神经痛性肌萎缩一例报道并文献复习

张春阳，邓本强，黎佳思，张永巍

·病例研究·

200433 上海市，第二军医大学附属长海医院脑血管病中心

*通信作者：黎佳思，副主任医师；E-mail：lijiasisissi@163.com

神经痛性肌萎缩一例报道并文献复习

张春阳，邓本强，黎佳思*，张永巍

神经痛性肌萎缩(NA)是临床上的一种少见病，由于发病率低、临床症状和体征不典型、临床医师认识不足，导致常被误诊为肩周炎等其他神经系统损伤疾病，造成误诊漏诊，延误病情，影响患者的治疗效果和预后。本文报道了一例被多次误诊的神经痛性肌萎缩患者的临床诊治经过，并进行相关文献复习，以提高临床医师对该病临床症状和体征的认识，减少临床误诊。

臂丛神经炎；症状和体征；误诊

神经痛性肌萎缩(neuralgic amyotrophy，NA)又称麻痹性臂丛神经炎，以肩背部及上肢严重疼痛为特征性表现，随后可出现肩胛带和/或上肢肌肉无力、萎缩，是一种较为少见的临床综合征，早期识别、积极诊治及康复有助于患者的恢复。但NA在临床上较为少见，且临床症状和体征不典型，因此常被误诊[1]。为提高临床医师对该病的认识，避免误诊和漏诊，本文报道了一例被误诊的NA患者的临床诊治经过，并结合相关文献对其诊断和治疗进行分析。

1 病例简介

患者，女，49岁。因“左上肢无力伴疼痛3月余”于2015-11-02入住第二军医大学附属长海医院。患者于2015年7月中旬出现左侧肩部针扎样疼痛伴乏力，持续性，外展尚可。肩关节MRI增强提示左侧肩峰下通道变窄，颈椎MRI提示C4～7椎间盘轻度突出，臂丛神经MRI增强未见明显异常。在当地二级甲等医院及多家三级甲等医院骨科和疼痛门诊诊断为“肩周炎”“肩袖损伤”，多次经封闭、非甾体药物止痛等治疗，无好转。疼痛范围向下扩大至肘部，程度加重，患者难以忍受。同时左上肢无力感逐渐加重，至9月中旬，肩、肘、腕、指运动功能全部丧失。10月初逐渐出现左侧前臂及手部麻木感，对冷热及疼痛刺激感觉消失。既往否认高血压、糖尿病及药物毒物接触史。否认家族史。入院后查体：体温36.8 ℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清，左臂肌容积稍减少，肌张力降低。左上肢肌力0级，所有关节及掌指运动消失；左上肢肱二头肌、肱三头肌反射(++)，桡骨膜反射消失；左上肢痛温觉障碍，左肩三角肌有压痛，前臂旋前时加重；左侧部分三角肌处和左手背侧脱屑；余神经系统无阳性体征。血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、肿瘤标志物、风湿免疫全套、输血前三项、颈椎和肘部正侧位片等检查均未见明显异常。腰穿脑脊液检查示，细胞总数0×106/L〔参考范围(0～8)×106/L〕、蛋白0.28 g/L(参考范围0.15～0.45 g/L)，糖3.0 mmol/L(参考范围2.5～4.5 mmol/L)，氯化物122 mmol/L(参考范围120～132 mmol/L)。胸部CT增强提示，右肺上叶存在少许炎症。乳腺钼靶X线检查显示，双乳增生症伴双乳钙化。神经电生理检查提示，左侧臂丛损害，上、中、下干均有累及。患者SEPT9基因经亚硫酸氢盐处理后测序(bisulfite sequencing PCR，BSP)提示，患者基因所扩增的序列中有9个CG二核苷酸，均有甲基化。根据患者的临床症状和体征、实验室检查结果，诊断为NA。给予甲泼尼龙琥珀酸钠(比利时普强,国药准字：S20023023)冲击抗感染治疗(包括：500 mg/次，1次/d，静脉注射，连续治疗3 d；250 mg/次，1次/d，静脉注射，连续治疗3 d；120 mg/次，1次/d，静脉注射，连续治疗3 d；80 mg/次，1次/d，静脉注射，连续治疗3 d)和免疫球蛋白(郑州莱士,国药准字：H20130301、20130303)治疗(0.4 g/kg，1次/d，静脉注射)，同时给予普瑞巴林止痛、腺苷钴胺和维生素B1营养神经、前列地尔改善微循环等治疗。5 d后患者诉肩部疼痛及肩区压痛较前明显减轻，左手指远端、腕、肘关节可轻度活动，左手指末端能感受到痛温刺激。复查肌电图提示，臂丛下干神经损害。患者于2015-11-18出院，左上肢疼痛较前明显缓解。出院查体：左肩三角肌有轻度压痛，左上肢肌力远端2级，左手手指、腕及肘部可有轻微活动，左手末端可有轻度痛温觉，余查体同前。出院后，嘱患者继续口服激素甲泼尼龙片(比利时普强，国药准字：H20150245；24 mg/次，1次/d，逐渐减量)。1个月后患者回访，诉左上肢疼痛消失，手臂可在床面上水平移动，手指远端关节可轻度活动，症状较出院时进一步改善。

