池。随后取出脑内镜，缝住皮层瘘口后加压包扎伤口。

对照组：患儿消毒与全麻后，在冠状缝前3 cm与中线边3 cm处钻骨孔，直径约1.5 cm，并进行脑室穿刺，测定压力，然后将分流管插入脑室。于患儿左侧外耳廓后开一个长约2 cm的切口，然后沿脑内皮下隧道把脑室管送到耳后切口处。在患儿剑突下做的直切口长约2 cm，连接上分流管与分流泵后，腹腔处有液体流出。将分流泵置入耳后皮下，打开腹腔，将分流管置于腹腔端和腹腔内约30 cm处，再逐层缝住腹壁。2组患儿苏醒后，全部进行常规CT检查以观察术区出血情况。若患儿体温超过38 ℃，需进行脑脊液检查以判断是否发生感染，如果有感染则需给予抗菌药物治疗。

1．3指标观察[4]记录2组患儿术后治疗效果、症状、体征及脑室形态的恢复情况。治疗效果评价标准[2]：患儿病情无好转，甚至加重，记为无效；患儿病情有所好转，且颅内水肿明显减轻，记为显效；患儿明显好转，并且无脑内水肿，记为治愈。

术后对2组患儿进行随访，为期6个月。分别记录2组患儿复查头颅CT/MRI的结果，并记录术后发生感染等不良反应或并发症情况。常用术后感染判断标准[3]：术后发生呕吐、发热、精神异常与意识障碍、切口感染出现红肿甚至发生切口裂开等情况，记为感染。以“Gesell儿童智力发育诊断量表”为标准[4]，对2组患儿的精细运动行为和大运动行为、语言功能、适应能力及个人-社会行为这四大方面进行智能测试，其中DQ值低于40的患儿将被视为重度神经发育障碍。应用Gesell儿童智力测试系统软件记录测试结果并进行计算。

2 结果

2．1 2组疗效比较实验组总有效率94.73%，对照组总有效率85%，2组差异统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

2．2 2组术后感染发生率比较术后6个月内，实验组发生感染的概率为5.26%，而对照组发生感染的概率为25%，2组具有显著性统计学差异(P<0.01)。见表2。

表2 2组术后感染发生率比较 [n(%)]

注：与对照组相比，**P<0.01

2．3 2组术后脑认知功能比较在精细运动行为和大运动行为、语言功能、适应能力及个人-社会行为方面，对照组评分均低于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且DQ值<40方面，实验组与对照组所占百分比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4鞍上囊肿ETV手术前后对比见图1。

表3 2组术后脑认知功能比较

注：与对照组相比，*P<0.05

图1 ETV术前或术后 A：鞍上囊肿术前轴位；B：鞍上囊肿术后轴状位；C：鞍上囊肿术前矢状位；D：鞍上囊肿术后矢状位

3 讨论

临床脑积水患儿脑组织活检揭示脑室周围首先出现水肿和弥漫性轴索损伤，随后出现水肿消退而脑室周围神经胶质细胞增生，并伴随着神经元细胞的脱失变性，出现轴突变性，髓鞘脱失与神经元细胞的弥散性变性[5-6]。同时脑室周围的室管膜细胞先后经历纤毛脱落、细胞连接断裂，最后基本消失，而在脑室神经胶质细胞大量增生的同时胼胝体部位的髓鞘再生也被延迟，以上组织病理学改变最终可导致患儿智力低下、肢体痉挛等疾病症状[7-8]。小儿脑积水较成人脑积水复杂，临床常将其分为先天性、炎症性和外伤性三种类型，均对患儿的健康及智力发育造成了极大的损害[9-10]。目前临床上婴儿脑积水发生率约3‰[11]，并呈逐年上升的趋势，因而得到了国内外该领域学者持续的关注。

