社区卫生服务中心糖尿病患者首诊情况及影响因素调查研究

陈孟伦

·社区卫生服务·

社区卫生服务中心糖尿病患者首诊情况及影响因素调查研究

陈孟伦

目的了解社区卫生服务中心门诊糖尿病患者首次就诊情况，探讨影响糖尿病患者选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构的相关因素，为进一步做好社区首诊工作、推进双向转诊提供参考。方法选择2015年1—12月期间在广东省佛山市某社区卫生服务中心门诊就诊的2型糖尿病患者300例，对其就诊特点等内容进行问卷调查，采用多因素Logistic回归对影响因素进行分析。结果300例2型糖尿病患者中，首诊选择在社区卫生服务中心的共116例(38.7%)。就诊意愿(OR=3.89)、交通方式(OR=4.60)、候诊时间(OR=2.13)是糖尿病患者选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构的主要影响因素。结论糖尿病患者首诊选择社区卫生服务中心的就诊率不高，应进一步增强患者的就诊意愿、加强社区卫生服务的便捷性和可及性等，以提高患者社区首诊就诊率。

社区卫生服务中心； 糖尿病患者； 首诊； 就诊特点； 影响因素

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传因素、环境因素、生活行为方式等多种因素共同作用导致的一组以高血糖为特征的慢性内分泌和代谢性疾病[1]。近年来随着生活方式、饮食习惯等改变和城市化进程加快，DM发病率及患病率在全球范围内呈明显的上升趋势[2]。有报道显示[3]，2013年全球DM患病人数已达到3.82亿(其中有超过90%为T2DM)，并预计到2030年DM患病人数将增加到5.52亿。目前，随着医疗卫生体制改革的不断深入，我国已经基本形成了以基层社区卫生服务中心为主体，全科医师为骨干，以慢性病人(如糖尿病患者)为重点的社区卫生服务网络体系。相关调查结果显示[4-5]，我国目前在三甲医院就诊的患者中，约有70%～80%的患者只需在社区卫生服务中心等基层医疗机构就可以得到很好的救治。本研究以社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者作为研究对象，了解患者的就诊特点，分析影响患者选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构的相关因素，为进一步做好社区卫生服务中心首诊工作、推进双向转诊工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1—12月期间，在广东省佛山市某社区卫生服务中心门诊对前来就诊的2型糖尿病病人进行问卷调查。纳入标准：按照卫生组织(1999年)2型糖尿病的诊断标准[6]确诊为2型糖尿病；年龄≥18岁；小学以上文化程度、具有基本读写和理解能力、无沟通障碍，可以顺利的完成调查问卷。排除标准：患其他内分泌疾病及自身免疫性疾病史，合并严重器质性病变及急慢性并发症。本次共调查300例2型糖尿病病人。

1.2 研究方法

采用深入访谈的调查方式，每位调查对象的访谈时间为10～15 min。患者在医生的指导下完成课题组自行编制的“门诊糖尿病患者就诊特点调查问卷”和患者一般情况调查表的填写。①患者一般情况包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、个人月平均收入、家族史、慢性疾病史等；②患病及就诊情况包括：首次发病年龄、患病年限、就诊交通方式、候诊时间、缴费等候时间、取药等候时间、是否罹患高血压等其他慢性病、首次就诊医院等。由经过统一培训的调查人员对入选的糖尿病患者进行问卷调查，调查满300人即终止，调查于2015年12月11日结束。

1.3 患者分组

将纳入的糖尿病患者按照首诊医院是否为社区卫生服务中心，分为首诊社区卫生服务中心组和首诊非社区卫生服务中心组。300例2型糖尿病患者中，首诊社区卫生服务中心组116例，首诊非社区卫生服务中心184例。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究共发放问卷300份，收回有效问卷300份，有效率为100%。女性为主(占61.3%)；患者年龄在40～82岁之间，平均年龄为69.7±11.6岁；学历以中学学历为主(占54%)；82.0%的患者已婚；个人平均月收入<2 000元者(占68.7%)。两组患者在年龄、文化程度、个人平均月收入、糖尿病家族史、对医疗机构信任度、就诊意愿、候诊时间、等候缴费时间、等候取药时间之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 糖尿病患者社区首诊的多因素Logistic回归分析

以糖尿病患者首诊就诊医疗机构情况作为因变量(首诊医院为社区卫生服务中心：Y=1，首诊非社区卫生服务中心：Y=0)，以单因素分析中有意义的变量(患者的年龄、文化程度、个人平均月收入、糖尿病家族史、对医疗机构信任度、就诊意愿、交通方式、候诊时间、等候缴费时间、等候取药时间)作为自变量，进行多因素非条件逐步Logistic回归分析(变量筛选方法：Forward：LR，α入=0.05，α出=0.1)。变量赋值见表2。

多因素Logistics回归分析结果显示，就诊意愿、交通方式、候诊时间是患者选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构的独立影响因素。与被动就诊患者相比，主动就诊患者更易选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构(OR=3.89，95%CI=2.32～6.54)；步行或骑车就诊的患者相对于乘车或开车就诊患者更易选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构就诊(OR=4.60，95%CI=2.05～10.28)，候诊时间<20 min的患者相对于候诊时间≥20 min患者更容易选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构(OR=2.13，95%CI=1.35～3.36)。见表3。

表1 两组患者基本情况及就诊资料比较 n(%)

