基于TOPSIS法的医保、医疗衔接问题的综合评价

樊华， 吴群红， 郝艳华，2， 丁玎， 崔宇，2， 宋磊， 覃肖潇， 杨世雅， 迟垚， 潘远航， 韩丽媛

·卫生服务评价·

基于TOPSIS法的医保、医疗衔接问题的综合评价

樊华1， 吴群红1， 郝艳华1，2， 丁玎1， 崔宇1，2， 宋磊1， 覃肖潇1， 杨世雅1， 迟垚1， 潘远航1， 韩丽媛3

目的对我国医保制度与医疗体系衔接的主要问题进行评价并对解决方案进行探讨。方法通过文献研究确立调查问卷并开展调查，运用TOPSIS综合评价法对主要问题进行评价。结果综合评价结果表明，在医保、医疗两系统衔接问题中，最需迫切干预的问题，第一位是碎片化及差异化的医保制度与医疗资源不合理分布相互阻碍问题，第二位是分级诊疗制度与医疗服务体系尚未形成有效衔接机制，第三位是异地就医问题缺少制度框架、医保部门与医疗机构信息系统缺乏衔接问题。结论医保、医疗的有机衔接是推动“三医联动”以及医改目标实现的基础和关键，逐步缩小医保制度差异，解决医疗资源不合理配置问题，大力改善基层医疗机构服务能力，着力推动医保筹资、支付以及服务提供体系的进一步衔接是破解制度公平难题、分级诊疗障碍以及异地就医困境之道。

TOPSIS评价法； 医疗保险； 医疗体系； 衔接问题； 成因分析

通过多轮医药卫生体制改革的强势推动，我国医疗保障工作取得了令人瞩目的成绩，2012年我国医疗保障已覆盖高达96%的人口，跃居世界范围内医疗保障高覆盖率的国家行列，但医保制度的目标和功能受到众多宏观经济因素、人口社会因素的影响而尚未完全实现[1-3]。根据世界卫生组织的分析框架，卫生服务覆盖包括广度(覆盖人群)、深度(卫生服务范围和能力)和高度(抵御疾病经济风险能力)3个维度，高覆盖率只能说明较多的人口拥有了获得医疗保障的资格，只是广度的体现，而无法体现保障的深度和高度。虽然制度覆盖面有了很大的拓展，但中国的医改仍然未能妥善解决卫生服务筹资和利用不公平的问题，居民利用卫生服务的经济障碍仍然存在。医保制度肩负着医疗体系的筹资、支付等重要角色，医保制度与医疗体系能否有机结合联动事关医改成败[4]。本文从医保制度与卫生服务提供体系衔接的视角出发，对当前医保制度与医疗系统衔接的突出问题进行研究。

1 对象及方法

1.1 研究对象

本课题调查对象是医疗保险相关的政府行政官员、医疗机构工作人员以及学者，通过预先设计的调查问卷内容进行专家咨询、半结构访谈，从不同角度记录其对现行医保制度相关问题进行的评价，形成数据结果用以定量及定性分析。调查人员包括地市级或区县级社会保障局局长、医疗保险局局长、新农合办公室主任、各基层职能部门股长等，地市级主管卫生局长、卫生监督部门负责人等，医疗机构临床科室医生和护士，医保科、医务科等职能科室工作人员以及高校从事医疗保障相关研究方向的学者等。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查表设计及抽样方法基于文献研究，通过头脑风暴及专题小组讨论确立调查问卷内容。调查研究选择黑龙江省、浙江省、重庆分别代表中、东、西三个地区为样本地区，采用目的抽样的方法记录相关调查人员的评价结果。

1.2.3统计分析方法原始数据采用Epidata 3.1中文版数据库双人录入，使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析描述，运用Excel 2010根据TOPSIS方法评价要求，对目标数据进行整理与预处理，全程严格进行质量控制，确保运算的准确性。

2 结果

2.1 调查对象及对医疗保障制度基本认知情况

本次调查共回收问卷1 480份，有效问卷1 463份，有效率98.85%。调查对象基本情况见表1。15.0%调查对象表示对医保制度很满意，39.8%比较满意。11.3%认为医保、医疗体系衔接存在的问题特别严重，44.8%认为非常严重，只有5.9%认为不太严重或不严重。

2.2 对医保体系与医疗体系衔接问题的评价

整体调查问卷针对问题评价部分，每一个三级问题条目分别对应综合评价3个维度，即重要性(X1)、严重性(X2)、干预迫切性(X3)，并运用专家评估法和统计平均法计算确立X1、X2、X3权重系数分别为W1=0.39、W2=0.30、W3=0.31，调查对象会根据自我判断将满分100分分配给各维度，评分时采用直接赋值法，分值范围1～10分，分值越高代表调查对象认为该问题越重要、严重和需要迫切干预。

