双镜联合诊治尿道源性血精血尿的临床体会*

陈国晓 张祥生 李政含 徐 豪 武小强 朱晓博 陈 鑫

(河南省人民医院泌尿外科 郑州大学人民医院，郑州 450003)

·临床研究·

双镜联合诊治尿道源性血精血尿的临床体会*

陈国晓 张祥生**李政含 徐 豪 武小强 朱晓博 陈 鑫

(河南省人民医院泌尿外科 郑州大学人民医院，郑州 450003)

目的探讨尿道源性血精血尿的临床特点及微创诊疗方法。方法回顾性分析2015年7月～2017年6月13例血精血尿患者的临床资料，年龄29～51岁，平均37.6岁，病史6个月～7年，中位数27个月。均有性生活后血精血尿，口服止血及抗感染药物等治疗效果不佳。尿常规、泌尿系彩超及CT等检查未见明显异常，行经尿道等离子双极电切镜、经尿道精囊镜双镜联合检查和治疗。结果手术均顺利完成，镜检显示13例均为尿道源性血精血尿，前列腺小囊及精囊未见异常，精阜周围及后尿道黏膜血管曲张，黏膜糜烂、渗血。均行经尿道等离子双极电切镜下黏膜电灼术，手术时间30～72 min，平均45 min。13例术后症状均消失，随访3～12个月，平均9个月，均未见复发。结论经尿道等离子双极电切镜、经尿道精囊镜双镜联合诊断和治疗尿道源性血精血尿安全，有效，微创。

经尿道精囊镜； 经尿道等离子电切镜； 性； 血精； 血尿

血精、血尿为泌尿外科常见的临床症状，但性生活后规律出现血精血尿且常规检查未见明显异常的病例较为少见。此类患者往往病程较长，明确诊断困难，治疗效果欠佳，症状反复迁延不愈。我科2015年7月～2017年6月收治此类患者13例，采用经尿道等离子电切镜、经尿道精囊镜双镜联合诊治，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，年龄29～51岁，平均37.6岁。性生活射精后血精及大量肉眼血尿9例，血精并尿道出血4例，均为间断发病，病史6个月～7年，中位数27个月。尿常规：白细胞(+)1例，(-)12例；红细胞(3+)9例，(-)4例。尿培养均为阴性。前列腺液常规、培养均未见异常。泌尿生殖系彩超及CT等检查提示前列腺钙化1例，精囊腺膨大2例，余10例未见明显异常。口服止血及抗感染药物等治疗效果均不佳，病情迁延反复。无家族遗传性凝血功能障碍，无高血压、慢性肾病等疾病，均未长期大量服用抗凝血药物，否认尿道外伤史，否认尿道异物病史。

病例选择标准：已婚，病史较长(2个月以上)，病情反复，发病有明显规律性及明确诱发因素(性生活)，经保守治疗无效，常规检查未能明确病因。

1.2 手术方法

全麻，膀胱截石位。经尿道留置F12双腔气囊尿管，精囊镜(F8.5/11.5，R.WOLF)经尿道轻柔、缓慢进镜入膀胱，观察双侧输尿管开口及膀胱黏膜，排除上尿路及膀胱黏膜出血。退镜至前列腺部后尿道，均见精阜周围及后尿道黏膜血管怒张，黏膜糜烂、渗血(图1、2)。在超滑导丝引导下，经精阜中部前列腺小囊开口置入精囊镜，顺利进入前列腺小囊。观察前列腺小囊，反复冲洗，以冲洗液结合负压吸引反复冲洗，即可获得良好的视野。用超滑导丝在前列腺小囊后方5点及7点处寻找双侧射精管开口，在导丝引导下适当扩张射精管后进入精囊；或在前列腺小囊近5点、7点的半透明膜状物处，破膜后直接开窗进入精囊。精囊腔呈多房性蜂巢样结构(图3、4)，均未见明显出血、结石、异常新生物等病变。

更换经尿道等离子电切镜(F26.5，OLYMPUS等离子电切系统)，冲洗液为0.9%氯化钠注射液，冲洗高度约60 cm，电切功率280 W，电凝功率80 W。进镜至后尿道，以襻状电切环电切或电凝、电灼精阜周围及后尿道、膀胱颈口黏膜及曲张静脉，充分止血，深至黏膜层。

术后应用抗生素抗感染治疗1～2周，术后1个月门诊复查，包括尿常规，精液质量与功能分析，泌尿系彩超，详细询问血精血尿等症状改善情况。以后定期电话随访，了解排尿排精有无异常情况。

