急性脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸及NIHSS评分的关系研究

雷俊杰 王俊峰 张 雷 冯可可

中山大学附属第五医院神经内科，广东 珠海 519000

·论著临床诊治·

急性脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸及NIHSS评分的关系研究

雷俊杰 王俊峰 张 雷 冯可可

中山大学附属第五医院神经内科，广东 珠海 519000

目的分析急性脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸及NIHSS评分的关系。方法连续选取在中山大学附属第五医院神经内科住院的急性脑梗死患者348例，按TOSAT分型分组，比较各组Hcy水平及NIHSS评分。结果所有分型Hcy值均>10 μmol/L。LAA组及CE组NIHSS评分均较SVO组评分高(P<0.01)，SVO较SUE组NIHSS评分高(P<0.01)。结论Hcy水平与脑梗死关系密切，LAA型及CE型脑梗死合并Hcy升高可能神经功能缺损更为严重。

脑梗死；TOAST分型；NIHSS评分；同型半胱氨酸；相关性

急性脑梗死(acute cerebral infarction)作为神经系统的常见病及多发病，存活者中致残率极高，给社会和家庭带来沉重的负担。近年来研究发现高同型半胱氨酸血症(hyperhomocycsteinemia，HHcy)是心脑血管疾病的重要且独立的危险因素[1-2]。脑梗死TOAST(trial org 10172 in acute stroke treatment)分型及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)是目前急性脑梗死最常用的方法，但脑梗死TOAST分型与Hcy及NIHSS评分之间的关系目前尚不明确。本研究对急性脑梗死患者进行TOAST分型，观察脑梗死各亚型间Hcy水平及NIHSS评分情况，为脑梗死病因分型及严重程度的判断提供依据。

1 资料与方法

1．1研究对象选择2015-05—2016-02于中山大学附属第五医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者348例。所有病例符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[3]，首次发病，起病1周内，经头颅CT或MRI证实；排除脑出血、占位性病变、感染性疾病、肿瘤；近半年内无重大外伤和手术史、心肌梗死及自身免疫性疾病等。按急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOSAT)亚型分类[4]，将脑梗死分为大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)组53例，男41例，女12例；心源性栓塞(cardioembolism，CE)组28例，男11例，女17例；小动脉闭塞(small vessel occlusion，SVO)组，87例，男52例，女35例；其他病因明确(stroke of other determined etiology，SDE)组32例，男22例，女10例；不明原因(stroke of undetermined etiology，SUE)组148例，男91例，女57例。采用NIHSS评分对神经功能缺损进行评价。

1．2排除标准(1)发病时合并呼吸系统感染、泌尿系统感染等；(2)有颅内外动脉狭窄血管成形术史者；(3)洼田饮水试验≥4级；(4)发病时有严重的心脏病、心功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤、消化道出血等；(5)精神疾病患者；(6)妊娠和哺乳期妇女。

1．3研究方法及观察指标记录年龄、性别、吸烟史、酗酒史、既往用药史等。血脂、血糖、Hcy等检测：观察组患者于入院后次日空腹抽血，采用酶法在全自动生化仪上测定血脂、血糖等，采用化学发光免疫法测定血清Hcy(采用美国雅培公司的AXSYM 全自动免疫分析仪及配套试剂盒)。

2 结果

2．1各组一般资料比较各组间年龄、性别及是否合并高血压、高脂血症差别有统计学意义(P<0.05)，吸烟、饮酒及是否合并糖尿病无明显差别(P>0.05，表1)。

表1 各组基线资料情况

2．2各组Hcy水平及NIHSS评分比较各组间NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)，Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05，表2、图1)。

表2 各组Hcy水平及入院时NIHSS评分比较

注：各组间Hcy比较，F=2.373，P>0.05；NIHSS比较，F=8.918，P<0.01

2．3各组Hcy及NIHSS评分组间比较进一步采用LSD-t检验进行组间Hcy及NIHSS评分比较，LAA组Hcy除较SDE组低外，较其他3组高，但只有与CE组及SUE组差异有统计学意义(P<0.05)。CE组Hcy水平较其他4组均低，但仅与LAA组差异有统计学意义(P<0.05)。LAA组NIHSS评分较SVO组高，差异有统计学意义(P<0.01)，CE组较SVO组高，差异有统计学意义(P<0.01)，SVO较SUE组高，差异有统计学意义(P<0.01，表3～4)。

图1 各组Hcy水平及NIHSS评分比较

组别Hcy均数差(μmol/L)P值LAA组-CE组45050007LAA组-SVO组21770081LAA组-SDE组-04610929LAA组-SUE组28350012CE组-SVO组-23280134CE组-SDE组-49660342CE组-SUE组-16700250SVO组-SDE组-26380605SVO组-SUE组06580481SDE组-SUE组32960516

