腹腔镜窄带成像技术在腹膜型子宫内膜异位症中的诊断价值

孙燕茹 韩 璐 于晓辉 邓燕杰 王亚萍

(大连医科大学附属妇产医院暨大连市妇幼保健院妇科，大连 116033)

·临床研究·

腹腔镜窄带成像技术在腹膜型子宫内膜异位症中的诊断价值

孙燕茹 韩 璐*于晓辉 邓燕杰 王亚萍①

(大连医科大学附属妇产医院暨大连市妇幼保健院妇科，大连 116033)

目的探讨腹腔镜窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)在腹膜型子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)中的诊断价值。方法选取2014年7月～2015年12月75例因盆腔包块或不明原因不孕或痛经在我院行腹腔镜检查和(或)手术治疗，分别于腹腔镜普通白光下和白光联合NBI模式下切除腹膜可疑病变及正常腹膜组织送病理组织学检查，比较白光与白光联合NBI 2种模式下对腹膜型EMT诊断的准确性。结果白光下可见腹膜型EMT病灶77处，病理阳性70处；白光联合NBI下可见腹膜型EMT 98处，病理阳性89处；同时腹腔镜下表面正常的腹膜随机活检52处，病理阳性5处。白光下诊断腹膜型EMT与病理诊断一致性为0.584，一致性中等；白光联合NBI下诊断腹膜型EMT和病理诊断一致性为0.798，一致性较好。白光联合NBI诊断腹膜型EMT的敏感性为94.7%(89/94)，显著高于白光74.5%(70/94)(χ2=14.719，P=0.000)；准确性为90.7%(136/150)，显著高于白光79.3%(119/150)(χ2=7.556，P=0.006)；阴性预测值90.4%(47/52)，显著高于白光67.1%(49/73)(χ2=9.222，P=0.002)。结论与白光比较，白光联合NBI下诊断腹膜型EMT有较高的准确性和敏感性，能识别更多的病灶，降低漏诊率，提高阴性预测值。

腹膜型子宫内膜异位症； 窄带成像技术； 腹腔镜

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部分称为子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)，异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜。腹膜型EMT多无明显临床症状，常规妇科检查及影像学检查不能发现病灶。目前，诊断EMT的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察[1]，但仍有18.5%的漏诊率[2]，主要是早期、轻微、不典型的病灶易被忽略。窄带成像(narrow band imaging，NBI)技术可以通过按钮直接使滤光器将传统的红-绿-蓝宽带光谱过滤成蓝、绿窄带光谱，由于血管内血红蛋白的光学特性，使血管呈色较深，而周围组织反射光波呈现较明亮的颜色，能增加浅表血管及周围组织的对比度，更好地显现浅表血管的细微结构和边界。在血管增生型疾病中有一定的诊断价值，现已广泛应用于消化道、咽、肺、膀胱等疾病的诊断。EMT是血管增生性疾病[3]，腹膜型EMT存在腹膜微血管形态改变，NBI可辨别白光不可见的腹膜型EMT病灶[4～7]。我院2014年7月～2015年12月对75例因盆腔包块或不明原因不孕或痛经行腹腔镜检查和手术治疗(患者知情同意)，其中腹膜型EMT 52例，本研究通过腹腔镜下白光与白光联合NBI技术诊断腹膜型EMT，并与病理组织学结果比较，评价腹腔镜NBI技术对腹膜型EMT的诊断价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，年龄22～47岁,(35.1±6.6)岁。腹膜型EMT的腹腔镜下诊断均由2名以上经验丰富的妇科内镜医师依据妇产科学第8版教材大体病理描述共同判定，术后病理组织学结果为诊断金标准[1]。术前3个月均未接受过激素类药物治疗。

