超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石的临床应用

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科,安徽 芜湖 241001)

·临床医学·

超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石的临床应用

章 静，李茂林，王治国，敖 平，柯炳虎，黄后宝，卓 栋

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科,安徽 芜湖 241001)

目的：探讨使用超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石的可行性及优缺点。方法回顾性分析2016年11月～2017年4月使用超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石30例。对结石清除率、术后住院时间及手术并发症等临床资料进行分析。结果30例患者的结石清除率为93.33%(28例)。两例患者二期行体外碎石治疗，结石完全排出。所有患者术中未发生大出血、气胸及其他脏器损伤等并发症。术后无发热、感染、出血等并发症。术后住院时间4～9 d，平均(6.4±1.14)d。结论使用超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石是一种效果良好、安全可靠的治疗方法。

超微通道可视经皮肾镜；复杂性肾结石；无积水肾结石；孤立肾；肾下盏结石

近年来，随着医疗技术的发展，经皮肾镜取石术凭借其损伤小、残石率低、术后恢复快等优势，逐步取代开放手术成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法[1]。但其出血、感染等并发症也较高。超微通道可视经皮肾镜碎石术作为一种新型的微创手术方式给泌尿外科医生在处理肾结石时，提供了一种更安全的选择。本文回顾分析我院2016年11月～2017年4月使用超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石患者的临床资料，探讨该手术方式的可行性及优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月～2017年4月我院收治的采用超微通道可视经皮肾镜碎石术患者资料共30例(较大的复杂性肾结石22例，肾下盏结石6例，孤立肾结石2例)，其中无积水肾结石16例。使用超微通道可视经皮肾镜碎石术7例(肾下盏结石6例，孤立肾结石1例)，均为无积水肾结石。使用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术8例(较大的复杂性肾结石7例，孤立肾结石1例),无积水肾结石4例。使用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术15例(均为较大的复杂性肾结石)，无积水肾结石5例(详细一般临床资料见表1)。合并尿路感染12例，尿培养阳性6例，高血压病8例，糖尿病6例，高血压、冠心病1例。

表1 一般临床资料

组别n年龄/岁性别男女结石负荷/cm超微通道可视经皮肾镜碎石术748．1±12．6611．9±0．3a可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术849．5±10．7623．4±0．6b可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术1558．7±9．91053．7±0．6bF3．17626．500P0．058 0．863∗0．000

注：多组间两两比较，符号不同表示P<0.05，*表示Fisher确切概率法。

1.2 检查及治疗 术前完善常规检查(尿常规、中段尿培养及药敏试验、泌尿系CT、KUB、静脉肾盂造影等)。注意围手术期伴发疾病的治疗，如高血压、糖尿病需降至手术安全范围内，服用抗血小板药物的患者术前需停药1周，尿培养阳性者需使用敏感抗生素直至复查中段尿培养阴性。

1.3 手术方法 全麻气管插管成功后，取膀胱截石位，手术侧放置F7输尿管导管，退镜留置导尿管改俯卧位。术野常规消毒,铺无菌巾及带漏斗贴膜，向放置的F7输尿管导管中持续注入生理盐水建立人工肾积水，B超引导下用F4.8可视穿刺针向目标肾盏穿刺，见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯，若为较小的结石先将通道扩至F8再行钬激光碎石术；若为较大的结石先置入导丝，再使用筋膜扩张器建立F24标准通道，利用第4代EMS碎石机的超声碎石功能或联合气压弹道功能碎石取石，当肾镜探查术野无结石后再行B超探查，若平行盏还有较大结石残留，再用可视穿刺针建立超微通道行可视经皮肾镜碎石术。术后常规留置F7双J管，所有患者均不留置肾造瘘管。术后对症治疗，残留结石4 mm以下视为无意义残石，5 mm以上可根据情况二期碎石取石或配合ESWL，必要时行输尿管软镜术碎石取石。术后4～6 d拔除导尿管。2周复查腹部平片，根据残石情况决定是否拔除双J管。

2 结果

所有患者术中未发生大出血、气胸及其他脏器损伤等并发症；术后无发热、感染、出血等并发症，无1例输血(详细手术资料见表2)。

表2 手术资料

组别n通道建立总时间/min手术时间/min术后住院时间/d血红蛋白下降值/(g/L)一期结石清除率/%超微通道可视经皮肾镜碎石术75．4±0．9a43．8±9．96．0±1．75．0±1．5a100可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术85．5±1．2a44．3±19．26．8±0．77．0±1．9ab100可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术1513．3±2．4b57．3±14．86．4±1．07．7±1．9b86．67F65．2282．8460．9305．282-P0．0000．0760．4070．0120．724∗

注：多组间两两比较，符号完全不同表示P<0.05，*表示Fisher确切概率法。

3 讨论

随着医疗科技的进步，泌尿系结石的治疗方式也变得越来越多样化。而在经皮肾镜术式的变化上则是由以往的大通道发展至现在的超微通道。超微通道与其他穿刺通道相比，具有对肾脏损伤小，术中损伤血管概率低、出血量少、术后恢复快的优势，且适用于对儿童及婴幼儿上尿路结石的治疗[2-3]。近年来国外学者采用超微通道可视经皮肾镜技术，联合钬激光碎石，手术后结石的清除率达到88.9%，手术并发症少[4-5]。精准的微创经皮肾穿刺是经皮肾镜碎石取石手术成败的关键[6]。通常，经皮肾镜通道的建立都是借助B超或X线穿刺的，难免会有穿刺过深、重复穿刺或者盲穿而引起血管破裂导致的出血[7]。可视穿刺针让穿刺变得更加精准，它是在直视下穿刺，一旦穿刺到目标肾盏即可停止穿刺，降低了穿刺出血的风险。