表1 调查对象基本情况 n，%

对医保体系与医疗体系衔接各维度加权平均得分结果显示，重要性维度(X1)中，异地就医问题7.26分最高；严重性维度(X2)中，分级诊疗问题6.99分最高；干预迫切性维度(X3)中，碎片化及差异化医保制度与医疗资源不合理分布阻碍问题6.92分最高。说明单独评价时，异地就医问题最重要，分级诊疗问题最严重，医保制度与资源分布阻碍问题最需要迫切干预。见表2。

2.3 TOPSIS法优先干预措施排序结果

本研究中的3个维度中，重要性为正向指标，严重性、干预迫切性为负向指标，经过同趋势化、归一化处理后矩阵，结果接近1说明这项问题不重要，结果接近0说明综合评价该问题严重、需要迫切干预。筛选流程与结果见表3。

C值越接近于0，说明该问题重要且严重需要迫切地干预和解决。根据综合评价结果，排名前三位问题依次为碎片化及差异化的医保制度与医疗资源不合理分布相互阻碍；分级诊疗制度与医疗服务体系尚未形成有效衔接机制；异地就医缺少制度框架，医保部门与医疗机构信息系统缺乏衔接。

表2 医保体系与医疗体系衔接问题评价结果

表3 医保制度与医疗系统衔接问题综合评价结果排序

3 讨论与建议

3.1 差异化医保制度与医疗资源不合理分布交叉作用，加剧医保体系碎片化局面

3.1.1医保制度体系各制度内及制度间公平性问题凸显构成我国医保制度体系的三架马车——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合制度，制度内部和制度之间存在明显的差异。制度内部受区域经济发展、卫生筹资能力和区域医疗资源的影响，在城乡之间、不同省份之间，补偿水平、报销范围差异明显，建议优先干预制度内部公平性，加大统筹力度，尽快迈向省级统筹层次，限制发达地区卫生服务过度利用，并将卫生服务包内容重点向落后地区及脆弱性人群有所倾斜，缩小同一制度之间的区域政策差异；制度之间由于筹资机制不均等，政策补偿与报销、卫生福利包等方面存在巨大差异，新农合和城镇居民医疗保险居民现金支付的压力还很大，而城镇职工个人账户的作用相当有限，资金过度沉淀，并没有达到很好的利用，折射出制度内和制度间存在严重的公平性问题。建议适当提高新农合、城镇居民参保人缴费比例，重新审视城镇职工个人账户设置的必要性，健全监督管理体系；逐步弥合制度间在筹资、支付、卫生服务包之间的差距，促进卫生服务利用均等化。

3.1.2区域性卫生投入存在差异，卫生资源分布不均改革开放三十多年来，在我国GDP快速增长的同时，也存在区域经济不均衡发展伴随着社会资源分配失衡的问题。近年统计数据显示，城乡之间、中东西部地区人均卫生财政补贴水平存在较大差异，同时我国城市和农村、东部和中西部的各种医疗资源分布极不平衡，以三甲医院为例，我国三级甲等医院占全国总医院的4.3%，仅东部地区三甲医院的数目就占据了全国的79.0%，中西部地区医院和医生资源严重匮乏，这些差距弱化了医保制度对卫生资源的杠杆调节作用，妨碍了居民利用卫生服务能力的均等化[5]。建议将卫生投入标准上升到立法层面，消除卫生筹资过度受地方财政捆绑的障碍，政府应该在合理引导卫生资源流动、地方卫生服务能力建设当中充当重要角色，对经济欠发达地区，加大卫生人才引进和培养力度，促进资源利用与整合，保证医疗保障制度发挥经济保护功能和作用。

3.2 分级诊疗制度与医疗服务体系未形成有效衔接机制，推行成效不明显

分级诊疗政策初衷本是改变大医院“人满为患”的现象，促进卫生资源的合理配置及利用，是促进基本医疗卫生服务均等化的重要改革举措，但以2008—2013年6年间基层医疗机构服务量情况来看，基层医疗机构就诊比不升反降[6]。2014年，基层医疗机构服务比例从59.1%下降到57.4%，而医院由37.5%上升到39.1%，基层分级诊疗制度推广效果并不理想。

分级诊疗制度推行效果不佳，其根本原因是医保分级诊疗制度与医疗服务体系尚未形成有效衔接机制，其主要原因：一是政策失灵，无法冲破人们优先选择优质医疗资源的就医理念；二是优质卫生资源过度集中在三级以上医院，而优质三级以上医院过度集中在经济发达的城市及地区，基层医疗机构服务能力较弱；三是疾病规范化管理不完善，缺乏对分级诊疗的信息平台支撑；四是没有配套相应的分级诊疗监督管理机制，使分级诊疗还停留在简单的空间转移和接续层面[7]。在基金收不抵支、费用控制压力升级情况下，建议在政策上有效引导优质医疗资源下沉；重视疾病规范化治疗信息管理系统，鼓励远程医疗协作平台的建设，利用医疗信息化手段，促进优质医疗资源与信息在区域之间协同共享；通过科学宣教，调整主流就医观念和疾病意识；借助大力改善基层医疗机构服务能力以及强化医保转诊制度建设等双重手段来破解分级诊疗改革的困境。

