微血管性心绞痛中西医治疗的研究进展（综述）

2018-01-01白云浩张立晶李晓明张玲霞王云潇王相宝

安徽医专学报 2018年2期

白云浩王显张立晶李晓明张玲霞王云潇王相宝

微血管性心绞痛(microvascular angina,MVA)，又称心脏X综合征（CXS），是指冠状动脉造影正常（冠状动脉管腔不规则或管腔狭窄程度＜20%），在排除食管、胸、肺、肌肉、骨骼等非心源性胸痛与冠状动脉痉挛的基础上，确实存在典型劳力性心绞痛的症状与心肌缺血的证据（心电图运动试验可见ST段缺血性下移1 mm或Holter检查出现至少1次ST段缺血性下移0.1 mm以及超声心动图、同位素心肌灌注显像检查提示阳性改变）的一类临床综合征。其发病机制尚不明确，目前研究表明MVA与微血管内皮功能、血管结构以及血流动力学改变有着密切联系。

MVA患者的治疗及预后并非良好，但随着目前冠脉微循环评估手段精确度与可行性的进一步提高以及多位临床医生的积极探索，当前的中西医治疗策略也在进一步完善。

1 西医治疗

1.1 一般治疗与常规药物治疗 MVA患者无需介入和外科手术治疗。一般治疗包括改变生活方式（戒烟戒酒、控制饮食、适当运动），控制血压、血糖与血脂。常规抗心绞痛药物，ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂均可用于MVA患者，但治疗因人而异，效果多不显著。

1.1.1 他汀类药物除了发挥调控血脂的作用外，还有促进NO生成，促进内皮修复与抵抗内皮炎症反应的功效。其中，针对瑞舒伐他汀，马智会等[1]证实了瑞舒伐他汀可降低微血管性心绞痛患者血浆（同型半胱氨酸）Hcy水平，改善心绞痛症状。

1.1.2 盐酸曲美他嗪靳志峰[2]应用曲美他嗪治疗MVA患者，结果显示：曲美他嗪可延长总运动时间，降低ST段最大压低幅度。

1.1.3 硝酸酯类药物特别需要指出的是经过多项研究表明，因微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基，硝酸酯类药物不能扩张直径＜100 μm的小冠脉，不作为MVA常规治疗药物。

1.2 非传统药物治疗

1.2.1 Rho激酶抑制：法舒地尔马宗仑等[3]用法舒地尔治疗微血管性心绞痛患者25例，结果显示：法舒地尔组可增加运动耐量，减少心绞痛发作次数与持续时间。

1.2.2 K+·ATP通道开放剂：尼可地尔有关学者[4～8]研究发现，用尼可地尔治疗微血管性心绞痛患者，心绞痛每周发作次数、ST段压低电压幅度的总和明显下降。其阐释了尼可地尔可促进K+外流，使细胞膜超极化，生成NO，致使冠状动脉舒张，增加冠脉血流；还可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善缺血区微循环。

1.2.3 前列腺素E1 葛毅萍等[9]用前列腺素E1治疗微血管性心绞痛患者，结果显示：心绞痛发生率及ST段下移水平明显降低，运动耐量明显升高，伴有ET-1水平的下降与NO水平的升高。

2 中医辨证治疗

2.1 上焦论治 ①丹参滴丸：朱建钢[10]认为，MVA患者病位在心，日久气滞而血瘀，心肌不得血液濡养，不容则痛，其应用丹参滴丸治疗微血管性心绞痛患者39例，结果显示：患者症状疗效总有效率为97.44%，心电图疗效总有效率为92.31%，并且丹参滴丸治疗后血浆中NO水平明显升高，ET和hs-CRP明显减少。②通心络胶囊：王永新[11]认为，本病病位于心，发病机制为气虚血瘀，不通则痛，通心络胶囊有益气活血，通络止痛之功。其发现应用通心络胶囊能明显减少心绞痛发作的次数，改善心电图表现。

2.2 中焦论治 ①脾居中焦，为全身气机调节的枢纽。脾气虚则水谷不得健运，水液聚于脉内，日久则致痰湿血瘀。吴建萍等[12]应用调脾护心中药冠心方辨证加减。治疗3个月后，90%患者心功能有不同程度改善。②肝亦居中焦，肝主疏泄，肝失疏泄则气机不畅，日久气滞则血瘀，痹阻心络则见胸痛。李登伟等[13]认为治疗当以宽胸理气、活血通络，方以四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减，取得良好的临床疗效。王贤良等[14]认为治疗当以理气活血，健脾化痰。其应用理气宽胸活血方治疗MVA患者，结果表明：理气宽胸活血方可明显改善MVA症状，增加患者的运动耐量，增加NO含量，保护内皮功能，抑制内皮炎症反应。

