腹腔镜胆囊切除胆管损伤6例分析

陆 飞 陆彦岑 邬匡杰 田 佳 毕 杰 蔡 兵

(江苏省无锡市人民医院肝胆外科，无锡 214023)

·经验交流·

腹腔镜胆囊切除胆管损伤6例分析

陆 飞*陆彦岑①邬匡杰 田 佳 毕 杰 蔡 兵

(江苏省无锡市人民医院肝胆外科，无锡 214023)

胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)常见且严重并发症，一旦损伤，处理困难，后果严重。2014年1月～2016年1月，我院收治LC胆道损伤6例(其中2例由外院转入)，现将经验总结如下。

1 临床资料

本组6例，男2例，女4例。年龄23～72岁，平均44岁。术前完善各项检查，无手术禁忌证，行LC。术中胆总管横断伤2例，胆总管侧壁损伤2例，肝总管、左右肝管横断缺损伤1例，右肝管部分夹闭伤1例，具体如下：

例1，男，72岁，腹痛、发热3天抗生素治疗未缓解，以急性结石性胆囊炎行LC，术中因胆囊三角处炎症粘连严重，游离时误认胆总管为胆囊管将其切断，切除胆囊后发现胆汁渗出，中转开腹，因缺损周径的4/5，端端吻合困难，胆总管近端修整后行胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后2周出院。随访23个月，急性胆管炎发作1次，抗生素治疗缓解，MRCP检查未见胆肠吻合口狭窄。

例2，女，23岁，腹痛、发热2天，术前B超及MRCP检查胆囊肿大，LC术中见胆囊管内0.5 cm结石嵌顿并与肝总管并行，解剖胆囊三角时，将肝总管、左右肝管切断并夹闭，中转开腹，见肝总管分出左、右肝管处已切除1 cm，行左、右肝管整形后做盆式胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后10天出院。随访28个月，无腹痛、发热、黄疸等。

例3，女，35岁，因结石性胆囊炎在外院行LC，手术顺利，未留置腹腔引流管，术后3天出现腹膜炎体征，B超检查显示腹腔内游离积液，腹腔穿刺为胆汁，急转入我院行剖腹探查，见胆总管侧壁0.3 cm小孔状坏死缺损，考虑为电凝所致，用5-0可吸收线连续缝合4针行胆总管损伤修补，T管支撑外引流，术后9天出院，术后6个月拔除T管。随访18个月，无腹痛、发热、黄疸等。

例4，女，45岁，因结石性胆囊炎在外院行LC，手术顺利，未留置腹腔引流管，术后5天出现腹膜炎体征，腹腔穿刺提示胆漏，术后7天转入我院行剖腹探查，见胆总管横断伤，因局部炎症、水肿明显，无法行一期确定性手术，吸尽胆汁后，在胆道近端置管外引流，术后3个月行胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后2周出院。随访25个月，无腹痛、发热、黄疸等。

例5，男，51岁，因结石性胆囊炎行LC，术中夹闭胆囊管时，过度牵拉胆囊致胆总管侧壁夹闭伤，为Hem-o-lok齿槽所伤，术中无胆汁渗出，未留置腹腔引流管，术后2天出现腹痛、腹胀、发热，行B超引导穿刺抽液为胆汁，考虑胆汁性腹膜炎，腹腔置管引流，患者拒绝手术探查，行内镜下左、右肝管塑料支架植入内引流，术后2周外引流量减少后拔除外引流管，术后6个月去除支架。随访10个月，无腹痛、发热、黄疸等。

例6，女，39岁，因结石性胆囊炎行LC，术后1周复查肝功能，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)242 U/L(正常值<64 U/L)，术前在正常范围，行MRCP检查，与术前对比考虑右肝管部分夹闭损伤(图1)。术者回忆术中解剖胆囊三角时，因出血盲目上可吸收夹止血可能误伤右肝管。术后1、3、6、12个月复查肝功能GGT均高于正常，最后一次为137 U/L，复查MRCP无变化，无腹部不适，患者拒绝剖腹探查。

