氨甲环酸联合非剥脱点阵激光治疗黄褐斑临床疗效评价

朱荣艺 王宏伟

·论著·

氨甲环酸联合非剥脱点阵激光治疗黄褐斑临床疗效评价

朱荣艺 王宏伟

目的评价氨甲环酸联合非剥脱点阵激光治疗黄褐斑的临床疗效。方法将127例患者分为激光+氨甲环酸组43例、激光组39例，氨甲环酸组45例。非剥脱点阵激光治疗，每月1次，每个受损部位4～5次。氨甲环酸口服250 mg，每日2次，共6个月。结果治疗后，联合组有效率为90.7%，高于激光组的66.67%和氨甲环酸组的64.44%，差异均有统计学意义(均P<0.05)。联合组症状评分下降指数为0.62±0.08，高于激光组的0.41±0.05和氨甲环酸组的0.39±0.13,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论氨甲环酸联合非剥脱点阵激光治疗黄褐斑临床疗效优于单用激光或氨甲环酸治疗。

氨甲环酸； 非剥脱点阵激光； 黄褐斑

黄褐斑是中青年女性多见的一种色素沉着性皮肤病，常见于紫外线照射充足的亚洲及欧洲等地区，在美国发病率为3%[1]。黄褐斑主要发生于头面部等身体暴露部位，给患者造成了较大的身心痛苦。黄褐斑的病因及发病机制十分复杂。近年来，随着激光技术的迅速发展，非剥脱点阵激光成为黄褐斑治疗的常规方法。但是单纯的非剥脱点阵疗法仍然存在一定的缺陷，可能诱发色斑反弹及色素沉着[2]。氨甲环酸是一种纤溶酶原抑制剂，已有报道显示氨甲环酸治疗黄褐斑疗效确切[3]。因此，本实验中，我们采用了氨甲环酸口服联合非剥脱点阵激光治疗黄褐斑，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 课题组于2015-2016年，在复旦大学附属华东医院皮肤科门诊和病房，收集女性黄褐斑患者133例，脱落6例，最终127例。患者年龄26～57岁，平均37.68岁；病程3个月～12年，平均5.65年。患者分布部位均位于面颊、颧骨、额部，诱因为日晒64例，妊娠后41例，精神及内分泌失调7例，诱因不明显为15例。依据颜色分为轻度和重度，浅褐色为轻度，78例，灰色和深褐色为重度，49例。遵循随机数字表法分入联合组、激光组、氨甲环酸组，三组患者一般资料均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 参考2003年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定标准：①面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状；③青春期后女性多发；④病情有一定季节性，夏重冬轻；⑤无明显内分泌疾病，并排除其他疾病引起的色素沉着。

1.3 纳入标准 ①符合上述黄褐斑诊断标准；②年龄20～60岁；③患者已知情同意。

1.4 排除标准 ①凝血系列异常者，和(或)有血栓形成病史者；②妊娠或哺乳期妇女；③有药物(氨甲环酸、果酸)过敏史者；④面部有活动性单纯疱疹或疣；⑤伴有严重的内分泌疾病者；⑥患者有瘢痕体质及色素沉着特异质史者；⑦不能做到术后避光；⑧近6个月内使用过维A酸类药物；⑨皮肤表面有损害者；⑩近期曾使用换肤及剥脱性祛斑产品者。

1.5 治疗方法

1.5.1 激光组 清洁面部，非剥脱性点阵激光器(Starlux 1540 Fractional，美国Palomar公司)治疗，激光参数进行设定, 保持光斑直径为10 mm,调整能量的密度为40～55 J/cm2,脉宽10～15 ms，每个部位重复4～5次治疗，每月治疗一次，共治疗6个月。

1.5.2 氨甲环酸组 氨甲环酸片剂口服(妥塞敏，250 mg每片，日本第一制药公司)，每日两次 ，共治疗6个月。

1.5.3 联合组 结合激光组和氨甲环酸组治疗方法，即以激光治疗增加氨甲环酸片剂口服，方法同上，共治疗6个月。

1.6 观察指标 在治疗结束后，参考以下标准对三组患者进行疗效和症状的评分，并在治疗结束6个月后进行一次随访，并再次进行症状评分。

1.6.1 疗效 参考2003年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定标准。基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消失；评分法计算治疗后下降指数>0.8。显效：肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；评分法计算治疗后下降指数0.5～0.8。好转：肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；评分法计算治疗后下降指数0.3～0.5。无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显；评分法计算治疗后下降指数<0.3。有效率=(基本治愈例数+显效例数)/总治疗例数×100%。

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1.6.2 症状评分 参考2003年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定标准[4]。①皮损面积评分：0为无皮损，1为皮损面积<2 cm2，2为皮损面积2～4 cm2，3为皮损面积>4 cm2；②皮损颜色评分：0为正常肤色，1为淡褐色，2为褐色，3为深褐色。总积分=面积评分+颜色评分。③下降指数计算方法：下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以(均数±标准差)表示，统计前先比较方差齐性，采用单因素方差分析(One way ANOVA)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应 治疗期间，三组均无色素脱落、疤痕等不良反应发生，极少数患者在激光治疗后有微热感，两天之内消退。

2.2 疗效 三组经过治疗后，均有一定的疗效，但氨甲环酸结合激光治疗的联合组疗效更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。图1为联合组1例患者治疗前后对比图。从图片可见患者接受治疗6个月后，与刚开始治疗时相比黄褐斑面积缩小，颜色变淡，基本痊愈。治疗后6个月时随访，黄褐斑面积没有明显增大，患者疗效稳定，病情控制良好，见图1。