1.2 方法

静脉麻醉下行高清腹腔镜(Olympus VISERA PRO videa Medical Systems Cooperation, Tokyo, Japan)检查或手术治疗。CO2气腹建立穿刺入腹腔后，普通白光下全面探查盆腹腔，注意观察盆腔腹膜并拍照记录发现的可疑腹膜EMT病灶；然后转换为NBI模式，再次全面探查，拍照记录可疑EMT病灶。剪刀完整切除腹膜及腹膜下可疑病变组织，每例标本标记送病理组织学检查。同时随机活检术中白光联合NBI下均正常的腹膜作为对照送病理组织学检查。随后对原发病变实施相应的手术。

1.3 统计学处理

采用软件SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

根据1997年美国生育学会(AFS)修正的EMT分期法，Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。白光和白光联合NBI模式下全面观察盆腹腔腹膜，EMT病灶1～6处。白光下可见腹膜型EMT病灶77处，其中病理阳性70处。白光联合NBI下可见腹膜型EMT 98处，其中病理阳性89处；同时随机活检镜下表面正常的腹膜52处，其中病理阳性5处。共取标本150份。

2.2 不同类型病变特点

腹膜型EMT种植病灶在白光联合NBI下表现各不同。

红色病变:白光下散在分布不规则的细小淡红色颗粒状病变或火焰状斑块或可见血管增生；NBI下明显可见为暗黑色颗粒或斑块及周围增生紊乱的血管网(图1、2)。棕色病变:白光下病灶为白色放射状或分支状纤维挛缩结节，中心呈散在紫蓝色或棕褐色斑块或囊泡；NBI下病灶仍为不规则放射状或分支状纤维挛缩性结节，中心见墨绿色斑块或颗粒，周围可见清晰的绿色血管网呈放射状集聚(图1～6)。白色病变:在白光下似纤维瘢痕或粘连；NBI下可见白色不规则纤维瘢痕样结节呈蟹足样，因周围清晰的绿色血管网呈放射状集聚，使病灶边界更清晰(图7、8)。水泡状病变、透明病变:开始白光下均未发现明显病灶，转换NBI下见绿色血管网有中断，中断部位可见水泡病灶、透明病灶，再转换成普通白光辨认2种病灶发现其特征性改变(图5、6、9、10)。

2.3 病理组织学一致性比较及诊断试验评价

白光下可见腹膜型EMT病灶77处，其中病理阳性70处，白光下诊断腹膜型EMT与病理诊断一致性为0.584，一致性中等；白光联合NBI下可见腹膜型EMT 98处，其中病理阳性89处，白光联合NBI诊断腹膜型EMT和病理诊断一致性为0.798，一致性较好，见表1。

白光联合NBI诊断腹膜型EMT的敏感性、准确性和阴性预测值均显著高于白光(P<0.05)，特异性和阳性预测值两者无统计学差异(表2)，故白光联合NBI模式较白光诊断腹膜型EMT有较高的准确性和敏感度，能识别更多的病灶，降低漏诊率，提高阴性预测值。

图1 白光下a红色病变，b棕色病变 图2 NBI下a红色病变，b棕色病变 图3 白光下b棕色病变，f混合性病变 图4 NBI下b棕色病变，f混合性病变 图5 白光下b棕色病变，e水泡状病变 图6 NBI下b棕色病变，e水泡状病变 图7 白光下c白色病变 图8 NBI下c白色病变图9 白光下d透明病变 图10 NBI下d透明病变

表1 白光与白光联合NBI诊断腹膜型EMT与病理组织学结果一致性比较

腹腔镜模式病灶数目病理阳性病理阴性Kappa系数白光白光联合NBI阳性病灶(77)707阴性病灶(73)2449阳性病灶(98)899阴性病灶(52)5470.5840.798

Kappa系数≥0.75为一致性较好，<0.40为一致性不够理想，介于两者之间为一致性中等

表2 白光与白光联合NBI下诊断腹膜型EMT的诊断试验评价

3 讨论

腹膜型EMT是最常见的内异症类型之一，常分布在盆腹腔脏、壁层腹膜，腹腔镜检查是目前国际公认的EMT最佳诊断方法，能够发现许多微小的腹膜EMT病灶。腹腔镜诊断为EMT经病理检查证实仅占54%～ 64.3%[2,7,8]，原因可能为普通白光下不易发现微小、早期病灶，造成漏诊；取材不充分不全面，造成假阴性结果；部分病灶充血、粘连严重病灶，难以识别等；偶有普通白光下将腹膜炎性水泡样病灶误诊为EMT。