图1 术前(A)与术后1周(B)MRCP比较，考虑右肝管部分夹闭损伤

2 讨论

LC所致胆道损伤是一种严重的并发症，若早期发现，处理及时得当，给予确定性治疗，可能获得好的预后[1]。

胆道损伤的常见原因是，由于肝门部胆囊三角区炎症粘连严重、解剖不清，导致游离时误将胆总管当作胆囊管处理而损伤；胆囊管汇合处过高或过低，并与胆总管并行，难以确认，易致肝外胆管损伤；术中操作粗暴撕裂致伤，或贸然夹闭，或在贴近胆总管或肝总管游离时用电凝钩伤及，导致胆管壁局灶性坏死引起胆漏；术中过度牵拉胆囊管，致胆管移位，导致胆管侧壁夹闭伤等；另外，胆道损伤也与术者操作经验有关，术中解剖上误认是损伤胆道的最常见原因。本院发生的4例胆道损伤与解剖因素、操作者误认、胆囊管过度牵拉损伤等原因有关。

目前我国LC胆管损伤的发生率为0.30%～0.60%，只要是肝胆外科医师，无论经验丰富与否，都不能避开胆道损伤的问题[2]。对于初学者，医生的技术与经验是手术成功的关键，手术适应证的掌握非常重要，由简单到复杂、困难胆囊，是一个循序渐进的过程，不能操之过急。对于熟练的肝胆外科医师，做每一例胆囊切除都要高度重视，认真对待术前各种检查，特别是MRCP，了解胆道是否变异，不要以为LC是小手术而掉以轻心。本院4例LC胆管损伤的术者都是高年资医生，应该吸取教训，并引以为戒。而外院转入的2例术者都是初学者。另外，术中要牢记一切操作应紧贴胆囊壁及胆囊壶腹部，充分显露出胆囊壶腹后，分出胆囊管，分清胆囊管、肝总管、胆总管与胆囊壶腹关系后，离断胆囊管。若胆囊三角结构关系不清，应及时中转开腹，必要时在分出胆囊壶腹后，不必向胆总管方向过度游离胆囊管，可在近壶腹处离断胆囊管，防止损伤胆道。在胆囊三角粘连严重时，尽量避免使用电凝或电切，避免盲目使用腔镜夹而误伤胆管。

对胆管损伤的处理，除了正确面对术中可能出现的胆管损伤外，正确开展确定性的胆道修复手术至关重要[3]。本组6例胆道损伤，除1例拒绝处理外，其他5例都予以积极治疗，行胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆道T管外引流、内镜胆道支架内引流等，获得满意效果。对于确定性手术的选择，我们的经验是：医源性损伤的胆管一般直径在正常范围，行胆管空肠吻合易出现胆肠吻合口狭窄，进而发生胆管炎及肝内胆管结石形成。对于低位的胆管损伤，将损伤胆管的远端予以修整，保证胆管远端有充足的血供，并带有稍许斜面，使胆肠吻合口大些，降低胆管炎发生的机率，不过还有待大宗病例证实；高位的胆管损伤，行肝门部左、右肝管整形，做盆式胆肠吻合，这种吻合不易引起狭窄。而对于胆总管侧壁小孔状坏死，可予以修补，胆道内T管支撑外引流。另外，对于缝线的选择非常重要，我们使用5-0无创可吸收线。

1 王科峰，柏斗胜.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及防治体会.中国微创外科杂志,2014，14(9):824-826.

2 郭晓东，杨兴东，许爱国，等.腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会.中国微创外科杂志,2012,12(4):364-365.

3 黄义明,彭 彬,李 伟，等.腹腔镜胆囊切除胆道损伤六例.中华创伤杂志,2010,26(6):576.

B

1009-6604(2017)12-1142-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.025

*通讯作者，E-mail：lufeiwk@163.com

① (中国医科大学公共卫生学院102期，沈阳 110013)

2017-06-12)

2017-09-30)

王惠群)