基层医院优生学科全天门诊开展前后的对比分析*

付天明 舒敏思 高春元,2

(1.成都市龙泉驿区妇幼保健院，四川 成都 610100；2.成都市龙泉驿区产前筛查中心，四川 成都 610100)

基层医院优生学科全天门诊开展前后的对比分析*

付天明1,2,△舒敏思1高春元1,2

(1.成都市龙泉驿区妇幼保健院，四川 成都 610100；2.成都市龙泉驿区产前筛查中心，四川 成都 610100)

目的：分析成都市龙泉驿区妇幼保健院2015年8月～2017年7月优生学科门诊病员资料，评价优生学科全天门诊开设后的积极作用。方法对2015年8月～2017年7月在成都市龙泉驿区妇幼保健院优生学科就诊的病员进行统计分析，比较优生学科全天门诊开设后的病员就诊信息。结果χ2检验显示优生学科全天门诊开设后的月就诊病人数量、病种较开展前显著增加。结论优生学科全天门诊开放有着巨大的病员需求，对控制成都市龙泉驿区出生缺陷具有重要作用。

优生学科；胎儿游离DNA；无创产前检查；产前筛查；产前诊断

优生学科是独立于妇产科的临床二级科室，其主要任务是借助医学及遗传学的原理和方法预防出生缺陷，改善人口遗传素质[1]。优生学科的发展是传统妇产科学、儿科学走向代化的必要保障，是衡量医院发展水平的重要指标。随着分子遗传学、基因组学、蛋白质组学等学科的飞速发展，随着一代测序到四代测序的巨大革新，优生学科在临床的应用也更加广泛和深入，更多的出生缺陷得以预防或产前加以明确[2-5]。但出于我国不同地区经济水平的差异及医院诊疗技术的参差不齐，优生学科在东部沿海地区以及中西部大型医疗中心更加普及[6]，而由于缺乏有现代遗传学背景的专业人才以及分子生物学研究平台，基层医院的优生学科发展举步维艰。为进一步降低本区的出生缺陷，成都市龙泉驿区妇幼保健院从2010年开始中孕期产前筛查工作[7,8]，并从2015年8月起着手组建优生学科，起初由妇产科专业人员在通过四川省产前诊断中心专业培训考核后兼职开展，而为进一步整顿及规范成本区优生学科工作，2017年5月起成都市龙泉驿区妇幼保健院开展优生学科全天门诊，由具备临床遗传学背景的专业人员专职坐诊。本文即旨在对2015年8月-2017年7月成都市龙泉驿区妇幼保健院优生学科就诊数据加以分析，比较优生学科全天门诊开展前后的就诊数据，明确优生咨询的人群分布情况及优生学科全天门诊开设的必要性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年8月～2017年7月在成都市龙泉驿区妇幼保健院优生学科进行优生咨询的病员共计7817例。

1.2 研究方法

由成都市龙泉驿区妇幼保健院取得产前筛查母婴保健证书的优生学科专职医师对咨询对象进行耐心、详细的解答，对高危人群向成都市产前诊断机构进行转诊，对就诊情况加以动态随访，对就诊信息进行详细登记，建立成都市龙泉驿区妇幼保健院优生咨询数据库。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 24.0进行处理，计数资料以百分率(%)表示，对优生学科全天门诊开展前、后的病员数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 优生咨询人数统计

2015年8月～2017年7月共计接诊各类咨询病人7817人，其中2015年8月～2017年4月优生学科全天门诊开展前21个月共计接诊病人5544人，平均每月接诊264人；2017年5月～2017年7月优生学科全天门诊开展后的3个月共计接诊病人2273人，平均每月接诊758人。全天门诊开展前后人数比较情况见表1。月咨询人数、产前筛查月转诊人数、除外产前筛查转诊人数后的其他月咨询人数均差异显著( P<0.05)。

