原发性神经淋巴瘤一例误诊剖析

2018-01-02韦莎莎李小宝

临床误诊误治 2017年12期

韦莎莎，李小宝

原发性神经淋巴瘤一例误诊剖析

韦莎莎，李小宝

原发性神经淋巴瘤病；误诊；代谢性脑病

原发性神经淋巴瘤(primary neuro lymphomatosis， PNL)指淋巴瘤直接侵及周围神经系统，出现多个周围神经、神经根、神经丛及颅神经受损的症状、体征，多表现为非霍奇金淋巴瘤[1]。PNL临床表现多样，影像学亦无特异性，误诊率高。我院近期收治1例PNL，现分析报告如下。

1 病例资料

女，58岁。因步态不稳、记忆力下降3个月，加重10 d入院。3个月前无明显诱因出现双下肢步态不稳，易偏斜，记忆力下降，遂到我院就诊。行头颅MRI平扫及增强扫描示：双侧内囊后肢、胼胝体膝部、压部可见片状及双侧大脑脚对称性结节状稍长T1、T2信号改变，边缘欠规整，增强扫描未见明显变化(图1)；弥散加权成像(DWI)示双侧内囊后肢、大脑脚、左侧侧脑室体部旁稍高信号。诊断为代谢性或中毒性脑病，予抗病毒、营养神经、糖皮质激素等治疗后好转出院。10 d前上述症状加重，行走需人搀扶，记忆力明显下降，遂以代谢性脑病收入院。查体：生命体征平稳，心肺腹检查未见异常。专科检查：高级认知功能正常，一字步不稳，单脚站立(+)，双上肢Rossolimo征(+)，Gordon征、Pussep征均(+)，余神经系统检查未见异常。查血中性粒细胞0.83，血小板119×109/L，红细胞4.09×1012/L，血红蛋白132 g/L；丙氨酸转氨酶159.7 U/L，天冬氨酸转氨酶113.3 U/L，总蛋白53.2 g/L，白蛋白32.6 g/L，谷氨酰转肽酶78.1 U/L；IgG 8.72 g/L，IgA 1.66 g/L，IgM 1.44 g/L；补体C40.14 g/L。腰椎穿刺脑脊液检查未见异常。再次行头颅MRI平扫及DWI示：病变范围较前扩大；增强扫描示：左侧额叶病灶呈“开环征”强化(图2)。磁共振波谱成像(MRS)示：病变区N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰值下降，胆碱类化合物(Cho)峰值升高，NAA/Cho比值下降，出现高耸的脂质(Lip)峰(图3)。行颅内病灶活组织病理检查示：侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，大B细胞淋巴瘤可能性大。骨髓穿刺示：粒细胞增生，未见异常细胞。胸部及全腹部CT增强扫描等检查未见异常。确诊为PNL，予利妥昔单抗及甲氨蝶呤联合化疗1周，左侧肢体无力症状较前好转，记忆力改善后出院。随访3个月，临床症状好转，复查头颅MRI提示病灶较前明显缩小(图4)。

图1原发性神经淋巴瘤头颅MRI平扫及增强扫描示：双侧内囊后肢、胼胝体膝部、压部见片状及双侧大脑脚对称性结节状稍长T1、T2信号改变，增强扫描未见明显变化

图2原发性神经淋巴瘤再次复查头颅MRI增强扫描示：左侧额叶病灶呈“开环征”强化

2 讨论

PNL是一种罕见的恶性侵袭性肿瘤，可发生于任何年龄段，多见于50～60岁人群，免疫缺陷患者亦常见，且发病率呈逐年上升趋势。有学者认为PNL可能与免疫功能低下或缺陷患者的B淋巴细胞在不受免疫监视下过度增长，依靠表面特殊表达的神经系统分子特异连接形成有关[2]。

图3原发性神经淋巴瘤磁共振波谱成像示：病变区N-乙酰天门冬氨酸峰值下降，胆碱类化合物峰值升高，出现高耸的脂质峰图4原发性神经淋巴瘤化疗后头颅MRI示病灶较前明显缩小

PNL好发于幕上，常见于大脑半球、胼胝体及基底节、丘脑、小脑和脑干，免疫功能低下或缺失者以多发对称性病灶常见[3]。临床多以认知功能障碍起病，部分患者表现为颅内压增高，因病灶部位不同可出现不同的定位体征。本例表现为记忆力下降、步态不稳、反应迟钝等症状。PNL组织病理学检查表现为肿瘤细胞排列密集，网状纤维丰富[4]。

