肺子宫内膜异位症一例报告及文献复习

崔翔宇 马虹飞 董绍安 张志学

·病例报告·

肺子宫内膜异位症一例报告及文献复习

崔翔宇 马虹飞 董绍安 张志学

子宫内膜异位症； 肺； 诊断； 治疗； 文献复习

病例资料

患者女性，38岁，因“间断性咳嗽伴痰中带血4个月”于2016-8-10收入青岛市中心医院胸外科。患者CT(2016-4-26)示右肺下叶空洞性病变，见图1。曾于外院就诊相关化验检查不支持结核诊断，自行口服抗生素治疗(具体不详)，未再咯血。入院前1周患者再次出现咳嗽，咳白粘痰，伴痰中带血，于2016-8-3就诊于我院，行胸部CT示：右肺下叶空洞性病变，较前(2016-4-26)壁厚，周围磨玻璃密度影。～双肺小结节，较前变化不大，见图2。患者既往10年前曾有人工流产病史。考虑患者肿瘤性病变可能，于2016-8-18行手术治疗，术中探查发现：脏壁层胸膜光滑，叶间裂分化可，探查见于右下叶边缘约1 cm质韧结节，边界清楚，不光滑，表面脏层胸膜凹陷不明显，见图3。决定行肺楔形切除术。分离粘连，切断下肺韧带，以腔镜直线缝切器距肿物2厘米行右肺下叶楔形切除。快速冰冻病理示：“右下叶”肺组织内见一腺体结节，间质丰实，呈梭形，周边肺组织内见较多含铁血黄素细胞，肺泡上皮细胞轻度异型增生，考虑子宫内膜异位可能。术后病理：(右肺下叶)子宫内膜异位结节，直径1 cm，周围部分区域肺泡上皮细胞呈非典型性增生。免疫组织化学：ER(+)，PR(+)，CD109(间质细胞+)，vimentin(+)，NaapsinA(-)，TTF-1(-)。

图1 右肺下叶空洞性病变

图2 空洞病变较前(2016-4-26)壁厚，空洞周围磨玻璃密度影

图3 右肺下叶约1.2 cm质韧结节，边界清楚，不光滑

图4 异位的子宫内膜，周围部分区域肺泡上皮细胞呈非典型性增生

讨 论

子宫内膜异位症是具有功能活性的子宫内膜细胞异位种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。由Carl von Rokitansky首次报道于1860年，常见的异位组织有卵巢、子宫骶骨韧带、腹膜[1]。尽管部分患者异位的子宫内膜常出现与正常月经周期相协调改变，但并不是所有患者均有这种表现，这使得该病的诊断变的异常困难。目前考虑子宫内膜异位症是由三条可能机制中的一种或几种原因引起，包括：月经期间子宫内膜通过输卵管的逆行性返流；苗勒氏化生为体腔上皮；或子宫内膜组织的淋巴和静脉播散并种植于远端组织[2]。

肺的子宫内膜异位症是一种罕见的、慢性疾病，具有雌激素依懒性[3]。患者多有经期咯血、胸痛症状，每于月经来潮时发作，持续时间长短不一，直至经期结束，这与反复的异位子宫内膜脱落有关。而临近胸膜病变，可伴发气胸或血气胸，病变反复可引起广泛粘连，导致患者胸闷、胸痛等症状[4]。结合本病例，患者间断性咳嗽伴痰中带血，症状与月经周期相伴随，应考虑到该病可能。因此，对于育龄期咯血女性患者，全面仔细采集病史尤为重要，特别要注意咯血与月经周期的关系，避免肺子宫内膜异位症的漏诊与误诊[5]。对于临床表现缺乏特异性的肺子宫内膜异位症患者，CT检查则占据重要地位。肺子宫内膜异位症的CT表现包括明确的结节性病变，薄壁空洞，或大疱形成，但大多数患者咯血的患肺处仅有短暂的影像改变[6]。该患者胸部CT(2016-4-26)表现为右肺下叶薄壁空洞性病变，见图1。而于就诊前病变明显进展，空洞壁增厚，周围磨玻璃样密度影，见图2。考虑患者月经间期咯血停止，而位于月经周期中胸部CT(2016-8-3)提示子宫内膜脱落后出血改变。

肺子宫内膜异位症的治疗包括保守治疗和手术治疗。促性腺激素释放激素 (GnRH )类似物是TES的首选治疗药物，其阻断雌激素，抑制子宫内膜细胞生长，但同时会抑制排卵，并且有体重增加的风险[7]。因此对于症状严重及病情反复发作的患者，以及有生育要求的妇女应慎用。手术的适应症为GnRH治疗失败、副作用严重或症状反复发作的患者[8]。由于该病被认为能够通过对免疫系统的刺激增加卵巢癌和乳腺癌的风险，而且组织病理学标本又是重要的诊断依据，因此手术切除有其重要的作用[9]。目前已有报道表明，相比开放手术，使用电视胸腔镜手术治疗经期咯血，被认为更安全、创伤更小[10]。此外，p38有丝分裂原激活蛋白激酶(p38 MAPK)涉及多种细胞反应等细胞凋亡、增殖和炎症，p38 MAPK直接参与调节子宫内膜异位症的发病机制，因此，予以p38 MAPK抑制剂，通过免疫调节治疗可能是一个新选择[11-12]。

1 Fleishman SJ, Davidson JF. Vicarious menstruation, a likely case of pulmonary endometriosis[J]. Lancet, 1959, 2(7093): 88-89.

2 Okeke TC, Ikeako LC, Ezenyeaku CC. Endometriosis[J]. Niger J Med, 2011, 20(2): 191-199.

3 Giudice LC, Kao LC. Endometriosis[J]. Lancet, 2004, 364(9447): 1789-1799.

4 Huang H, Li C, Zarogoulidis P, et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review[J]. Eur J Med Res, 2013, 18(1): 1-6.

5 禹亮, 姜久仰, 常浩. 肺内子宫内膜异位症1例[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2008, 24(1): 66.

6 Orriols R, Munoz X, Alvarez A, et al. Chest CT scanning: utility in lung endometriosis[J]. Respir Med, 1998, 92(6): 876-877.

7 Gupta A, Gupta S. Pulmonary parenchymal endometriosis: a diagnostic dilemma[J]. J Obstet Gynaecol India, 2014, 64(1): 107-108.

8 陈琛, 曾石生, 李风波, 等. 肺子宫内膜异位症1例报道及文献复习[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2015, 44(6): 745-747.

9 Scarfone G, Bergamini A, Noli S, et al. Characteristics of clear cell ovarian cancer arising from endometriosis: a two center cohort study[J]. Gynecol Oncol, 2014, 133(3): 480-484.

10 Haruki T, Fujioka S, Adachi Y, et al. Successful video-assisted thoracic surgery for pulmonary endometriosis: report of a case[J]. Surg Today, 2007, 37(2): 141-144.

11 Matsuzawa T, Kim BH, Shenoy AR, et al. IFN-γ elicits macrophage autophagy via the p38 MAPK signaling pathway[J]. J Immunol, 2012, 189(2): 813-818.

12 Mormile R, Vittori G. Cystic fibrosis lung disease and concomitant endometriosis: The final blow of interferon-γ?[J]. Immunol Lett, 2015, 166(2): 143-144.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.033

266000 山东省青岛市中心医院

青岛大学第二附属医院胸外科

张志学， Email： zhangzhixue-1@163.com

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2016-10-26)

张大春)

崔翔宇，马虹飞，董绍安，等. 肺子宫内膜异位症一例报告及文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 757-758.