2 讨论

1948年PARSONAGE和TURNER描述了136例军人患者局灶性肩胛带损伤的临床表现，并首次使用NA这一诊断，故该病又被称为急性臂丛神经炎(Parsonage-Turner)综合征[1]。由于NA较为罕见，且首发症状复杂多变，与很多其他神经系统损伤症状相似，导致患者容易就诊于骨科、内科等科室而延误诊治。本文报道的病例自发病后长期就诊于骨科，经各种有创和药物治疗无效，病情持续进展。

2.1 发病率及病因 早期有研究认为NA发病率约为1.64/100 000[2]；但2015年的一项前瞻性研究认为NA的发病率约为1/1 000，远高于既往所认为的低发病率，考虑与临床医师对NA的识别率逐渐增加有关[3]。目前，NA的病因尚不明确，约半数患者无明显诱因[4]。有研究认为NA与免疫介导的多灶性炎性反应有关[5-6]，也研究认为病毒感染可能是其重要诱因[7]，同时也有研究认为药物[8]、烧伤[9]等是其诱发因素。NA既可以散发，也可表现为常染色体显性遗传，多发生于遗传性染色体异常的儿童。有研究结果表明，SEPT9基因突变导致17q25染色体改变可能与NA有关[10-11]。本文报道病例的SEPT9部分基因有甲基化改变，考虑可能与患者发病有关。

2.2 临床表现 NA发病多见于30～70岁人群，男女比例约为2.4∶1[4]。疼痛为该病最主要和突出的表现。绝大部分患者以“严重”“难以忍受”的持续性疼痛起病，少部分表现为间断性疼痛，但几周后也会发展为持续性疼痛，部分患者可进行性加重。疼痛范围的发展基本可以归为4类：39.7%的患者为从肩部到手臂，35.4%从颈部发展到手臂，18.8%从肩胛骨或背侧发展到胸壁和/或手部，6.1%局限于下臂丛[12]。部分病程开始时为双侧疼痛，但最后转变为单侧疼痛，只有极少部分患者为全程双侧疼痛，疼痛一般持续数小时至2～3周，然后逐渐减轻。部分患者夜间较昼间明显，常影响睡眠，男性的疼痛持续时间约为女性的2倍[12]。肩部旋转和外展、肘部伸展和屈曲均会加重疼痛，因此患肢常保持内收内旋位。颈椎纵向叩击、屈曲、伸展、侧屈检查均不会加重疼痛，咳嗽、打喷嚏等动作也不会加重患者肩部疼痛[4，12-13]。本例患者表现为从肩部向下发展的进行性加重的单肢痛，疼痛开始局限于肩部周围，容易误诊。33.5%的患者在疼痛发生后24 h内出现肌无力，27.2%在2周后出现，平均为13.6 d[12]。主要表现为单肢无力，少部分表现为不对称的双侧无力。肌萎缩通常在5周左右出现，冈下肌和前锯肌常见，胸锁乳突肌、颈伸肌少见。59.8%的患者肌无力在1～6个月内开始恢复，也有少部分患者在2～3年肌力才开始恢复[12]。感觉障碍可发生在任何部位，以三角肌和上臂外侧区多见。感觉减退为最常见的表现，其次为感觉减退合并感觉异常，单独感觉异常较少见[12]。感觉障碍和运动障碍之间无相关性。少部分患者可有自主神经功能紊乱，主要表现为有运动或感觉障碍区域血管收缩功能紊乱、皮肤营养功能障碍，但一般不会出现霍纳综合征(HS)[12]。

