妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三维超声动态观察

穆 靓， 刘 莉， 韦爱华， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陕西省人民医院， 陕西 西安 710068)

妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三维超声动态观察

穆 靓， 刘 莉， 韦爱华， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陕西省人民医院， 陕西 西安710068)

目的经会阴盆底三维超声动态观察妊娠晚期便秘孕妇的肛提肌裂孔解剖结构重塑及功能改变。方法选取2014年7月至2017年6月在我院定期行产前检查的单胎妊娠、晚孕足月的初产孕妇140例(妊娠晚期组)，其中有便秘症状者48例(便秘孕妇)，无便秘症状者92例(非便秘孕妇)；同期选取无便秘的未育健康妇女100例(对照组)。经会阴盆底三维超声检查并测量各组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下的肛提肌裂孔大小及耻骨直肠肌厚度。结果妊娠晚期组孕妇盆底组织结构疏松，对照组妇女肛提肌裂孔结构完整紧凑。在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作3种状态下，妊娠晚期组孕妇的肛提肌裂孔周长、面积及耻骨直肠肌厚度均明显大于对照组妇女，差异均有统计学意义(P<0.05)。妊娠晚期组中便秘孕妇肛提肌裂孔周长、面积均明显大于非便秘孕妇(P<0.05)；在缩肛动作时，除便秘孕妇的耻骨直肠肌厚度明显薄于非便秘孕妇外(P<0.05)，其余状态下的耻骨直肠肌厚度两者间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论妊娠晚期孕妇盆底解剖结构发生重塑，经会阴三维超声能有效观察妊娠晚期女性尤其便秘孕妇盆底解剖结构与功能的变化。

妊娠晚期； 便 秘； 盆底肌肉； 三维超声

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛,包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等症状。正常情况下，女性盆底凭借完整的支持系统保证盆底功能的正常，妊娠和分娩对于盆膈裂孔及其周围的支持组织产生了巨大压力，部分女性经妊娠后产生PFD相关症状，严重影响女性的正常生理生活与社会活动[1]。随着盆底超声技术的发展，三维超声在观察女性盆底结构与功能方面的临床价值已得到肯定。本研究应用经会阴盆底三维超声观察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖改变，旨在研究妊娠晚期便秘孕妇盆底结构的形态重塑和功能的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2014年7月至2017年6月在我院妇产科定期行产前检查的单胎妊娠、孕37～4l周的足月初产孕妇140例(妊娠晚期组)，所有入选孕妇均无妊娠前盆腔脏器脱垂史，无盆底手术、盆底外伤，无妊娠前慢性咳嗽便秘史，无妊娠并发症及严重内、外科疾病。同期选择未育的无便秘健康妇女100例(对照组)。对妊娠晚期组及对照组两组妇女均行经会阴盆底三维超声检查。妊娠晚期组孕妇孕前的年龄、身高、体重与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表l；本研究妊娠晚期组140例孕妇中，有便秘症状者48例(便秘孕妇)，无便秘症状者92例(非便秘孕妇)，两者的一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 妊娠晚期组孕妇(孕前)与对照组的一般情况比较

表2 妊娠晚期组便秘孕妇与非便秘孕妇的一般情况比较

1.2方 法

1.2.1仪器设备:经会阴盆底超声检查采用美国GE公司生产Voluson E8 Expert三维彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围分别为5～9 MHz、4～8 MHz，探头二维发射角度分别为146度、70度，摆动角度分别为135度、85度，步进角度均为5度。

1.2.2经会阴盆底三维超声检查:检查前嘱受试者排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，探头外覆避孕套，置探头于会阴部尿道外口与阴道外口之间，适度加压探头以能够清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面为基础平面，然后行容积扫描，调整选择框包括耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管，启动三维采集系统进行三维图像采集，图像采集完毕后，进行盆底肛提肌裂孔的三维重建处理。

1.2.3测量指标:分别测量各组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下的肛提肌裂孔周长、面积及耻骨直肠肌厚度。①肛提肌裂孔周长：为耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘的周长；②肛提肌裂孔面积：为耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘之间的面积；③耻骨直肠肌厚度：为肛提肌裂孔的左、右径水平耻骨直肠肌的厚度。每位受检者的三种状态均扫查两次。

