留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床疗效对比研究

赵 磊，李建军，赵宗良,刘国芹,王学华,张茂林,丁建中

·中医·中西医结合研究·

1.100091 北京市，国际关系学院社区卫生服务站

2.100020 北京市朝阳区中医医院骨伤科

3.100078 北京市，北京中医药大学东方医院骨伤科

*通信作者：赵磊，副主任医师；E-mail：laohu101@sohu.com

留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床疗效对比研究

赵 磊1，2*，李建军2，赵宗良2,刘国芹1,王学华1,张茂林1,丁建中3

目的比较留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床疗效。方法选取2015—2017年在北京市朝阳区中医医院确诊的气虚湿阻型膝关节滑囊炎患者68例、瘀血留滞型膝关节滑囊炎患者59例。两种证型患者均接受留置针刀治疗，并采用半导体激光、红光辅助治疗。比较两种证型患者治疗前和治疗3周后的中医证候积分、中医证候疗效及舌脉疗效。结果治疗前后两种证型患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两种证型患者中医证候疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两种证型患者舌脉改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床疗效无差异，在治疗过程中可忽略辨证分型。

滑囊炎；留置针刀；气虚湿阻；瘀血留滞

膝关节滑囊炎是骨伤科临床常见病证，中年以上发病率高，男性多于女性，有时为双侧，单侧多见，膝关节附近疼痛明显，活动受限，严重影响生活质量，如不早期干预治疗，多数会并发严重骨关节炎，导致膝关节严重退变，甚至丧失膝关节活动功能[1]。针刀治疗是依据疼痛囊壁理论学说，破坏滑囊炎的包裹囊壁，将囊内的致痛物质稀释、释放，并促进其代谢，以达活血利湿、疏经通络之能，祛瘀生新之目的，从而缓解疼痛，改善症状。与针灸治疗不同，针刀治疗可以不严格按照中医辨证、分型治疗，仅仅单纯施术治疗即可。本文旨在比较留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床疗效，观察患者的中医证候积分、中医证候疗效、舌脉改善率，并进一步探讨其作用机制，从而为留置针刀治疗气虚湿阻型和瘀血留滞型膝关节滑囊炎提供临床借鉴和研究思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015—2017年在北京市朝阳区中医医院确诊的气虚湿阻型膝关节滑囊炎患者68例、瘀血留滞型膝关节滑囊炎患者59例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)自愿接受观察治疗者，已签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重心血管疾患、高血压，有精神障碍史；(2)合并有半月板损伤、关节游离体以及由此引起的关节交锁者；(3)以膝关节骨关节炎为主症；(4)膝关节滑膜炎患者；(5)膝关节风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性感染等其他膝关节疼痛性疾病者[2]。本研究经北京市朝阳区中医医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 膝部滑囊炎诊断标准依据《外科诊疗常规/临床医疗护理常规》：(1)有膝关节损伤或劳损史；(2)膝部局限性肿胀、疼痛、下蹲步行加重；(3)有与滑囊解剖相一致的压痛，波动性肿胀，可触及如囊状或豆状物；(4)白细胞计数和中性粒细胞计数升高，提示为感染性滑囊炎[3]。中医证候分型诊断标准参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》。气虚湿阻型：(1)损伤日久或反复长期劳损；(2)关节局限性肿胀压痛，疼痛肿胀呈反复性，每因劳累后加重，面白无华，纳呆；(3)舌淡胖，边有齿痕，苔白滑或腻，脉细无力或脉濡。瘀血留滞型：(1)一般有较严重创伤史；(2)关节肿胀疼痛明显，广泛瘀斑，压痛较甚，膝关节活动明显受限，浮髌试验阳性；(3)舌暗红或瘀斑，脉弦有力[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 两种证型患者均接受留置针刀治疗：患者取仰卧位，膝下垫枕，由本院医师明确豆状结节或囊状束条及压痛点，用标记笔标记位置；医生戴口罩帽子及无菌手套，常规消毒，敷巾，取4号针刀按朱氏进针法[5]刺入所选穴点，迎随补泻，纵行疏通，横向剥离，产生酸麻胀痛感得气后留置针刀15 min，在第5 min和出针刀前再行针刀手法1次，慎守勿失，待患者酸胀痛感减轻或消失后快速出针，自然流血30 s后无菌敷料压迫止血，配合手法进一步松解黏连。1次/周，3次为1个疗程。所有患者每日均接受半导体激光、红光辅助治疗，500 MW/次，20次/min。

1.3.2 中医证候积分 目前尚缺乏针对膝关节滑囊炎的疗效评定量表，本课题组参考大量参考文献，并依据膝关节滑囊炎的主要症状和体征自制了评定量表，包括膝部疼痛、膝部肿胀、下蹲疼痛、步行疼痛、膝关节活动受限、劳累后加重、面色无华、纳呆、舌象、脉象10个条目，并拟定病情分级标准(见表1)。中医证候积分为10项症状和体征评分之和。