表2 三组患者治疗后疗效评价对比

注：*联合组与激光组治疗后对比，χ2=7.187，P=0.007<0.05；#联合组与氨甲环酸组治疗后对比，χ2=8.630，P=0.003<0.05

1a、2a、3a 治疗前；1b、2b、3b治疗6个月后；1c、2c、3c随访时

2.3 症状评分 三组经过治疗后，均有一定疗效，其中联合组皮损面积、皮损颜色、下降指数均比单一的激光组和氨甲环酸组提升明显，具有统计学差异(P<0.05)，证实联合组在治疗6个月后，症状改善优于单一的氨甲环酸和激光组。见表3。

表3 三组患者治疗后评分对比

注：*联合组与激光组治疗后评分对比，P=0.000<0.05；#联合组与氨甲环酸组治疗后评分对比，P=0.000<0.05；$联合组与激光组治疗后下降指数对比，P=0.000<0.05；△联合组与氨甲环酸组治疗后下降指数对比，P=0.000<0.05

2.4 治疗后6个月随访时症状评分 治疗后6个月，对患者随访时发现，三组疗效评分均有一定程度上升，联合组的上升指数更小，证实两种疗法结合治疗的联合组比单纯激光治疗组或者单纯氨甲环酸治疗组病情反弹的少，有统计学差异(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗后6个月时随访评分对比

注：*联合组与激光组随访时评分对比，P=0.001<0.05；#联合组与氨甲环酸组随访时评分对比，P=0.001<0.05；$联合组与激光组随访时上升指数对比，P=0.000<0.05；△联合组与激光组随访时上升指数对比，P=0.000<0.05

3 讨论

黄褐斑是严重影响女性美观的一种疾病，主要病理表现为黑素增多，多数发生在表皮。致病因素有内分泌、微生物失衡，紫外线、环境的因素，以及皮肤屏障能力的下降等。病理机制尚未完全清楚。目前疗法包括了抑制黑素形成的软膏，化学药物剥脱，天然产物剥脱，激光剥脱[5]。

传统的激光治疗为剥脱性治疗，广泛作用于角质层、表皮和真皮等结构，创面大，治疗后很可能产生红肿、痛等皮肤炎症反应。近年来，非剥脱性点阵治疗开始兴起并成为黄褐斑的常规治疗手段，非剥脱性点阵激光采用局部加热原理，常用于疤痕、痤疮、黄褐斑等面部浅表性皮肤疾病的治疗[6]。由于非剥脱点阵激光往往以真皮内水等为靶组织，治疗方向集中，治疗后角质层能完整的保留，因此，创面小、渗出几率小，并发症少，对患者生活和工作影响很小，报道证实，非剥脱点阵激光，已经逐渐成为近年来黄褐斑治疗的主流疗法[7]。然而，非剥脱点阵疗法，在一定时间内可能刺激表皮色斑反弹，寻找提高疗效减少复发的结合疗法或者药物，是临床急需解决的难题。

氨甲环酸又名止血环酸，原为抗纤溶止血药，临床常用于急慢性、原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，它可以与酪氨酸竞争，抑制损伤所导致的黑色素细胞活化，并深层次的影响黑素的产生并降低其他疗法所诱发的黑色素细胞活化，从而抑制黄褐斑并增强其他药物或疗法的疗效[8]。同时，既往研究证实，相比内科止血应用时氨甲环酸的大剂量，氨甲环酸在治疗黄褐斑中一般采用小剂量，较为安全，不良反应较小，且患者停药后很少发生色斑扩大或色素加深[9]。且有报道证实，低剂量长疗程的氨甲环酸给药，优于短时间高剂量氨甲环酸给药的疗效[10]。

本研究中，非剥脱性点阵激光治疗用激光爆破色素颗粒，去除现有皮肤色素，同时应用氨甲环酸低剂量长疗程口服给药，减少黑素细胞活化，降低黑素，减少复发和色素加深，以期标本兼治。本实验证实，非剥脱点阵激光联合氨甲环酸治疗组有效率优于单纯使用激光组和单纯使用氨甲环酸组，未发现出血、呕吐、腹痛、便血等不良反应。在6个月的随访中，联合治疗的患者症状反复更少，病情控制更为稳定。

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[3] 徐萍, 单敏洁.氨甲环酸联合中药治疗女性黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学杂志，2014, 23(9)：758-760.

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Clinicalefficacyoftranexamicacidcombinedwithfractionalnonablativelaserinthetreatmentofmelasma

ZHURongyi,WANGHongwei.

DepartmentofDermatology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

ZHURongyi,E-mail: 88021821@qq.com

Objective: To assess the efficacy of tranexamic acid combined with fractional non ablative laser in the treatment of melasma.MethodsOne hundred and twenty seven patients were randomly divided into tranexamic acid combined with laser group (43 patients), laser group (39 patients) and tranexamic acid group (45 patients). The patients in tranexamic acid combined with laser group and laser group were treated with non ablative laser, once a month for 4-5 times. The patients in tranexamic acid combined with laser group and tranexamic acid group were treated with tranexamic acid, 250 mg, twice a day for 6 months.ResultsThe effective rate in the tranexamic acid combined with laser group was 90.7%, which was higher than those in the laser group (66.67%) and the tranexamic acid group (64.44%), with significant differences (P<0.05). The decreased index in the tranexamic acid combined with laser group was 0.62±0.08, which was higher than that in the laser group (0.41±0.05) and the tranexamic acid group (0.39±0.13), with significant differences (P<0.05).ConclusionThe treatment of ranexamic acid combined with fractional non ablative laser is more effective than ranexamic acid or fractional nonablative laser alone in the treatment of melasma.

tranexamic acid; fractional non ablative laser; melasma

复旦大学附属华东医院皮肤科，上海，200040

朱荣艺,E-mail: 88021821@qq.com

(收稿：2017-09-10 修回：2017-11-08)