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基于结构方程模型的宁夏地区新农合患者满意度研究

2018-01-03施露露马小红

中国卫生统计 2017年6期
关键词:理想方程问卷

施露露 马小红 刘 兰

宁夏医科大学公共卫生与管理学院(750004)

基于结构方程模型的宁夏地区新农合患者满意度研究

施露露 马小红 刘 兰△

宁夏医科大学公共卫生与管理学院(750004)

目的利用结构方程模型研究新农合患者满意度的影响因素和作用机制,为城乡统筹医疗保险政策实施及调整提供参考依据。方法采用二阶段分层随机抽样的方法进行现场调查,调查方式采用面对面询问的方式,利用SPSS构建结构方程模型。结果患者整体满意度为73.3%,患者满意度影响因素结构方程模型拟合度较好,患者期望感知、医院环境、辅助服务、诊疗服务、价格感知的评价对患者满意度有正向影响,标准化路径系数分别为0.223、0.127、0.180、0.099、0.464。结论宁夏地区参与新农合的患者对于卫生医疗服务的整体满意度较高,对患者满意度影响最大的为价格感知,树立良好的医院形象,提高患者期望感知,营造良好的就医环境,针对不同经济水平的地区制定合理的医疗服务价格,提高报销水平可以提高患者满意度。

结构方程模型 新农合 患者 满意度 影响因素

随着我国经济的迅速发展,人们的生活水平日益提高,互联网模式进入医疗服务系统,就医环境整体的不断改变,患者的医疗服务需求呈现出多层次、多角度、多元化的趋势,越来越多的人就医过程已经不再仅仅是考虑生存的需求,更多考虑的是就医过程的舒适、体验感,以及心理、情感的满足,对医疗服务的评价也不再是单一的注重医疗效果方面,包括医务人员服务态度、就医环境、医疗价格、就医流程等方面的满意程度越来越受到重视[1]。结构方程模型将一些无法直接观测而又欲研究探讨的问题作为潜变量,通过一些可以直接观测的变量反映这些潜变量,从而建立其潜变量之间关系[2]。本研究旨在通过对宁夏回族自治区基层医疗机构参与新农合的患者满意度进行问卷调查,利用结构方程模型探讨研究患者满意度及其影响因素和作用机制,为宁夏地区新农合制度可持续发展,提高患者满意度、农民健康水平提供数据支持。

资料与方法

1.调查对象

调查对象为在当地居住时间超过6个月的新农合患者,包括门诊患者和住院患者,采用面对面询问的方式调查,年龄在18周岁以下或者不能够亲自回答的患者由身边陪伴的亲属代答。调查的时间为2015年1-9月。

2.抽样方法

研究采用二阶段分层随机抽样的方法进行现场调查。第一阶段抽样:在宁夏区内各市(银川市、固原市、吴忠市、中卫市、石嘴山市)抓阄随机抽取两个县,共计10个县,选择对应县的县医院及根据各县内乡镇的经济状况选择好、中、差三个乡镇的乡镇卫生院作为调查的医疗机构;第二阶段抽样:在每个县医疗机构随机调查110位参加新农合的门诊患者和住院患者,门诊患者采取在门诊大厅随机拦截的方式,住院患者根据医院情况在各病区(科室)随机抽取。考虑到问卷的回收率,为保证调查的有效性,各县实际发放调查问卷115份,实际发放患者满意度调查问卷1150份,有效回收问卷1037份,问卷有效回收率为90.17%。

3.调查内容

调查问卷的制定采用文献综述法,为保证调查问卷的信度和效度水平,研究所用的调查问卷是在综合国内外相关文献的基础上制定的,然后进行预调查,根据具体操作中的实际情况,修改和删除不合适的条目后形成最终问卷。调查问卷包含两部分:第一部分为患者个人基本情况,第二部分为患者满意度调查,共7个维度,包含30个条目,采用李克特式量表5级制评分制度,“1”代表“很不满意”,“2”代表“不满意”,“3”代表“一般”,“4”代表“满意”,“5”代表“非常满意”。

本研究的变量有医院口碑评价X1、技术优势评价X2、专科特色评价X3、技术水平期望X4、管理水平期望X5、服务期望X6、候诊秩序满意度X7、公共设施满意度X8、干净整洁满意度X9、院内交通便利满意度X10、挂号满意度X11、导诊和咨询满意度X12、缴费满意度X13、取药满意度X14、候诊时间满意度X15、报销态度满意度X16、报销便捷程度X17、医护人员服务态度满意度X18、解释病情和指导用药满意度X19、医生技术水平满意度X20、护士技术水平满意度X21、化验和检查满意度X22、药品价格X23、化验和检查价格X24、报销比例X25、整体服务价格X26、治疗效果满意度X27、对比满意度X28、整体满意度X29等共29个。