影像学诊断是PNL首选无创确诊手段。MRI最常用，增强扫描时对比剂渗入细胞间隙，表现为明显均匀强化，T1WI等低信号，T2WI等稍低信号，DWI高信号[5]；多发病灶多经V-R间隙传播[6]，周围血管呈“葱皮样”环状排列，似袖套样改变，肿瘤生长迅速并浸润血管壁，破坏血脑屏障，因而坏死、囊变少见[7]，但免疫功能低下患者由于细胞侵袭可表现为出血、囊变。由于PNL周围血管浸润生长、组织结构异质及对血管阻挡造成肿瘤生长不均匀，MRI增强扫描表现为四不像特征，如“缺口征”、“尖角征”和“脐凹征”，部分肿瘤累及胼胝体，冠状面可出现“蝶翼征”[8]，免疫功能缺陷或低下患者予糖皮质激素治疗后出现“开环征”。相关文献报道，MRI平扫及增强扫描结合MRS检查能显著提高PNL确诊率，NAA峰下降、Cho峰增高、Lip峰高耸为MRS特征性表现[9],考虑为淋巴细胞和大巨噬细胞成分增值速度快所致。CT扫描表现为等稍高密度影，肿瘤周围水肿程度因病灶浸润生长方式不同而表现不一，增强后呈明显均匀强化[10]。有研究发现18FDG-PET/CT对淋巴瘤分期及化疗效果评价有很高的利用价值[11]。部分患者由于肿瘤细胞多中心发展、跳跃性转移等因素，其影像学表现阴性，需根据具体病情行脑脊液等相关检查以确诊[4]。

本例以步态不稳、记忆力下降为主要表现，接诊医师对PNL认识不足，加上患者免疫功能低下，病变累及范围广，呈对称性分布，初次MRI增强扫描未见强化，致误诊。有研究显示罕见的特殊不典型PNL存在无强化病灶[12]。有学者认为糖皮质激素可使部分恶性淋巴细胞溶解，致病灶缩小，暂时缓解病情，但糖皮质激素治疗缓解期短，易复发及影响诊断[13]。本例病初行MRI增强扫描时病灶未见强化，且予糖皮质激素治疗后症状暂时缓解，误导临床认为治疗有效、诊断正确。

PNL病情进展快、预后差、病死率高，因此早期诊疗对患者预后和远期生存率具有重要意义。提示临床要提高对PNL的认识，注意鉴别诊断，尽早行CT及MRI等影像学检查，减少误诊误治。

[1] Grisariu S, Avni B, Batchelor T T,etal. Neurolymphomatosis: an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group report[J].Blood, 2010,115(24):5005-5011.

[2] 王昀,朱国华.原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断、治疗及预后分析[J].医学综述,2014,20(15):2731-2733.

[3] 刘玲,邓开鸿,宁刚.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT及MRI表现[J].华西医学,2010,25(3):560-563.

[4] 张剑宁,程岗.原发性中枢神经系统淋巴瘤的再认识[J].中华神经外科疾病研究杂志,2016,15(1):1-4.

[5] 王学明.原发性脑内淋巴瘤的MRI误诊分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(19):3144.

[6] 徐成,杜崇禧,贺业新,等.颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI表现[J].实用医学影像杂志,2009,10(3):141-143.

[7] 王继伟,郑红伟,祁佩红,等.原发性脑内淋巴瘤的影像学表现及病理对照[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(4):8-11.

[8] 王秀玲,汪轩,张宗军,等.颅内原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振诊断[J].医学影像学杂志,2017,27(2):199-203.

[9] 卢旺盛,黄敏华,田增民,等.质子磁共振波谱分析在颅内病变诊断中的应用[J].解剖与临床,2011,16(1):26-29.

[10] 向超,李茂.MRI对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断[J].实用放射学杂志,2011,27(5):666-669.

[11] Hutchings M, Specht L. PET/CT in the management of haematological malignancies[J].Eur J Haematol, 2008,80(5):369-380.

[12] 鲁珊珊,张玲,施海彬,等.典型与不典型原发中枢淋巴瘤的MRI及1H-MRS特征研究[J].南京医科大学学报(自然科学版),2016,36(10):1229-1232.

[13] 邱伟智,龚国梅,李文臣,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学特征和疗效分析[J].中国神经精神疾病杂志,2012,38(1):22-27.