注：*t检验，其余为χ2检验

表2 自变量的定义及赋值方法

表3 影响糖尿病患者社区首诊Logistic回归分析

3 讨论

2006年2月，国务院印发的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次提出建立社区首诊制。实施社区首诊制对于缓解“看病难、看病贵”问题，适应目前人口老龄化的需求有重要的意义[7]。但大量研究结果显示，2型糖尿病患者往往选择二级、三级综合医院的内分泌科、普通内科、肾内科等科室就诊，只有少数患者会就近选择社区卫生服务中心就诊[8-9]。由于二级、三级大型综合医院就诊排队、挂号、候诊等时间成本更高，同时综合医院的收费标准也更高，造成糖尿病患者在时间成本、经济成本的投入也更大，与此同时也造成了社区卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗工作这一主要功能闲置，与国家“小病进社区、大病到医院”的分级诊疗改革目标也相差甚远。

3.1 2型糖尿病患者社区首诊就诊率较低

本次调查结果显示，38.7%的调查对象首诊选择社区卫生服务中心。这与2012年上海市某社区居民利用医疗资源情况调查的33.3%和2014年成都市2周患病居民首诊行为调查的36.88%类似[10-11]，低于2010年南京市社区居民社区首诊意愿及影响因素研究调查的55.42%和2015年武汉市居民社区卫生服务利用情况调查的56.1%[12-13]。这可能跟调查时间、地区及社会经济水平的差异有关，但整体上反映出本地区社区首诊率较低。这主要跟患者健康观念、就诊习惯和对社区卫生服务机构的信任度等方面有关，也跟社区卫生服务机构医疗设备缺乏、人员服务能力有限等方面有关。因此，如何引导居民更多地选择到社区卫生服务机构首诊是提高本地区居民社区首诊率的关键点。

3.2 加大社区首诊的宣传力度，增强患者的就诊意愿

本次研究分析结果发现，就诊意愿是影响本地区患者选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构的主要影响因素之一。主动就诊患者相较于被动就诊患者更容易选择社区卫生服务中心作为首诊医疗机构，这可能是因为主动就诊患者健康意识高于被动就诊患者。主动就诊患者较被动就诊者往往更关心自身的健康状况，健康意识、疾病相关知识的知晓程度等都会高于被动就诊者，故会及时、理性地选择便捷、经济、高效的社区卫生服务中心就诊[14]。提示应进一步加大宣传力度，普及糖尿病等相关慢性疾病的基础知识，加强患者预防和就诊意识，提高患者对所在地区医疗机构的知晓度和信赖度；同时进一步完善本地区双向转诊制度，提高双向转诊下转比例，让未到社区卫生服务中心就诊的患者接受相关服务，提高其认可度。

3.3 增加就医便捷性、缩短候诊时间，提高社区首诊就诊率

步行或骑车就诊的患者社区首诊率高于乘车或开车就诊患者社区首诊率，这跟社区卫生服务中心的交通便利程度有关，社区卫生服务的便利性和可及性是影响居民社区卫生服务利用的重要因素。裴蓓等[15]的研究也提示，离社区医院距离越近的居民更倾向于首选社区医院就诊。建议今后社区卫生服务中心在选址布局时应科学规划，合理布局，充分考虑患者就医的便捷性和可及性。候诊时间对患者首诊医疗机构选择的影响，主要体现在患者在大型医疗机构就诊时存在人员拥挤、就诊耗时长等因素，而社区卫生服务中心却具有耗时少、就诊环境良好等优点，这也是患者首诊选择社区医疗机构的主要原因[16]。建议社区卫生服务中心在此优势基础上，进一步加大全科医师的培养和培训力度，提高自身的服务水平和质量；同时卫生行政部门应加强推动多点执业力度，进一步引导综合医院、专科医院与社区卫生服务中心的对口帮扶，由上级医院为社区卫生服务中心提供业务指导、咨询和培训，让居民能在社区便捷地享受到优质的医疗服务。

社区首诊受到较多因素的影响，本次调查发现，当前本地区糖尿病患者社区首诊就诊率仍然不高。就诊意愿、交通便捷性和就诊时间是影响患者社区首诊的重要影响因素。因此，下一步工作重点应该是在继续完善社区卫生服务体系建设的基础上，加大疾病防控知识和社区首诊等内容的宣传力度，加强双向转诊及医疗保险等政策的激励引导，同时提升社区卫生服务中心软硬件实力，增强服务能力，以进一步提高社区首诊就诊率。

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InvestigationontheInitialVisitofDiabeticPatientstoCommunityHealthServiceCenterandInfluencingFactors

CHEN Menglun.
FoshanShundeDistrict，XingtanStreetCommunityHealthServiceCenter，Foshan，Guangdong，528325，China

ObjectivesThis article intends to investigate the initial visit of diabetic patients to the Community Health Service Center(CHSC)，to discuss relating factors influencing patients' choice of the CHSC as their initial health service institution，therefore to provide reference for promoting the work of first diagnosis in community and two-way referral.Methods300 patients with type Ⅱ diabetes visiting a CHSC in Foshan，Guangdong in 2015 were selected.A questionnaire survey on the clinical characteristic of the visit was conducted among them and the Multivariate Logistic Regression was applied for the analysis of the influencing factors.ResultsOut of the 300 cases of patients with type Ⅱ diabetes，116(38.7%)were first diagnosed in CHSC.Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment will(OR=3.89)，transportation(OR=4.60)，waiting time(OR=2.13)were the main factors influencing patients' choice of the CHSC as their initial health service institution.ConclusionsThe ratio of diabetic patients choosing CHSC as their initial health service institution is low.Further measures should be put forward to encourage patients' willingness to visit CHSC，make community health service more convenient and accessible，so as to ratio of initial visit in the community.

Community health service center； Diabetic patients； First diagnosis； Clinical characteristics； Influencing Factors

佛山市顺德区杏坛社区卫生服务中心公共卫生管理办公室，广东 佛山，528325

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.019

2017-01-16)(本文编辑 杨婷婷)