表1 优生咨询人数统计

2.2 优生咨询病种统计

在优生学科全天门诊开展前的就诊病员以产前筛查高风险病员为主要人群，每月接诊264人中有250人因领取产前筛查报告单前来就诊，其中70人进一步对无创DNA进行了咨询，其余病种仅仅涉及到超声异常、异常胎儿妊娠史、非计划妊娠、高龄孕妇咨询等。全天门诊开展后每月就诊患者758人，其中产前筛查转诊人数320人，另外438人分别包含了超声软指标异常、弓形虫、其他病原微生物、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹I/II型(Toxoplasma，Other pathogenic microorganism, Rubella virus, Cytomegalo virus, Herpes simplex virus, TORCH)异常、染色体异常胎儿妊娠史、畸形胎儿妊娠史、地中海贫血、甲状腺功能异常、视听障碍(先天性耳聋、弱视等)、癫痫、罕见病(肾上腺脑白质营养不良、脊髓型肌萎缩症、孤独症等)、孕前咨询非计划受孕(接受射线、不良生活习惯、服用药物等)、感冒、感染性疾病(乙肝、梅毒、结核等)、查看产前诊断报告、无创DNA咨询(产筛转诊除外)、做中期唐氏筛查、高龄咨询等多个领域，各病种人数分布情况见表2，除畸形胎儿妊娠史外，其余各组人数分布情况差异显著(P<0.05)。

表2 优生咨询病种统计(产前筛查转诊病员除外)

3 讨论

卫生部颁发的《中国出生缺陷防治报告(2012)》所示目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右，每年还在以90 万例的速度增长[9]。而“二孩政策”的实施更是使大批高龄孕妇短时间内涌现，出生缺陷防控工作面临前所未有的挑战。产前筛查与产前诊断的无缝衔接以及高危孕妇的及时转诊是出生缺陷得以阻断的必要条件。然而由于优生学科专业医师队伍的缺乏以及基层医院认识程度的欠缺导致临床优生遗传咨询工作出现短板，并造成了产前筛查高风险孕妇不能及时转诊，其他类型高风险孕妇也得不到及时、科学、有效的咨询及建议，病员最终错过了及早确诊的机会。

成都市龙泉驿区妇幼保健院作为成都市较早开展产前筛查服务的机构，在优生学科的发展上也探索了多年，科室最初出于对人员队伍欠缺及门诊量少的担心，将优生遗传咨询门诊的工作仅限于产前筛查高风险孕妇的转诊，而其他类型的咨询工作最开始就落在了普通产科门诊及妇科门诊，这也就造成了表2所示的2015年8月～2017年4月其他类型疾病月咨询人数仅仅14人的局面。近3个月全天门诊的尝试也让我们看到优生遗传咨询门诊并不缺乏咨询病人，缺乏的只是我们的服务能力。目前基层医院优生学科的发展面临如下困境：①缺乏熟练掌握临床妇产科与分子遗传学、生物信息学知识的全能临床遗传咨询医师[10]。优生遗传咨询工作需要TORCH结果的准确判读[11]，甲状腺功能等内分泌科知识的娴熟掌握[12]，超声软指标的合理解释[13]、染色体核型分析结果的精确辨别[14]，荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization，FISH)技术[15]、定量荧光聚合酶链反应(Quantitative fluorescent polymersa chain reaction，QF-PCR)[16]、多重酶联依赖探针扩增(Multiplex ligationdependent probe amplification，MLPA)[17]、染色体微阵列(Chromosomal microarray，CMA)[18]、微阵列比较基因组杂交(Array comparative genomic hybridisation，Array-CGH)[19]、基于液态基因芯片技术开发的细菌人工染色体标记-磁珠鉴别/分离技术( BAC-on-Beads，Bobs)[20]，无创产前筛查( Non-invasive prenatal testing，NIPT)技术的深刻理解及规范把控[21,22]。需要对在线人类孟德尔遗传数据库(Online mendelian inheritance in man，OMIM)、人类染色体不平衡和表型资源库(Database of chromosomal imbalance and phenotype in humans using ensembl resources，DECIPHER) 、基因组变异数据库(Database of genomic variants，DGV)、疾病相关的遗传变异数据库(Clinical genome resource，ClinGen)等生物信息学的娴熟驾驭[23]。而成都市龙泉驿区妇幼保健院目前仅有一位专职医师于优生遗传咨询门诊坐诊，难以满足学科组建及可持续发展的需要。②缺乏足够的产前诊断资源。产前筛查高风险孕妇能否走到最终的产前诊断，取决于基层产前筛查机构积极转诊后产前诊断机构是否会接纳。目前成都市一共只有四川大学华西第二医院、四川省妇幼保健院、成都市妇女儿童中心医院、四川省人民医院等四家产前诊断机构，四川大学华西第二医院羊水穿刺产前诊断一般需要预约1个月甚至更长时间，而超声产前诊断预约就更为困难，这导致了大量高风险孕妇不能及时接受产前诊断，从而错过了确诊时机。③缺乏辅助科室的有效支撑。出生缺陷高风险孕妇的检查与随访需要优生遗传咨询医师认真判读各项辅助检查资料。产前筛查检查报告、TORCH检查结果、地中海贫血检查报告、甲状腺功能检查报告、超声报告等都对临床咨询具有非常重要的作用。目前成都市龙泉驿区二联产前筛查模式对唐氏综合征的检出率仅能≥60%，假阳性率<8%：对18-三体综合征的检出率≥80%，假阳性率<5%；对开放性神经管缺陷(Open neural tube defects，ONTDs)的检出率≥85%，假阳性率<5%[24]。唐氏综合征的检出率明显偏低。而成都市龙泉驿区妇幼保健院目前只能完成TORCH定性检测，不利于精确检测及风险的精准把控。而地中海贫血基因检测位点目前也局限于α珠蛋白常见基因缺失位点3个：SEA、-α3.7、-α4.2及β地中海贫血最常见基因突变17个：CDs41/42、IVS2-654、-28、CDs71/72、CD17、βE、CD31、CDs27/28、CD43、-32、-29、-30、CDs14/15、CAP、Int、IVS1-1、IVS1-5。漏掉了α珠蛋白常见的3种基因突变(QS、CS、WS)，其在地中海贫血的患者中比例达到了3%～4%左右，存在漏诊风险[25]。而超声检测结果的参差不齐也为临床咨询造成诸多困惑，为转诊带来不便。