3.3 异地就医问题缺少制度框架，信息系统缺乏衔接

目前异地就医缺少顶层的制度框架建设，存在医保制度不支持异地结算、医疗费用异地报销困难、医疗保险关系转移与续接困难、异地就医人员福利受损、报销结算方式非人性化、参保人垫付压力大、监管核查难度大等问题[8]。异地就医需要解决三个问题，即结算的可操作性、结算的实时性以及结算管理。第一个问题是政策问题，阻碍是属地化管理的医保制度，统筹层次不一，医保实际报销水平和报销范围存在较大差异；第二个问题是时效性问题，阻碍是各省间无法实现省级的统一结算，导致目前在全国范围实现医保信息平台互联互通还比较遥远，医保部门与医院信息系统衔接深度不够，实时监控难以实现；第三个问题就是在政策性和时效性问题无法解决前，缺乏有效的协同交互机制的建立[5]，造成一系列参保人群管理、异地结算等具体操作的管理问题。

异地就医问题解决的前提是破除医疗保障制度内部的公平性阻碍，优先实现省内异地就医，医疗保障信息系统应该建立与户籍政策改革相适应的模块，以实现对流动人口异地就医的动态管理，逐步打破医保信息系统割裂的尴尬局面，大力推动医保与医疗体系有机衔接的信息化系统建设，达到区域间互联互通，逐步实现省际异地就医。在推动医保制度公平和卫生资源配置的进程中，还应着力推动医保筹资、支付以及服务提供体系的进一步衔接来化解异地就医等突出问题。

[1] 李克强.不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[J].求是，2011(22)：3-10.

[2] Meng Q，Xu L，Zhang Y.Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011：a cross-sectional study[J].Lancet，2012，379(9818)：805-814.

[3] 李叶，吴群红.我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析[J].中国卫生政策研究，2012，5(11)：55-59.

[4] 郝模.解决医、患、药、保四方问题，打破公立医院改革僵局，实现医改突破的政策建议[J].中国卫生资源，2012，15(4)：287-290.

[5] 方鹏骞.中国医疗卫生事业发展报告2014[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[6] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴(2013).北京：中国协和医科大学出版社，2014.

[7] 刑春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J]，中国医疗管理科学，2015(2)：9-13.

[8] 胡敏洁.中国基本医疗保险异地转移就医困境与对策研究[D].南昌：江西财经大学，2010.

ComprehensiveEvaluationoftheIssuesoftheLinkoftheHealthInsuranceSystemandHealthSysteminChinabyTOPSIS

FAN Hua，WU Qunhong，HAO Yanhua，et al.
PublicHealthCollegeofHarbinMedicalUniversity，Harbin，150081，China

ObjectivesBy evaluating the main issues hindering the effective link of the health insurance system and the health system，so as to explore the possible solution.MethodsDesign questionnaire through literature analysis，then analyze the object problems by TOPSIS comprehensive evaluation method.ResultsThe result by comprehensive evaluation shows that，there are mainly three problems which need to be intervened the most urgent between the two of health care system and medical service system.Firstly the interaction of fragmented differences of medical insurance system and unreasonable distribution of medical resources.Secondly an effective connection mechanism has not yet been formed between tiered medical service system and medical service system.Thirdly is the lack of institutional framework of problem of out-town hospitals，and lack of cohesion between health departments and medical therapy mechanism information system.ConclusionsThe effective linkage between the reform of medical insu-rance and service delivery system are the basis and the key to achieve the objectives of systematic health reform of China.Prioritized strategies should focus on narrowing the gap of medical insurance schemes，solving the problem of medical resources' unbalanced allocation，improving the capabilities of grassroots medical institutions service，keeping joining the systems of fund-Raising，payment and health service are the ways to conquer the plight of equity，tiered medical service and off-site transfers.

TOPSIS； Health insurance system； Health system； Linking up problem； Genetic analysis

国家自然科学基金重点资助项目(71333003)；教育部人文社科基金项目(14YJC630046)

1哈尔滨医科大学公共卫生学院社会医学教研室，黑龙江 哈尔滨，150081

2健康风险预警治理协调创新中心，上海，200032

3宁波大学医学院预防医学教研室，浙江 宁波，315211

吴群红

F840.684；R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.022

2016-12-30)(本文编辑 乔岩)