目前对于较大复杂性肾结石的治疗主要采取经皮肾镜碎石清石术，同时它也是较大的复杂性肾结石的一线治疗方案[6]。较大复杂性肾结石由于一些结石位于平行盏及角度偏大的肾盏内，单一通道几乎不可能将其取净，多采用多通道(增加手术创伤及出血风险)；且术中会大角度撬动镜体来提高清石率(增加肾盏颈撕裂引起出血的风险)。对于以上情况，可视穿刺针可在原有标准通道基础上再建立多个超微通道进行可视经皮肾镜碎石术(因为超微通道可视经皮肾镜镜鞘细、穿刺风险小及对肾组织损伤轻)，大大提高结石清除率，降低手术风险。本组中有22例较大复杂性肾结石，15例使用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术，7例使用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术，手术均顺利，术后2周复查腹部平片有2例患者结石未完全排出，给予体外碎石治疗，术后一月再次复查腹部平片，结石均完全排出。

以上资料显示:选用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术与可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术的结石负荷要大于可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术的结石负荷(P<0.05)。当结石负荷偏小时我们采用超微通道可视经皮肾镜碎石术，结石负荷较大采用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术，而结石负荷较大且多发肾盏结石采用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术。通过统计学分析可见三种术式中可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术在通道建立总时间上要长于另外两种术式(P<0.05)，因该手术方式需要多次穿刺，30例患者中，所有穿刺均为一次成功。可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术+多个超微通道可视经皮肾镜碎石术的血红蛋白下降值高于超微通道可视经皮肾镜碎石术(P<0.05),但均未出现严重出血。

人体肾下盏位于肾脏最低部位，尿液中的细胞、晶体以及其他异物沉积，从而易形成结石，且肾下盏与肾盂夹角小，结石不易排出，临床上常采用手术方式进行治疗肾下盏结石[8-9]。而一些肾下盏结石患者，在选择输尿管软镜手术时往往无法找到结石。这类患者将选择经皮肾镜手术，而使用经皮肾镜又增加手术风险。有了超微通道可视经皮肾镜，我们可以采用这种超微通道进行碎石，不仅减小了手术风险，降低了手术难度，而且提高了清石率。本组中有6例肾下盏结石，均使用超微通道可视经皮肾镜碎石术，手术均顺利，术后2周复查腹部平片，结石均完全排出。

对于孤立肾的肾结石患者，医生往往着重关注手术风险及排石周期。在手术方式的选择上通常不会优先考虑手术风险较大的经皮肾镜。而超微通道可视经皮肾镜的到来，将会给孤立肾的肾结石患者带来福音。可视经皮肾镜不仅可以大大降低手术风险，而且降低结石的残留率，缩短排石周期。本组中有2例孤立肾结石，1例使用超微通道可视经皮肾镜碎石术，1例使用可视穿刺标准通道经皮肾镜碎石清石术，手术均顺利，术后2周复查腹部平片结石均完全排出。

临床资料显示：微创手术治疗无积水肾结石,有减轻机体刺激、减少创伤、缓解疼痛、降低并发症的优点；同时,肾结石在镜下观察与取石方面,有视野清晰、手术方便的优点[10-11]。建立人工肾积水的无积水肾结石患者与中-重度肾积水患者相比，由于集合系统无扩张及肾皮质较厚，术前穿刺往往比较困难且易出血。超微通道可视经皮肾镜可清楚地辨别穿刺针是否完全穿入目标肾盏，避免因穿刺不完全造成的不必要多次穿刺，节省穿刺时间。本组中16例无积水肾结石患者均一次性穿刺成功。

本组中30例使用超微通道可视经皮肾镜治疗肾结石患者，术后一天复查血常规均无明显血红蛋白下降，无一例患者术后出现发热、严重出血等并发症，术后两周结石清除率为93.33%。可见，超微通道可视经皮肾镜是一种效果良好、结石清除率高、手术风险低的治疗方式。然而，我们也应该正视超微通道可视经皮肾镜的缺点，如通道小，在治疗较大结石时，手术时间较长、术后排石周期较长等，但毋庸置疑的是，超微通道可视经皮肾镜可作为治疗肾结石的一种新型治疗方法。

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Clinicalapplicationofvisualminimallychannelpercutaneousnephrolithotomytorenalcalculi

ZHANGJing,LIMaolin,WANGZhiguo，AOPing，KEBinghu，HUANGHoubao，ZHUODong

Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the feasibility as well as advantages and disadvantages of visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy(mPCNL)in the treatment of renal calculi.Methods:The clinical data were obtained in 30 cases of renal calculi treated with visual mPCNL in our department between November 2016 and April 2017,were retrospectively analyzed concerning the stone free rate(SFR), postoperative hospital stay and complications.Results:The SFR was 93.33%(28/30 cases).Two patients required secondary extracorporeal shock wave lithotripsy( ESWL).No intraoperative incidence,including massive hemorrhage,pneumothorax and other organ injury as well as postoperative complications,including fever,infection and hemorrhage occurred in all patients. The postoperative hospital stay was 4 to 9 days,with an average of (6.4±1.14)d.Conclusion:Visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy may be safe and effective in treatment of renal calculi.

visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy; complex renal calculi；renal calculi without hydronephrosis;solitary kidney；lower calyceal calculi

1002-0217(2017)06-0545-04

安徽省科技厅公益性技术应用研究联动计划项目(1704F0804046)

2017-05-24

章 静(1991-)，男，2016级硕士研究生，(电话)17681326335，(电子信箱)17681326335@163.com；

卓 栋，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)whzhuo2008@sina.com，通信作者。

R 699.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.010