成都市龙泉驿区妇幼保健院在妇产科人员极其紧张的情况下依然在基层医院较早开展优生学科全天门诊是有魄力的尝试。通过优生学科全天门诊开展前后的门诊数据比较也可以看出全天门诊开展后的工作业务拓展天翻地覆，对我区出生缺陷防控工作必将造成积极而深远的影响。但全天门诊的开展也造成大量遗传性疾病家系、罕见病[26]等曾经出现在上级产前诊断机构的特殊病种迅速下沉至我院优生遗传咨询门诊，这为我院优生遗传咨询门诊工作带来了机遇，也带到了前所未有的挑战。加强人才队伍的培养及辅助科室的同步发展，寻找我区所特有的高风险孕妇转诊模式，进一步提高产前筛查检出率及产前诊断依从率，是我院优生学科发展的必由之路，也是我区出生缺陷防控工作发展的必由之路。

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Comparativeanalysisofwholedayoutpatientforbirthhealthycaresubjectbetweenpreandpostinprimaryhospital*

Fu Tian-ming1,2△, Shu Min-si1, Gao Chun-yuan1,2

(1.Longquanyi District of Chengdu Maternity and Child Health Care Hospital, Sichuan Chengdu 610100;2.Longquanyi District Prenatal Screening Center of Chengdu, Sichuan Chengdu 610100)

Objective： To analysis the data of birth healthy care subject in Longquanyi District of Chengdu Maternity and Child Health Care Hospital from August 2015 to July 2017, and evaluate the effect of whole day outpatient for birth healthy care subject.Methodsthe data of 7817 patients in birth healthy care subject was analyzed, the treatment information between pre and post of whole day outpatient for birth healthy care subject was compared. Results：After the whole day outpatient for birth healthy care subject, patients and disease category all significantly increased. The χ2analysis showed that the difference was significant, compared between pre and post for development of whole days outpatient (P<0.05). Conclusion：The demand for whole day outpatient of birth healthy care subject is great, whole day outpatient of birth healthy care subject play an important role in birth defects intervention.

Birth healthy care subject; Fetal free-DNA; Non-invasive prenatal testing (NIPT); Prenatal screening; Prenatal diagnosis

成都市卫生局青年基金(编号：2012008)；成都市龙泉驿区科技局社会发展基金(编号：2013)；成都市龙泉驿区医学会科学技术带头人培养对象专项基金(编号： 2013-2017)

付天明，男，主治医师，主要从事母胎医学、优生学科的研究，Email：chronoscience@163.com。

2017-9-26)