表4 各组NIHSS评分比较

3 讨论

TOAST分型是目前国际上最常用的脑血管病病因分类方法，其侧重于脑梗死的病因分型，有较高的可信度，而且分类简单，临床较为常用。脑梗死是多种高危因素长期相互作用的疾病，其发生往往是多种危险因素共同作用的结果，包括吸烟、饮酒、年龄、高脂血症、高血压、糖尿病等[5]。近年来发现，HHcy是心脑血管疾病的重要且独立的危险因素[1-2]。Hcy水平升高可以通过氧化应激、损伤血管内皮细胞、影响凝血功能、诱导免疫炎症反应、血管平滑肌细胞增殖加速等机制损伤血管壁，促发或加剧动脉粥样硬化的过程，从而导致脑梗死的发生[6-7]。

目前急性脑梗死TOAST亚型与Hcy及NIHSS之间的关系尚不明确。罗国刚等[8]研究发现，LAA型患者Hcy浓度最高，HHcy发生率最高，多因素分析显示，Hcy是LAA型脑梗死的独立危险因素。乔淑冬等[9]研究发现，LAA型脑梗死患者Hcy水平较CE组和SVO组高。而Usman等[10]研究发现，在英国黑人脑梗死中，SVO型Hcy相对较高。本研究对所收集348例急性脑梗死作TOAST分型，SUE型在TOAST分型中最多(42.5%)，其次为SVO型(25%)、CE型(8%)、LAA型(15.2%)和SDE型(9.2%)，所有分型中Hcy值均高于10 μmol/L[11]，提示Hcy在脑梗死的发生中起重要作用。进一步组间比较发现，LAA组较SDE组Hcy水平低，较其他3组Hcy水平高，差异有统计学意义(P<0.05)。王明强等[12]研究发现，TOAST分型中以LAA型Hcy水平最高，与其他亚型比较差异有统计学意义，而其他组间比较差异无统计学意义，表明Hcy与动脉粥样硬化性脑梗死间存在密切联系。研究显示，Hcy还与颈动脉斑块、颅外动脉狭窄程度相关，Hcy的升高会显著增加颈动脉病变患者脑梗死的发生率[13]。这可能与Hcy升高导致血管内皮功能损伤、加快动脉硬化斑块形成和破裂，并加重缺血组织炎症反应和氧化应激程度有关[14]。此外，Hcy还可能诱导缺血脑组织线粒体功能障碍，从而加重缺血脑组织的损害[15]。本研究中CE组Hcy水平较正常值高，且均合并心房纤颤。我国导致心房纤颤的最常见原因是风湿性心脏病、甲状腺功能亢进等疾病。近年来，随着风湿性心脏病发病率的不断下降，冠心病、高血压心脏病、心力衰竭等心血管疾病所致房颤逐步增多[16]。提示Hcy在房颤患者脑梗死发病中不仅有直接作用，还可能通过增加心血管事件而发挥间接作用[17]。LAA组NIHSS评分较SVO组高(P<0.01)，CE组较SVO组高(P<0.01)，SVO组较SUE组高(P<0.01)，提示在急性脑梗死患者中，LAA型及CE型往往神经功能损伤程度重，预后差，与目前研究一致[18-19]。其机制可能与Hcy水平越高，对血管内皮损伤范围越广、面积越大、程度越重有关[20]。

本研究显示，Hcy水平与脑梗死关系密切，且LAA型及CE型脑梗死发病后NIHSS评分更高，提示LAA型及CE型脑梗死合并Hcy水平升高可能神经功能缺损更为严重，预后不良。因此，高危患者进行脑卒中筛查时，不仅应对吸烟、饮酒、血脂、血糖等传统高危因素进行筛查，还应常规完善Hcy的检查。尽早采取相应措施，做好早期干预，避免造成严重后果。

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StudyoftherelationshipbetweenTOASTclassificationandhomocysteineandNHISSscoreinacutecerebralinfarction

LEIJunjie，WANGJunfeng，ZHANGLei，FENGKeke

DepartmentofNeurology，theFifthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Zhuhai519000，China

ObjectiveTo analyze the relationship between the TOAST classification and the homocysteine level and NIHSS score in acute cerebral infarction patients．MethodsTotally 348 cases with acute cerebral infarction were selected as the study group and grouped according to the TOAST etiological classification．The level of the Hcy and the NIHSS score were compared between groups．ResultsThe mean level of Hcy of all groups were higher than 10 μmol/L．The score of LAA group and the CE group were higher than that of SVO group(P<0.01)，SVO group was higher than that of SUE group(P<0.01)．ConclusionThe level of Hcy is closely related to the cerebral infarction．LAA subtype and CE subtype of cerebral infarction with elevated Hcy may have more severe neurological impairment．

Cerebral infarction；TOAST；NIHSS score；Homocysteine；Relationship

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.003

中国急性缺血性卒中治疗结局登记研究课题(编号：KLK-CBV-2015-001-C)

雷俊杰(1987-)，硕士，主治医师。研究方向：脑血管病。Email：861359886@qq．com

R743.33

A

1673-5110(2017)23-0009-05

(收稿 2017-09-25)

夏保军

信息：雷俊杰，王俊峰，张雷，等．急性脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸及NIHSS评分的关系研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：9-13．