2 结 果

2.1两组妇女盆底超声图像特点:对照组妇女肛提肌裂孔结构完整紧凑，肛提肌裂孔内尿道、阴道、直肠呈直线依次排列，两侧耻骨直肠肌对称且连续性好。妊娠晚期组孕妇盆底组织结构疏松，间隙增宽，15例(约10.7%)孕妇可观察到双侧耻骨直肠肌不对称，15例全部为便秘孕妇。

2.2两组妇女肛提肌裂孔各项指标差异:妊娠晚期组孕妇在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下测得的盆底肛提肌裂孔周长及面积均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0．05)。其中，肛提肌裂孔周长及面积在Valsalva动作时最大，缩肛动作时均最小，差异也均有统计学意义(P<0．05)，见表3。

表3 两组妇女在3种状态下经会阴盆底三维超声测量的盆底各项指标比较

2.3妊娠晚期组便秘孕妇与非便秘孕妇肛提肌裂孔各项指标差异：妊娠晚期组便秘孕妇在3种状态下的肛提肌裂孔大小指标均大于非便秘孕妇，差异均有统计学意义(P<0．05)。在缩肛动作时，便秘孕妇的耻骨直肠肌厚度小于非便秘孕妇，两者比较，差异有统计学意义((P<0．05)；在静息状态和Valsalva动作时，便秘孕妇与非便秘孕妇的耻骨直肠肌厚度的测值差异均无统计学意义。见表4。

表4 妊娠晚期组便秘孕妇与非便秘孕妇在3种状态下三维超声测量的盆底各项指标比较

3 讨 论

随着妊娠期母体性激素水平的变化和子宫的不断增大，盆膈裂孔及其周围的支持组织承受了巨大的压力，盆底组织发生了一系列重塑过程以维持盆底结构的整体性和功能的完善性。围产期盆底组织的重塑过程包括结构和功能的重塑，贯穿于整个妊娠期，并且存在着个体差异性，一旦这种稳定状态失去平衡，就表现为PFD[2]。妊娠期妇女PFD最主要表现为压力性尿失禁和便秘，且有研究表明，首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析，盆底损伤可持续至产后，而相较于剖腹产，阴道分娩可增加产妇早期盆底功能障碍的发生率[3]。因此，认识妊娠期盆底结构和功能的重塑过程，有助于临床工作者尽早对PFD进行预防、诊断和治疗[4]。

盆底组织的解剖，尤其是肛提肌裂孔的形态和面积，是肛提肌裂孔顺应性和弹性的一个重要指标，它对妊娠期评估产程进展、盆底损伤、盆腔器官脱垂以及对脱垂手术后的疗效评估均有较大的影响。2003年，Dietz等[5]应用盆底三维超声观察阴道旁组织，以研究分娩对盆底组织产生的影响；随后，不少文献明确指出三维超声是用于观察肛提肌裂孔和耻骨直肠肌功能的可靠技术，肯定盆底三维超声观察盆底解剖结构、图像重建和测量结果的精准性[6～8]。部分学者[9，10]将三维超声与磁共振检查做比较，肯定了三维超声观察盆底解剖结构的临床价值。由于孕妇对盆底MRI检查的接受度较差，且检查费用昂贵，MRI很少用于孕妇的观察。超声检查廉价无创，重复性好，更易于被孕妇接受。

本研究应用经会阴盆底三维超声动态观察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖结构和功能进行观察发现，妊娠晚期组孕妇在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下，盆膈裂孔周长及面积、耻骨直肠肌厚度均明显大于对照组妇女，提示孕妇盆底解剖发生结构重塑，有利于阴道分娩。同时，妊娠晚期组孕妇盆底组织结构疏松，间隙增宽，15例(约10.7%)孕妇可观察到双侧耻骨直肠肌不对称，且全部为便秘孕妇，提示妊娠晚期已存在盆底组织结构的损伤，说明妊娠本身也是导致PFD的重要原因。因此认为，经会阴盆底三维超声能够反映不同运动状态下盆底的动态变化，非常适合进行盆底解剖结构及功能的研究。