1.3.3 中医证候疗效评价 参考1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[4]。(1)治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，下蹲及步行无疼痛，膝关节活动度正常(症状体征积分减少≥90%)；(2)显效：膝关节疼痛、肿胀明显减轻，过度劳累后仍有轻度疼痛，膝关节活动度基本正常(症状体征积分减少65%～89%)；(3)有效：膝关节疼痛、肿胀减轻，过度劳累后仍有疼痛，膝关节活动度轻度受限(症状体征积分减少30%～64%)；(4)无效：膝关节肿痛反复发作，疼痛无缓解，膝关节活动度受限(症状体征积分减少<30%)。

1.3.4 舌脉疗效评价 由医师观察治疗后患者的舌脉，参考《中医诊断学》中的中医舌诊的辨证方法，(1)正常：舌脉长度不超过舌下阜至舌尖的3/5,颜色为淡紫色；(2)气虚湿阻证：舌脉短浅；(3)瘀血留滞证：舌脉粗长[6]。

2 结果

2.1 两种证型患者一般资料比较 127例患者中，气虚湿阻型患者年龄31～65岁，病程0.2～3.0年；瘀血留滞型患者年龄41～65岁，病程0.1～3.0年。两种证型患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两种证型患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前两种证型患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两种证型患者中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两种证型患者中医证候积分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两种证型患者中医证候疗效比较 两种证型患者中医证候疗效比较，差异无统计学意义(u=0.428，P=0.934，见表4)。

2.4 舌脉改善率评价 经治疗后，气虚湿阻型患者舌脉异常63例(92.6%)，正常5例(7.4%)；瘀血留滞型患者舌脉异常52例(88.1%)，正常7例(11.9%)。两种证型患者舌脉改善率比较，差异无统计学意义(χ2=0.751,P=0.386)。

表1 膝关节滑囊炎中医证候积分量表

Table1 TCM symptom complex scale for the assessment of symptoms and signs of gonarthromeningitis patients

症状和体征程度分级及判断标准计分(分)膝部疼痛无：无疼痛0轻度：视觉模拟评分为1～3分2中度：视觉模拟评分为4～6分4重度：视觉模拟评分为7～10分6膝部肿胀无：局部无肿胀0轻：局部肿胀范围<1cm2中度：局部肿胀范围1～2cm4重度：局部肿胀范围>2cm6下蹲疼痛无：半蹲无疼痛0轻度：半蹲时有疼痛2中度：全蹲时有疼痛4重度：全蹲时疼痛而不能站立6步行疼痛无：步行无头痛，无跛行0轻度：步行疼痛，但无跛行2中度：步行疼痛明显，有跛行4重度：步行疼痛明显，有跛行，需要支撑6膝关节活动受限无：屈伸范围正常，活动自如0轻度：屈伸范围120°～140°2中度：屈伸范围100°～119°4重度：屈伸范围<100°6劳累后加重无：无劳累后加重0轻度：偶有劳累后加重，稍事休息即可恢复，不影响生活和劳作2中度：劳累后加重，稍事休息后缓解不明显，但不再加重4重度：劳累后持续加重，影响生活和劳作6面色无华无：无面色无华0轻度：面色轻度无华1中度：面色较明显无华2重度：面色明显无华3纳呆无：无纳呆，饮食正常0轻度：饮食减少1中度：饮食明显减少2重度：不思饮食3舌象正常：舌象正常0异常：有一项异常舌象1脉象正常：脉象正常0异常：有一项异常脉象1

表2 两种证型患者一般资料比较

Table2 Comparison of the baseline characteristics between two groups of patients

证型例数性别(男/女)年龄(x±s，岁)气虚湿阻型6823/45532±92瘀血留滞型5922/37545±85t(χ2)值0124a0032P值07620934

注：a为χ2值

Table3 Comparison of the TCM symptom complex scale scores between two groups patients before and after treatment

证型例数治疗前治疗后气虚湿阻型68322±3581±71a瘀血留滞型59327±36111±95at值06810428P值12260934

注：与治疗前比较，aP<0.05

表4 两种证型患者中医证候疗效比较(例)

Table4 Comparison of the improvements in TCM syndromes achieved in two groups of patients

证型例数治愈显效有效无效气虚湿阻型682522129瘀血留滞型592418116

3 讨论

膝关节滑囊的作用是减少关节面、关节囊、肌腱、韧带、股骨髁、胫骨髁等之间的摩擦。中医对于膝关节滑囊炎的治疗方法较多，效果明显，尤其在针刀领域有其独特的优势[1]。其发病率高，疼痛明显，活动受限，如不早期干预治疗，可能会并发骨关节炎，导致膝关节严重退变，甚至丧失膝关节活动功能。根据临床观察发现，因本病疼痛局限性，考虑由于人体自我保护机制，将致炎致痛物质尽可能包裹起来，如白细胞聚集、吞噬，结节钙化原理，尽可能限制病变范围。慢性软组织损伤除了黏连、瘢痕、挛缩、弓弦力学[7]、网眼理论[8]，本研究设想还存在疼痛囊壁理论[1]，即人体损伤之后会有自我修复能力，经过炎性反应期、细胞增殖分化期、组织修复重建期将损伤减低到最小程度，将部分无法修复的炎性物质或组织包裹，形成一个囊壁区域，这个区域是动态的，可以是有形的、能被观察到的(触诊存在)，也可以是无形的、以非常缓慢的液体流动方式存在，或者以电位差的方式存在，不能被现有技术检测到的。