图1、2 精阜周围及后尿道黏膜血管怒张，黏膜糜烂、渗血 图3、4 精囊腔呈多房性蜂巢样结构

2 结果

13例均顺利完成手术，手术时间30～72 min，平均45min。镜检提示13例均为精阜周围及后尿道黏膜血管曲张，黏膜糜烂、渗血，膀胱未见异常病变，双侧输尿管开口喷尿清，未见喷血，精囊均未见明显出血、结石、异常新生物等病变，排除精囊源性血精，考虑为后尿道源性血精血尿。13例术后血精、血尿症状均消失，随访3～12个月，平均9个月，未见复发，均未出现性功能障碍、不射精、尿道狭窄等并发症。

3 讨论

血精常见于精囊、前列腺及后尿道等器官病变，以炎症占绝大多数，肿瘤非常罕见[1]。血尿的病因确定有时比较困难，涉及肿瘤、结石、感染、外伤、先天畸形等。尿道大量出血多见于尿道结石排出，强行拔除导尿管造成尿道黏膜撕裂，性交时阴茎折断伤，尿道异物等，均需要全面分析病情，详细追问病史，结合辅助检查综合判断。本研究中血精血尿的病因确定比较困难。

射精发生时膀胱颈口关闭、后尿道压力骤然增高(射精的推力)，在阴部神经支配下球海绵体肌、坐骨海绵体肌、盆底肌肉的强烈收缩(射精的抽力)下协调完成的。射精同时伴随肛门括约肌的非自主性节律性收缩、心动过速、血压增高、过度通气等。达到性高潮时射精收缩通常有10～15次，而精液排空后仍有数次射精收缩[2]。这可能为尿道源性血精血尿病因的生理及解剖基础。

本组13例血精及血尿有明显规律性及明确诱发因素(性生活)，行尿常规、前列腺液、彩超、CT等检查均未能明确射精后血精血尿的原因，内镜下见膀胱颈口、后尿道、精阜周围黏膜血管曲张，黏膜糜烂、渗血，膀胱黏膜未见异常，双侧输尿管开口未见喷血，结合辅助检查排除上尿路出血及泌尿系肿瘤可能，经精囊镜检查均未见明显出血、结石、异常新生物等病变，排除精囊源性血精，明确血精及血尿来源于后尿道。经手术治疗症状消失，亦证实诊断的正确性。

有的专家认为血精有自愈倾向[3]，短暂性或偶发的血精，没有其他疾病的体征或症状，大多数情况下是自限性的、特发的[4]。顽固性血精行抗感染治疗往往效果不佳，易病情反复，往往对患者及配偶造成很大的心理压力，甚至影响性功能。已有大量文献[5～9]报道精囊镜技术对于明确血精原因及治疗的价值，包括我们先前的研究[10，11]，认为精囊镜对血精尤其是顽固性血精或不明原因的血精诊断及疗效确切。本中心已累计完成各类经尿道精囊镜手术300余例，我们的体会是：①血精患者往往都有解剖异常，如射精管开口位置异常，射精管狭窄，造成引流不畅，炎症迁延不愈，甚至形成结石、血肿等，进而加重感染，形成恶性循环。②使用精囊镜行射精管扩张，有效解决射精管狭窄，同时充分冲洗精囊，还可同时药物灌注、冲洗，减少复发。③对于前列腺小囊结石、精囊结石，结合异物钳、钬激光等可同时处理，彻底清除结石，避免炎症难以控制。④射精管开口多位于小囊开口5点、7点位置，血精患者往往出现变异。对于射精管开口难以寻找者，可直接前列腺小囊内开窗，经前列腺小囊用钬激光行射精管切开术[12]，或直视下按摩精囊，经尿道等离子电切精阜后辅助寻找射精管开口；有条件者亦可经皮输精管置管注入亚甲蓝辅助经自然腔道精囊镜进镜手术[13]，经直肠实时超声引导下精囊镜手术等[14]。⑤取精囊冲洗液行细菌培养+药敏，对术后抗生素的使用有指导意义。⑥精囊镜检查时使用生理盐水灌注。灌注泵压力太低可能视野不清；压力太高易造成冲洗液精道逆流或外渗，引起术后附睾炎、阴囊水肿等并发症。我们常用冲洗液流量为2 L/min，根据手术情况，只要能保证手术操作视野，尽可能使用低压力冲洗，同时出水通道连接负压吸引器。⑦术后鼓励患者定期规律排精，可促进精路内残存血凝块排出，防止精路粘连、梗阻、继发感染或形成新的结石。⑧亦可用F8.5/11.5输尿管镜代替精囊镜，既可避免镜体太细，误操作而致的损伤，又有视野广、操作通道大、扩张效果好的优势。经射精管扩张后，虽然射精管口远端的自然腔道不可避免受到部分破坏，但镜体本身对其狭窄的扩张作用有利于充分引流，能有效去除顽固性血精的病因，对治疗有益[10，11]。