2007年Farrugia等[6]最早将NBI技术应用于腹腔镜检查，这也是NBI技术在妇科领域的第1次应用。异位内膜会造成腹膜损伤致血管增生，NBI模式下可见正常腹膜和血管异常增生腹膜间的对比增强，可强化局部微血管的改变。

腹膜型EMT可分为红色病变、棕色病变、白色病变、混合型病变，少见类型如透明病变、水泡状病变，可有不同病变混合存在。腹腔镜白光下腹膜型EMT表现形式多样，不同类型的腹膜EMT形态不同。本研究显示NBI下腹膜型EMT的形态和白光下EMT的形态亦不同，NBI下腹膜型EMT可见血管呈绿色改变，表现为血管放射型、部分血管中断型、紊乱增生血管型。

腹腔镜NBI下对红色病灶、棕色病灶识别无明显优势，但NBI下绿色血管网和病灶的明显对比，使病灶边界更明确，可指导术中切净病灶。子宫内膜异位症的诊治指南将白色病灶归类为陈旧病变[1]，我们在切除病灶时发现白色瘢痕下时有小囊样的病灶，囊内为巧克力样液，不除外表面腹膜瘢痕化，但其下仍存在具有活性的内膜组织，冷金花等[2]的报道支持这一观点。常规的电凝并不能完全消除白色病灶下的病变组织，我们建议剪刀彻底切除。水泡病灶、透明病灶在开始白光下均未发现明显病灶，易忽略。本研究对比观察2种模式下不同病灶与腹膜、周围血管网的关系，并参照姜伟等[9]、Kuroda等[10]对不同EMT病灶的病理组织学研究，我们进一步推测病变发生发展的过程可能为：水泡状病灶、透明病灶表浅，位于腹膜表层，可能为极早期病变；红色病变位于腹膜层，血管丰富，病变较活跃，常呈腺体状、火焰状等，可能为早期病变；棕色病变和白色病变位于腹膜下，考虑中晚期的陈旧病变，为病灶反复出血，色素沉着，不同程度纤维化等引起的，尤其白色病变注意其下方是否存在活性的病灶。我们建议术中应根据病灶类型采取切除方式，红色等其他早期表浅病灶可采取电凝术，棕色病灶根据病灶大小采取电凝或剪刀切除，白色病灶为中晚期病灶，以剪刀切除病灶为宜。

本研究结果显示：腹腔镜白光联合NBI下诊断EMT的敏感性为94.7%，显著高于白光下诊断EMT的敏感性74.5%，差异有统计学意义，与张俊吉等[7]的结论相符。2015年Barrueto等[4]将NBI用于腹膜型EMT诊断的随机临床试验，病理组织学确诊病灶255处，腹腔镜白光下诊断病灶的敏感性为79%，NBI下诊断病灶的敏感性为100%，说明腹腔镜白光联合NBI模式易于发现早期及微小病灶。同时，白光联合NBI下诊断EMT的准确性为90.7%，显著高于白光下诊断EMT的准确性79.3%，差异有统计学意义，可见，腹腔镜白光联合NBI模式对腹膜型EMT有较高的诊断价值。本研究腹腔镜白光和白光联合NBI下识别腹膜型EMT的阳性预测值分别为90.9%、90.8%，均高于文献报道的64.3%[7]、71.5%[4]，考虑本研究采用高清白光腹腔镜，其识别病灶能力较普通白光腹腔镜有所提高。腹腔镜白光联合NBI模式可提高诊断腹膜型EMT的敏感性、准确性、阴性预测值，更易识别出浅表的腹膜损伤的部位、类型并确定病变范围，提高腹膜型EMT的诊断率，减少漏诊，指导进行彻底切除。但腹腔镜NBI模式的使用也有一定局限性[11]，若粘连较重先进行分离造成创面渗血或合并卵巢型EMT破裂时，NBI模式下术野均显示一片墨绿色，无法辨别病灶。故建议进镜后先实施白光与NBI互换寻找腹膜型EMT，然后再进行其他手术。

1 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南.中华妇产科杂志,2015,50(3):161-169.