2.3 诊断 肌电图检查对NA具有诊断意义，神经传导功能异常常在症状出现3周后发生[14]。通常为轴突损伤，影响上臂近端肌肉，运动和感觉神经的传导速度和远端潜伏期在上肢远端通常是正常的。颈椎及臂丛MRI检查常显示无明显异常，但有报道显示受累肌肉在可呈弥漫性T2高信号和肌萎缩/局灶性臂丛增厚[12]。脑脊液检查无明显异常或蛋白轻度升高，少数患者可有免疫球蛋白G(Immunoglobin G,IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobin M，IgM)的降低[4]。在疾病发生的早期，可出现肝酶升高，机制不明。部分患者抗神经节苷脂抗体阳性[12]。NA诊断主要依据患者的临床表现和肌电图检查，需排除神经根型颈椎病、胸廓出口综合征、肿瘤性臂丛神经病等后方可诊断。实验室及影像学检查主要是排除及鉴别诊断。该病目前尚无明确的诊断标准。日本学者提出的诊断标准可供参考(见表1)[15]。

2.4 治疗 研究表明，在疾病的急性期使用糖皮质激素对患者预后可产生积极影响，可以减轻患者疼痛持续时间、加快肌力恢复，其机制可能与糖皮质激素抑制免疫功能有关[15-17]，因此早期诊断和治疗十分重要。但也有研究表明，使用激素治疗NA更容易复发，而且复发后疼痛更加明显[12]。因此，激素治疗NA的临床疗效上有待进一步多中心随机试验的证实。同时，抗神经节苷脂抗体阳性患者，免疫球蛋白治疗可以取得良好的疗效[18]。也可合用糖皮质激素和免疫球蛋白治疗此病[19]。疼痛可予以非甾体抗炎药和阿片类药物对症处理。早期物理疗法，包括主动及被动运动也助于患者康复。NA在一定程度上呈自限性，绝大多数患者可以完全恢复，1、2、3年恢复率分别为36%、75%及89%，上臂丛损害恢复速度明显高于下臂丛，单侧损害恢复优于双侧[4]。对于接受激素治疗患者，年龄、疼痛和肌无力持续时间及程度与预后无直接关系，伴远端血管收缩功能障碍和关节痉挛者预后较差，女性预后较差[12]。

表1 神经痛性肌萎缩的临床诊断标准

注：a疼痛多是神经性严重疼痛，非甾体类抗炎药于此一般是无效的，且有两侧上肢产生症状的可能；b通过详细的诊察，多可以判断出患肢的触觉温痛觉障碍和感觉过敏的症状；“必需项目”1、2、3并排除“排除项目”中的疾病，或“必需项目”1加“支持项目”中6、7、8即可做出诊断

总之，NA常以单侧上肢突发疼痛、运动障碍为主要临床表现，伴或不伴感觉障碍、肌萎缩。诊断主要依靠临床表现及肌电图检查。病程常呈自限性，预后一般良好。早期使用糖皮质激素治疗有助于改善患者疼痛及肌无力症状。临床医师应提高对该病的认识，早期诊治，以改善患者预后。

作者贡献：张春阳进行数据收集、数据整理及撰写论文；张春阳、黎佳思进行文章的构思与设计；黎佳思、张永巍进行论文的修订，英文的修订；邓本强、黎佳思、张永巍负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

[1]PARSONAGE M J，TURNER J W.Neuralgic amyotrophy;the shoulder-girdle syndrome[J].Lancet,1948,1(6513):973-978.DOI:10.1016/S0140-6736(48)90611-4.

[2]BEGHI E,KURLAND L T,MULDER D W,et al.Brachial plexus neuropathy in the population of Rochester,Minnesota,1970—1981[J].Annals of Neurology,1985,18(3):320-323.DOI:10.1002/ana.410180308.

[3]VAN ALFEN N,VAN EIJK J J,ENNIK T,et al.G.P.408-incidence of neuralgic amyotrophy (Parsonage-Turner syndrome) in a primary care setting-a prospective cohort study[J].PLoS One,2015,10(5):e0128361.DOI:10.1371/journal.pone.0128361.

[4]TSAIRIS P,DYCK P J,MULDER D W.Natural history of brachial plexus neuropathy:report on 99 patients[J].Archives of Neurology,1972,27(2):109-117.DOI:10.1001/archneur.1972.00490140013004.

[5]SUAREZ G A,GIANNINI C,BOSCH E P,et al.Immune brachial plexus neuropathy:suggestive evidence for an inflammatory-immune pathogenesis[J].Neurology,1996,46(2):559-561.DOI:10.1212/WNL.46.2.559.

[6]VRIESENDORP F J,DMYTRENKO G S,DIETRICH T,et al.Anti-peripheral nerve myelin antibodies and terminal activation products of complement in serum of patients with acute brachial plexus neuropathy[J].Archives of Neurology,1993,50(12):1301-1303.DOI:10.1001/archneur.1993.00540120016006.