对于本组尿道源性血精及血尿，我们的诊疗体会是：①患者自身解剖原因如膀胱颈口、后尿道、精阜周围血管分布较常人密集，静脉血管曲张，增加出血风险。②后尿道黏膜炎症往往与精囊炎、前列腺炎伴发，增加血管的渗透性，降低血管顺应性，易出血。③性兴奋射精时，膀胱颈口、后尿道黏膜强烈收缩、挤压，造成黏膜瞬间大量出血；性交时交感神经高度兴奋，血压升高，亦增加曲张血管破裂出血可能；性交时的机械性摩擦亦增加炎症血管出血概率[15]。④术中精细操作，避免损伤尿道括约肌及射精管开口，造成控尿及射精障碍。杨晓峰等[16]报道后尿道黏膜电灼治疗来源于尿道的血精和血尿，术后患者性交时无排精，考虑射精管口被电凝可能。本组经尿道等离子电切镜下黏膜电凝，术后随访未见尿道出血复发，证明治疗有效，诊断正确，同时亦无排精障碍，提示联合精囊镜下手术操作更安全。⑤对电灼深度和面积的把握非常关键。一般建议深至黏膜层即可，防止术后瘢痕挛缩而影响排尿；电灼后尿道黏膜近精阜处应格外谨慎，避免损伤射精管开口。再联合精囊镜，确认射精管开口未损伤，这也是双镜联合的优势所在。⑥留置导尿管的型号和时间各报道不一，我们建议F12～F16号导尿管即可，留置2～3天为宜。⑦关于术后排精问题：由于精囊镜术后需要鼓励患者尽早规律排精，避免精囊镜术后射精管粘连、梗阻，造成术后无精子症等严重并发症，但过早性生活会增加术后尿道出血复发的可能，似乎矛盾。我们建议术后1个月恢复性生活，1个月内定期行经直肠前列腺精囊按摩(每周3～4次)。

总之，尿道源性血精血尿较少见，临床明确诊断困难，保守治疗效果不理想。经尿道等离子电切镜联合精囊镜双镜联合手术对于后尿道源性血精血尿诊断明确，效果确切，治疗安全、微创，值得推广。但由于本研究为单中心、回顾性研究，病例较少，随访时间较短，仍需要多中心、大样本、更长期的随访研究。

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15 陈瑞廷,赵俊峰,梁 魁,等.后尿道静脉曲张的诊断与治疗.山东医药,2012,52(42):60-61.

16 杨晓峰，米振国，刘尚莹，等.来源于尿道的血精和血尿51例报告.中华泌尿外科外科杂志，1995,16(5):45.

ClinicalExperienceofTransurethralPlasmaDipolarResectoscopyCombinedwithSeminalVesiculoscopyforUrethralHemospermiaandHematuria

ChenGuoxiao,ZhangXiangsheng,LiZhenghan,etal.

DepartmentofUrology,HenanProvincialPeople’sHospital,People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

ZhangXiangsheng,E-mail:zxs9818@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment methods of urethral hemospermia and hematuria.MethodsA retrospective analysis was made on 13 cases of hemospermia and hematuria from July 2015 to June 2017 in our hospital, aged 29-51 years old (average, 37.6 years old), with a history of 6 months-7 years (median, 27 months). The manifestations were hemospermia and hematuria after sex, while oral hemostatic and anti-infection drugs had poor treatment effect and the symptoms were progressive and recurrent. The urine routine test, conventional ultrasound, and CT examination showed no significant abnormalities. The transurethral plasmakinetic cauterization of urethral mucosa combined with transurethral seminal vesiculoscopy was carried out.ResultsThe procedure was completed smoothly in all the cases, which revealed urethral hemospermia and hematuria, no abnormalities in prostatic utricle and seminal vesicles, and the vascular engorgement, mucosa erosion and ooze blood around the seminal caruncle, and the posterior urethra mucosa. The operating time was 30-72 min (average, 45 min). The symptoms of the 13 cases completely disappeared after operations. Follow-ups for 3-12 months (average, 9 months) found no recurrence of symptoms.ConclusionCombination of transurethral plasma dipolar resectoscopy and seminal vesiculoscopy is safe, effective, and minimally invasive in diagnosis and treatment of urethral hemospermia and hematuria.

Transurethral seminal vesiculoscopy; Transurethral plasma dipolar resectoscopy; Sex; Hematospermia; Hematuria

A

1009-6604(2017)12-1101-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.014

河南省自然科学基金(162300410309)；河南省男科学基础与临床研究院士工作站基金(2016年)

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，E-mail:zxs9818@126.com

2017-06-25)

2017-09-01)

王惠群)