4.分析方法

调查数据使用Epidata 3.02进行双平行录入,运用SPSS 21.0进行调查问卷信效度分析,利用AMOS 21.0构建满意度影响因素结构方程模型,参数估计方法采用最大似然估计方法,检验水准α=0.05。

结 果

1.调查对象基本分布情况

宁夏地区参与新农合的患者对于卫生医疗服务的整体满意度为73.3%,调查对象中男女分布相当,宁夏作为回族少数民族聚集地,调查对象以汉族和回族为主,其中老人相对较多,文化程度较低,以在婚人群为主,符合总体人群特征,详情见表1。

表1 调查对象基本分布情况

2.信度和效度分析

在进行结构方程分析之前,问卷条目的信度和效度检验是研究结果成立的基础。信度检验用于衡量问卷的稳定性和可靠性,检验问卷内部的条目相互之间相符合的程度以及重复测量后的结果是否具有一致性,常用的信度检验指标有内部一致性、等值性和稳定性,本研究中采用内部一致性统计指标Cronbach’α系数。效度检验用来衡量根据测量工具得到的数据资料能够正确的反映出所要度量的问题的程度,同时判断条目的合理性,本研究通过因子分析进行效度检验,利用主成分分析法提取公因子。

因子分析结果显示,患者满意度问卷整体的KMO=0.951>0.9,Bartlett的球形度检验χ2=24284.794,P<0.001,可以认为问卷内部各条目之间存在相关因素,适宜进行因子分析。利用主成分分析法共提取7个公因子,分别为辅助服务、价格感知、诊疗服务、医院环境、期望感知、医院形象、患者满意度,累计方差贡献率为76.09%,各因子的方差贡献率见表2。

信度分析结果显示,患者满意度问卷整体的Cronbach’s α系数为0.959>0.9,各维度的Cronbach’s α系数均大于0.8,说明本调查问卷的内部一致性较高,信度较好,内容可靠,详情见表3。

3.结构方程模型分析

结构方程模型的建立过程可分为4个步骤,即模型构建、模型拟合、模型评价以及模型修正。将医院形象、期望感知、医院环境、辅助服务、诊疗服务作为外源潜变量,价格感知、患者满意作为内生潜变量,构建结构方程模型,如图1 所示。

表2 公因子解释的总方差

表3 信度分析Cronbach′s α系数值总表

采用最大似然法对模型进行拟合。如表4(值a) 所示,模型拟合程度尚不理想,需对模型进行修正,利用模型修正指数(modification index,MI)和临界比率值(critical ratio,CR)显著性检验对模型进行修正。根据修正指标和理论要求增加了e3↔e6、e11↔e12、e15↔e16、e18↔e19、e18↔e22、e19↔e22、e23↔e23共计7条残差变量间的相关路径,医院形象↔医院环境、医院形象↔辅助服务、医院形象↔诊疗服务、医院环境↔辅助服务、医院环境↔诊疗服务、辅助服务↔诊疗服务共计6条内生潜在变量的相关路径,同时删除了医院形象→患者满意、期望感知→价格感知、医院环境→价格感知、诊疗服务→价格感知共计4条路径。

对于修正后的模型仍然采用最大似然估计法进行估计,得出最终模型的拟合度指数见表4(值b),模型的适配度指标均达到较理想的适配情况,说明经过修正的模型的适配度较好,且结构方程中路径系数显著性检验的P值均小于0.05,均通过显著性检验。本模型的参数较多,模型的适配度已经达到较好的状态,如果再调整将造成过度匹配,综合分析模型此时的适配情况可以接受。所构建的最终结构方程模型及标准化路径系数见图2。

图1 患者满意度影响因素结构方程模型

适配度指标指标值a指标值b适配的标准适配情况NC11.2343.878小于5,小于3更理想较理想GFI0.7600.918大于0.8,大于0.9更理想理想AGFI0.7150.899大于0.8,大于0.9更理想较理想RMR0.1430.034小于0.1,小于0.05更理想理想RMSEA0.0990.053小于0.1,小于0.05更理想较理想NFI0.8320.944大于0.8,大于0.9更理想理想IFI0.8450.958大于0.8,大于0.9更理想理想TLI0.8280.952大于0.8,大于0.9更理想理想CFI0.8440.958大于0.8,大于0.9更理想理想PGFI0.6410.751大于0.5理想PNFI0.7520.828大于0.5理想

图2 患者满意度影响因素修正结构方程模型(标准化路径系数图)

结构方程模型的路径关系如同因果关系,变量间的作用可以进行分解,影响作用包含直接作用和间接作用,直接作用是指自变量对因变量的直接影响,间接作用是指自变量通过中间变量对因变量产生影响。从标准化总效果来看,对患者满意度影响最大的是价格感知,作用值为0.464,影响最小的为诊疗服务,作用值为0.099(见表5)。