[7]FEINBERG J H,RADECKI J.Parsonage-turner syndrome[J].HSS Journal the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery,2010,6(2):199-205.DOI:10.1007/s11420-010-9176-x.

[8]FINK G R,HAUPT W F.Neuralgic amyotrophy(Parsonage-Turner syndrome) following streptokinase thrombolytic therapy[J].Deutsche Medizinische Wochenschrift,1995,120(27):959-962.DOI:10.1055/s-2008-1055432.

[9]ZHAO J C,XIAN C J,YU J.A Parsonage-Turner syndrome in second-degree contact burns[J].Journal of Burn Care & Research Official Publication of the American Burn Association,1900,35(4):276-280.DOI:10.1097/BCR.0000000000000050.

[10]KUHLENBAUMER G,HANNIBAL M C,NELIS E,et al.Mutations in SEPT9 cause hereditary neuralgic amyotrophy[J].Nature Genetics,2005,37(10):1044-1046.DOI:10.1038/ng1649.

[11]PELLEGRINO J E,REBBECK T R,BROWN M J,et al.Mapping of hereditary neuralgic amyotrophy (familial brachial plexus neuropathy) to distal chromosome 17q[J].Neurology,1996,46(4):1128-1132.DOI:10.1212/WNL.46.4.1128.

[12]VAN ALFEN N,VAN ENGELEN B G.The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases[J].Brain,2006,129(Pt2):438-450.DOI:10.1093/brain/awh722.

[13]JOHN E,MCGILLICUDDY M D.Cervical radiculopathy,entrapment neuropathy,and thoracic outlet syndrome:how to differentiate[J].Journal of Neurosurgery:Spine,2009,1(2):179-187.

[14]LOW P A,SINGER W.Peripheral neuropathy[M].4th-ed.Philadelphia:Elsevier Inc,2005:2299-2308.

[15]IKEDA S.Pathogenesis and treatment of brachial plexus neuritis[J].Rinsho shinkeigaku,2013,53(11):969-973.DOI:10.5692/clinicalneurol.53.969.

[16]VAN ALFEN N,VAN ENGELEN B,HUGHES R.Treatment for idiopathic and hereditary neuralgic amyotrophy(brachial neuritis)[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2009,3(3):CD006976.DOI:10.1002/14651858.CD006976.pub2.

[17]VAN EIJK J J,VAN ALFEN N,BERREVOETS M,et al.Evaluation of prednisolone treatment in the acute phase of neuralgic amyotrophy:an observational study[J].Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry,2009,80(10):1120-1124.DOI:10.1136/jnnp.2008.163386.

[18]MORIGUCHI K,MIYAMOTO K,TAKADA K,et al.Four cases of anti-ganglioside antibody-positive neuralgic amyotrophy with good response to intravenous immunoglobulin infusion therapy[J].Journal of neuroimmunology,2011,238(1-2):107-109.DOI:10.1016/j.jneuroim.2011.08.005.

[19]NAITO K S,FUKUSHIMA K,SUZUKI S,et al.Intravenous immunoglobulin(IVIg) with methylprednisolone pulse therapy for motor impairment of neuralgic amyotrophy:clinical observations in 10 cases[J].Internal medicine,2012,51(12):1493-1500.DOI:10.2169/internalmedicine.51.7049.

NeuralgicAmyotrophy：ReportofOneCaseandLiteratureReview

ZHANGChun-yang,DENGBen-qiang,LIJia-si*,ZHANGYong-wei

StrokeCenter,ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:LIJia-si,Associatechiefphysician;E-mail:lijiasisissi@163.com

Neuralgic amyotrophy(NA) is a rare disease.Due to low incidence,atypical clinical symptoms and signs and insufficient knowledge about NA in clinicians,it is often misdiagnosed as shoulder periarthritis or other traumatic diseases of the nervous system,or missed diagnosis,which results in missing timely treatment,and subsequently influencing the treatment effect and prognosis.We reported our clinical diagnosis and treatment of a case of NA who had been misdiagnosed repeatedly previously,and the review of related literature,in order to improve the clinicians′ knowledge about the clinical symptoms and signs of NA,by which the probabilities of misdiagnosis of this disease can be reduced.

Brachial plexus neuritis;Symptoms & signs;Diagnostic errors

上海市科学技术委员会科研计划项目(124119a8900)

R 745.41

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.025

张春阳，邓本强，黎佳思，等.神经痛性肌萎缩一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(34)：4339-4341,4346.[www.chinagp.net]

ZHANG C Y,DENG B Q,LI J S,et al.Neuralgic amyotrophy：report of one case and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4339-4341,4346.

2017-02-28；

2017-09-28)

高俊巧)