2.3 下焦论治 ①二仙汤：张玉芬等[15]认为，本病病本于肾，绝经后女性多肾气不足，气虚则血行无力，日久而致血瘀，二仙汤正有益肾填精，化瘀通络之功。其应用二仙汤治疗绝经后女性微血管性心绞痛患者30例，其发现二仙汤可以减少心绞痛发作次数，改善心绞痛症状与心电图表现。②补肾活血颗粒：汶医宁等[16]认为，本病病位在肾，肾气亏虚，血行推动无力，日久血瘀，阻于心窍，不通则痛。其用补肾活血颗粒治疗绝经后微血管性心绞痛患者，其发现补肾活血颗粒可明显减少心绞痛发作次数，并能较好改善心电图ST段与T波形态，增加NO含量，降低ET-1水平。

2.4 从络脉论治王显教授[17]创新性地指出，MVA患者病情变化多端，病程时作时止，具有风证“善行数变”的特点，病位在心络，提出了胸痹心痛络风内动学说，包括热毒生风、络虚生风、外风引动内风3个方面。通过临床观察及运用，证实了“风药通络法”的显著临床疗效。王显教授将风药分为：发散祛风药（麻黄、荆芥、防风等）、平肝熄风药（石决明、珍珠母、赭石等）、搜风通络药（全蝎、蜈蚣、水蛭等）、清热息风药（地龙、钩藤、龙胆等）、养阴息风药（鳖甲、首乌藤、地黄等）、活血祛风药（徐长卿、鸡血藤、川芎等）、祛风理气药（柴胡、紫苏梗、枳实等）、祛风化痰药（半夏、桔梗、前胡等）、祛风除湿药（羌活、独活、海风藤等）、祛风利水药（防己、香加皮、薏苡仁等）、祛风解毒药（金银花、连翘、白鲜皮等）、祛风润燥要药（亚麻子、苦杏仁、玉竹等）、健脾熄风药（黄芪、白术、红景天等）、补肾祛风药（桑寄生、五加皮、杜仲等）、祛风温通药（桂枝、细辛、肉桂等）、祛风开窍药（麝香、冰片、石菖蒲等）共16类，为辨证论治提供了方药依据，并将风药理论应用于临床工作中，使MVA患者症状得到改善。

3 非药物治疗

3.1 温针灸治疗近年临床研究显示，在温针灸治疗中，灸法不仅可通过温和的热力达到改善微循环的作用，同时发挥着调节植物神经、改善冠脉供血的作用[18～20]。王勃等[21]应用温针灸联合阿托伐他汀技术，治疗微血管性心绞痛患者40例，结果显示：温针灸治疗，不仅可显著改善患者焦虑状态，还可以增加NO含量、降低ET-1及hs-CRP水平。

3.2 心脏康复运动康复训练内容包括：热身运动、主要运动、恢复运动[22]。热身运动5～10 min，由慢走、伸展和关节运动开始；主要运动：30～60 min，5次/周。从匀速步行开始，从慢速、短距离、短时间起步，逐渐增加时间。逐渐增加运动项目，有氧运动如慢跑、韵律操、太极拳等；恢复运动：5 min左右，以慢步走为主。

4 结语

在我国，MVA患者的发病率呈逐年上升趋势，临床流行病学调查显示临床上有典型劳力性心绞痛但冠状动脉造影正常患者占所有胸痛患者的30%。MVA目前缺乏直接的诊断手段，预后并非良好。近年来，MVA的中西医治疗取得了一定进展，但MVA的诊疗工作依旧需要广大医生工作者探索、总结、完善并建立规范的治疗方案，更好地为患者解除病痛。

参考文献

[1] 马智会,陈彬,张永军,等.瑞舒伐他汀对微血管性心绞痛患者血浆Hcy水平的影响及其疗效[J].实用老年医学,2015,29(11):961～962.

[2] 靳志峰.曲美他嗪与尼可地尔治疗微血管性心绞痛的效果比较[J].医药论坛杂志,2016,37(1):149～151.

[3] 马宗仑,徐萌萌,谭丽娟,等.Rho激酶抑制剂法舒地尔对微血管心绞痛患者的疗效观察[J].岭南心血管病杂志,2015,21(5):597～600.

[4] 胡国勇,徐丽娜.尼可地尔对微血管性心绞痛的治疗效果(英文)[J].心血管康复医学杂志,2015,24(2):164～168.

[5] 高希磊,张荃方,张文辉,等.尼可地尔对稳定型微血管病性心绞痛的治疗效果[J].青岛大学医学院学报,2016,52(3):322～324.

[6] 何应妮.尼可地尔治疗微血管性心绞痛的疗效及对血管内皮功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2015,24(19):2134～2135.

[7] 靳刚强.尼可地尔治疗微血管性心绞痛的疗效及其对血管内皮功能的影响[J].当代医学,2016,22(23):131～132.

[8] 刘永泉,刘宁.尼可地尔在冠心病治疗中的临床应用进展[J].临床和实验医学杂志,2009,8(9):132～133.

[9] 葛毅萍,谭凯,陈福磊.前列腺素E_1对微血管性心绞痛的疗效观察及其机制的探讨[J].内科理论与实践,2016,11(4):246～249.

[10] 朱建钢.论微血管性心绞痛的临床研究与探索[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(21):2～3.

[11] 王永新.通心络胶囊治疗女性微血管性心绞痛临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(3):175～176.