表5 患者满意度模型研究变量间的标准化作用汇总

*:表中每个变量的第一行为标准化直接作用,第二行为标准化间接作用,第三行为标准化总作用。

讨 论

结构方程模型结果显示,患者的期望感知、价值感知、医院环境、辅助服务、医疗服务能够直接作用于患者满意度;辅助服务通过价值感知也会间接作用于患者满意度;医院形象不能够直接作用于患者满意度,通过患者期望感知、价值感知对患者满意度有间接作用。从标准化总效果来看,对患者满意度的影响最大的是价格感知(0.464),其次为辅助服务(0.368),影响最小的为诊疗服务(0.099)。

患者期望感知是在接受医疗卫生服务之前,通过身边渠道对医院的了解而形成的对将要接受的医疗服务质量一种综合期望水平,会受到在医疗机构接受过服务的患者消费经验和媒体宣传的影响,对患者满意度有正向影响[3],提高患者期望有助于提升患者满意度。但是也不能过分的通过宣传手段提高患者期望,每位患者就诊情况不同,服务质量或者治疗效果达不到患者的期望,反而会造成期望越大失望越大,降低患者满意度。

患者价格感知是患者在接受医疗服务过程中,根据治疗效果或者和其他医疗机构进行对比做出的对医疗价格的评价,对患者满意度有正向影响。由于宁夏地区的农村居民相当一部分仍然居住在偏远贫困地区,多是劳动力不强的留守老人和儿童,收入增长缓慢,收入来源较少,经济水平较低,所以医疗服务的价格仍然是他们最关心的因素,根据不同地区居民的经济水平,制定合理的医疗服务价格,提高医疗报销比例,能够提高患者满意度[4-5]。

患者作为相对弱势群体,行动不便,对病情忧虑、恐惧,就诊时具有明显的心理负担,便利的交通能够让患者更好的在院内活动,方便接受治疗,优美的就医环境可以减轻患者的心理负担,对患者的治疗和康复具有促进作用[6-7]。患者在医院内的就医过程不仅要接受医生的治疗和护士的护理,还要经历导诊、挂号、咨询、缴费等等的辅助服务,虽然这些与患者的健康没有直接的关系,但是关系到患者就医流程的顺畅和就医时的心情,这些服务人员的态度和服务质量与患者的满意度相关,提高这些辅助科室的服务质量能够提高患者满意度[8]。

诊疗服务是患者在就医过程接触到的和健康直接相关的服务[9],患者对诊疗服务的评价对患者满意度有正向作用。患者到医院就诊的目的是治疗疾病,但是繁重的化验检查会增加患者的医疗负担,减少就诊过程不必要的检查,对病人的病情解释清楚,能够提供及时有效的诊疗服务,提高患者满意度[10-12]。本研究调查的对象都是在县级及以下的基层医疗机构就诊,由于基层医疗机构的医疗水平和服务水平有限,与大城市有较大的差距,患者相对较容易接受治疗效果,对诊疗服务的关心程度较低。

[1] 武慧健,张晋东.医院顾客满意度测评研究.中国卫生统计,2007,24(6):629-632.

[2] 结构方程模型——AMOS的操作与应用.第2版.重庆大学出版社,2010.

[3] Oliver.Conceptual issues in the structural analysis of consumption emotion,satisfaction and quality:Evidence in a service setting.Advances in Consumer Research,1993:205-213.

[4] 杨淞,王黎明,罗家洪,等.昆明市西山区参合农民对新型农村合作医疗满意度及影响因素分析.昆明医学院学报,2010,31(6):45-48.

[5] 陈春念,黄水平,卓朗.应用结构方程模型探讨门诊患者满意度.中国卫生统计,2012,(2):217-219.

[6] 牟唯省,武丽娟.医院人文环境与患者满意度的分析与对策.内蒙古中医药,2010,(8):52-54.

[7] 王露,童娟,吴春蕾,等.住院患者对医院环境舒适满意度调查分析.护理实践与研究,2012,9(16):143-144.

[8] JT,YI,KN.Effects of Patient Demands on Satisfaction with Japanese Hospital Care..International Journal for Quality in Health Care,2000,12(5):395-401.

[9] 温全衡,纪春明.基于患者满意度调查的医患关系研究.科学学与科学技术管理,2007,(S1):201-203.

[10] 邱静梅,王健.山东某县综合性医院门诊患者满意度分析.中国社会医学杂志,2009,26(5):317-319.

[11] 陈星慧.影响住院患者满意度的因素及对策.中国实用医药,2009,4(23):252-254.

[12] 程德梅,万巧琴.门诊输液患者满意度分析及对策.护理学报,2010,17(7A):16-18.

△通信作者:刘兰,E-mail:liulan-162@163.com

邓 妍)

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