ETV与VPS 都是临床上常用的治疗儿童脑积水的有效手段，但两种手术的最佳适应症存在较大争议[12-13]。当前术后疗效评定常以临床症状改善程度与脑认知功能恢复情况为参考[14]。Cinalli等[15]报道脑积水患儿采用ETV治疗的有效率可达90%左右。本研究发现，经ETV治疗的19例患儿中，16例治愈，3例显效，总体有效率高达94.73%，明显高于总有效率85%的20例采用VPS治疗的患儿，与Cinalli G等研究结果相近。患儿脑组织的不同部位功能减退或障碍是常见术后并发症，因此需要对术后脑积水患儿的脑认知功能脑功能进行评价检测，如对不同年龄的患儿进行智能(DQ)检测[16-17]。

“Gesell儿童智力诊断量表”可以对年龄0～6岁内儿童的精细运动行为和大运动行为、语言功能、适应能力及个人-社会行为这4种行为进行定量评估[18-19]。由于“Gesell儿童智力诊断量表”具有较可靠的诊断价值，并且已有文献报道其可以用来评估脑瘫儿运动与神经发育状况[20-21]，所以其在国际上的应用越来越广泛，已成为测定儿童智力的新标准，也逐渐成为国际上评估儿童脑积水术后脑认知功能的基本指南[22]。

感染是ETV和VPS治疗患儿脑积水术后最常见并发症，本研究结果显示ETV组患儿3个月内感染发生率为5.26%，6个月内感染发生率为0，而VPS组患儿3个月内感染发生率为15%，在6个月内感染发生率为10%，表明ETV引起的感染发生率较VPS低。文献报道[23]，预防性抗菌药物能够将脑积水患者术后的感染发生率降低到50%以上。因此，预防性抗菌药物可以作为ETV和VPS治疗患儿脑积水术后感染防治的首要措施。其次，选用抗感染分流管替代普通分流管也可降低术后感染发生率。需要注意的是，如果患儿已有感染发生，应该参照Kulkami等[24]建议，去除感染的分流管，并进行脑室外引流。

ETV和VPS均能有效治疗患儿脑积水，ETV组治疗脑积水总体有效率及脑认知功能评分均较VPS组高，患儿术后6个月内感染发生率较VPS组低，表明对于月龄大于6个月后的脑积水患儿来说，ETV是一种更加安全有效，预后良好的治疗手段，值得临床推广。

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Analysisoftheefficiencyofthreeventriculostomyandventriculoperitonealshuntforhydrocephalusinchildren

FENGShubin，QILin，LYUQiang，LUShan，ZHANGYaodong

DepartmentofNeurosurgery，TheChildren'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450018，China

ObjectiveTo explore the curative effect of endoscopic three ventriculostomy (ETV) and ventriculoperitoneal shunt (VPS) in treatment of children with hydrocephalus．Methods39 cases of children with hydrocephalus were divided into experimental group (ETV，n=19) and control group (VPS，n=20)，after 6 months of follow-up，all patients

"Gesell children's intelligence development diagnosis scale" for evaluation of cognitive function，including exercise behavior，exercise behavior，fine adaptability and the function of language and personal social behavior，the two groups were compared for the effective rate of surgery，postoperative infection and postoperative cognitive function．ResultsThe total effective rate in the experimental group was 94.73% and 85% in the control group with a significant difference (P<0.05)；after 6 months operation，the infection rate in the experimental group was 5.26% and 25% in control group with a significant difference (P<0.01)；after surgery the movement，fine motor behavior，adaptation ability，language function and personal social behavior in the experimental group were better than the control group，the differences were statistically significant (P<0.05)．ConclusionIn the treatment of children with cerebral hydrocephalus，three ventriculostomy surgery is effective and lead to a lower infection rate and better cognitive function than those of ventriculoperitoneal shunt．

Children with hydrocephalus；Three ventriculostomy；Ventriculoperitoneal shunt；Brain cognitive function；Postoperative infection

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.017

河南省医学科技攻关计划项目，编号：201701034

△通信作者：张耀东(1975—)，博士，副主任医师。研究方向：新生儿疾病。Email：syek@163．com

R748

A

1673-5110(2017)24-0070-04

(收稿2017-03-11)

王喜梅

信息：冯书彬，齐林，吕强，等．三脑室底造瘘术和脑室腹腔分流术治疗儿童脑积水疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(24)：70-74．