本研究结果同时显示，妊娠晚期组便秘孕妇在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作时的盆膈裂孔周长及面积测量值均显著大于非便秘孕妇，提示妊娠晚期盆膈裂孔增大与妊娠期便秘的发生有相关性。虽然静息状态及Valsalva动作时二者的耻骨直肠肌厚度无差异，但缩肛状态下便秘孕妇的耻骨直肠肌厚度小于非便秘孕妇，差异有统计学意义。表明妊娠期便秘妇女的盆底肌张力下降，收缩功能降低，因此，妊娠期盆底肌肉收缩功能的损伤与便秘症状密切相关，这也为盆底肌肉训练防治便秘提供了理论依据。

妊娠晚期盆底解剖结构发生了一系列的重塑以利于围产期盆底功能的改善，肛提肌裂孔增大，有利于阴道分娩，而肛提肌裂孔过大、盆底肌肉收缩功能减低，则与妊娠期便秘密切相关，经会阴三维超声能有效观察上述改变，为临床提供数据支持。

[1] 朱兰．中国女性盆底肌肉锻炼的状况与未来[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(1):19～20．

[2] 杨粟芬,王倩,张东芳,等．经会阴超声观察女性盆底在产科的应用[J].河北医学,2013,19(4):619～621．

[3] Garcia-Mejido JA, Gutierrez L, Fernandez-Palacin A, et a1．Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound[J].Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(16):1891～1896．

[4] Lamin E, Parrillo LM, Newman DK, et a1．Pelvic floor muscle training: underutilization in the USA[J].Curr Urol Rep,2016,17(2):10．

[5] Dietz HP, Steensma AB, Hastings R．Three-dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor:the effect of parturition on paravaginal support structures[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):589～595．

[6] Rostaminia G, Peck JD, Quiroz LH, et a1．Characteristics associated with pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency[J].Int Urogynecol,2016,27(2):261～267．

[7] Weinstein MM，Jung SA，Pretorius DH，et al．The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging[J].Am Obstet Gynecol,2007,197(1):e1～6．

[8] Dietz HP, Beer-Gabel M．Ultrasound in the investigation of posterior compartment vaginal prolapse and obstructed defecation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40(1):14～27．

[9] Majida M, Braekken IH, Bo K，et al．Validation of three-dimensional perineal ultrasound and magnetic resonance imaging measurements of the pubovisceral muscle at rest[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35(6):715～722.

[10] Vergeldt TF, Notten KJ, Stoker J，et al．Comparison of translabial three-dimensional ultrasound with magnetic resonance imaging for measurement of levator hiatal biometry at rest[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47(5):636～641.

ThreeDimensionalUltrasoundDynamicofAnatomicalFunctionRemodelingofLevatoranimuscleHiatusinlatePregnantWomenwithConstipation

MULiang,LIULi,WEIAihua,etal

(ThePeople'sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiXi'an710068,China)

Objective: To observe the morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus in late-pregnant women with constipation by transperineal three-dimensional ultrasonography.MethodsPrimiparous singleton selected from July 2014 to June 2017 in our hospital for regular prenatal examination in late pregnancy, 140 cases of full-term pregnancy (pregnancy group), including 48 cases of constipation symptoms (constipation pregnant women), 92 cases without symptoms of constipation (constipation; non pregnant women) were selected without constipation nonparous health 100 women (control group). The size of levator ani muscle and the thickness of pubic rectal muscle were measured in 3 states: resting state, anal sphincter movement and Valsalva maneuver.ResultsLoosen connective tissue was observed in some pregnant women in the late pregnancy group．The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus and pubovisceral muscle thickness were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively (P<0.05)．And the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in pregnant women with constipation were increased than those without constipation at three maneuvers，respectively(P<0.05)．Pubovisceral muscle thickness in pregnant women with constipation was significantly thinner than those in pregnant women without constipation at maximum pelvic floor contraction(P<0.05), but there was no significant difference between pregnant women with constipation and without constipation at rest and on maximum Valsalva in pubovisceral muscle thickness (P>0.05)．ConclusionPelvic floor anatomic remodeling is identified in late pregnant women．Transperineal three-dimensional ultrasonography has great value for pelvic floor change in late pregnant women,especially pregnancy with constipation ．

Late-pregnant women； Constipation； Pelvic floor； 3D ultrasonography

1006-6233(2017)12-1940-05

国家自然科学基金青年项目,(编号81501238)；陕西省科学技术研究发展计划项目(编号2014K11-03-09-06)

刘 莉

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.002