2 冷金花,郎景和,赵学英,等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断准确性的评价.中华妇产科杂志,2006,41(2):111-113.

3 Laschke MW, Giebels C,Menger MD.Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis puzzle.Hum Reprod Update,2011,17(5):628-636.

4 Barrueto FF, Audlin KM, Gallicchio L, et al. Sensitivity of narrow band imaging compared with white light imaging for the detection of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2015,22(5):846-852.

5 Barrueto FF, Audlin KM.The use of narrowband imaging for identification of endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2008,15(5):636-639.

6 Farrugia M, Nair MS,Kotronis KV.Narrow band imaging in endometriosis. J Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):393-394.

7 张俊吉，李晓燕，冷金花，等.腹腔镜窄带成像诊断腹膜型子宫内膜异位症的价值.现代妇产科进展,2009,18(5):359-362.

8 Marchino GL, Gennarelli G, Enria R, et al.Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings.Fertil Steril,2005,84(1):12-15.

9 姜 伟，林金芳，朱慧庭.腹腔镜下63例盆腔子宫内膜异位症外观表现及组织学分析.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(12):729-731.

10 Kuroda K, Kitade M, Kikuchi I, et al.Vascular density of peritoneal endometriosis using narrow-band imaging system and vascular analysis software.J Minim Invasive Gynecol,2009,16(5):618-621.

11 孔 亮，段 华.窄带光成像技术在内镜诊断中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(12):1140-1144.

DiagnosticValueofNarrowBandImagingforDetectingPeritonealEndometriosis

SunYanru,HanLu,YuXiaohui,etal.

DepartmentofGynecology,DalianObstetricsandGynecologyHospital,AffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China

HanLu,E-mail: 13940801858@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of narrow band imaging (NBI) in detecting peritoneal endometriosis.MethodsThis prospective study was performed in our hospital from July 2014 to December 2015. A total of 75 women undergoing laparoscopic evaluation for suspected endometriosis and/or unknown reason of infertility or dysmenorrhea were recruited in this study. They were given either ordinary white light (WL) or white light with NBI mode (WL+NBI) laparoscopic surgery. The peritoneal suspicious lesions and normal peritoneum tissue were removed and examined by histopathological examination. The accuracy of diagnosis was compared between the two modes for peritoneal endometriosis.ResultsThere were 77 peritoneal endometriosis lesions under the WL, 70 of which were pathologically positive. There were 98 peritoneal endometriosis lesions under the WL+NBI, 89 of which were pathologically positive. Laparoscopic peritoneal biopsy was randomly performed in 52 cases of normal peritoneal surface, with 5 pathologically positive cases. The consistency of identifying peritoneal endometriosis lesions by WL and pathological results was 0.584 and 0.798 by WL+NBI and pathological results. The sensitivity of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 94.7% (89/94), which was significantly higher than that of WL [74.5% (70/94),χ2=14.719,P=0.000]. The accuracy of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 90.7% (136/150), which was significantly higher than that of WL [79.3% (119/150),χ2=7.556,P=0.006]. The negative predictive value of WL+NBI in diagnosing peritoneal EMT was 90.4% (47/52), which was significantly higher than that of WL [67.1% (49/73),χ2=9.222,P=0.002].ConclusionLaparoscopic diagnosis under WL+NBI has a higher degree of accuracy and sensitivity than under WL, which can identify more lesions, reduce missed diagnosis, and improve the negative predictive value.

Peritoneal endometriosis; Narrow band imaging technology; Laparoscopy

A

1009-6604(2017)12-1087-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.010

*通讯作者，E-mail：13940801858@163.com

①病理科

2016-11-20)

2017-06-12)

李贺琼)