两种证型患者的中医证候疗效比较，无差别。在常规针刀手术时很少考虑中医证型且并不留置，通过留置针刀过程中的再行针刀刺激，增强了伤害性刺激，产生了更为强烈的痛觉，这种痛觉反应改变了电生理相互关系，可以增强针刀的持续治疗作用，于以上特定穴位留置针刀得气后通过纵向疏通，横向剥离，破坏包裹囊壁，将囊内的致痛物质稀释，并促进其代谢，对炎性物质的浓度通过出血、吸收的血液循环而到达稀释的目的。留置针刀将针刀治疗与针刺通经的作用更紧密地结合在一起，可能通过机械刺激对低阈值机械感受器的协同激活作用产生对疼痛的抑制作用，对于长时间机械刺激，伤害感受器对超阈值刺激的反应与时间相适应，C-纤维伤害感受器也表现出相似的反应现象[9]，从而达到缓解疼痛、改善症状之作用。

治疗后气虚湿阻型、瘀血留滞型两组患者舌脉变化不大，提示舌脉是中医脏腑辨证的指征，中医内科的脏腑辨证与外科可能不尽相同，尽管在辨证分型中具有一定意义[10]。但外科手术时是不会考虑气虚或血瘀，急则治标，手术为主，经络辨证为辅，脏腑辨证次之。随着现代科技的发展和疾病谱的改变，辨证论治开始出现其局限性[11]。《中医病证诊断疗效标准》《中医内科学》先期确立的辨证标准进行前瞻性辨证规范，即把存在问题、彼此矛盾、有待证实的东西作为研究工作的基础，因而丧失了这一研究的客观性和科学性[12]，中医辨证需要发展。

综上所述，留置针刀可以通过人为的、有意识较长时间的机械刺激造成炎性反应，破坏包裹的疼痛囊壁，改善囊内外血液循环，加快新陈代谢，达到活血利湿、祛瘀生新、通经止痛的目的，从而治疗由潜在“疼痛囊壁”包裹的气虚湿阻和瘀血留滞型膝关节滑囊炎。留置针刀治疗可以改善气虚湿阻和瘀血留滞型膝关节滑囊炎的临床症状，且前景值得期待。

作者贡献：赵磊进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；丁建中进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；李建军、赵宗良、刘国芹、王学华、张茂林进行数据收集、数据整理；李建军、赵宗良进行英文的修订。

本文无利益冲突。

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TreatmentofQi-deficiencyDuetoDampRetentionTypeandBloodStagnationTypeGonarthromeningitiswithIndwellingNeedle-knife:AClinicalComparativeStudy

ZHAOLei1,2*,LIJian-jun2,ZHAOZong-liang2,LIUGuo-qin1,WANGXue-hua1,ZHANGMao-lin1,DINGJian-zhong3

1.CommunityHealthServiceStation，UniversityofInternationalRelations,Beijing100091,China2.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology，BeijingChaoyangHospitalofTCM,Beijing100020,China3.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology，DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China

*Correspondingauthor:ZHAOLei,Associatechiefphysician;E-mail：laohu101@sohu.com

ObjectiveTo compare the clinical effect of indwelling needle-knife in the treatment of qi-deficiency due to damp retention type versus blood stagnation type gonarthromeningitis.MethodsThe enrolled participants were 68 cases of qi-deficiency due to damp retention type gonarthromeningitis(qi-deficiency group) and 59 cases of blood stagnation type gonarthromeningitis(blood stagnation group) diagnosed and treated in Beijing Chaoyang Hospital of TCM from 2015 to 2017.Both groups

treatment with indwelling needle-knife supplemented by semiconductor laser therapy and red light therapy.TCM symptom complex scores were measured before treatment and after 3 weeks of treatment.The improvements in TCM syndromes and conditions of tongue and pulse were assessed after 3 weeks of treatment.ResultsBoth groups demonstrated similar TCM symptom complex scores before treatment as well as after 3 weeks of treatment(P>0.05).The improvements in TCM symptoms in the qi-deficiency group were not significantly different from those of the blood stagnation group(P>0.05).The improvements in conditions of tongue and pulse in qi-deficiency group were found to be similar to those in the blood stagnation group(P>0.05).ConclusionThe treatment with indwelling needle-knife produces similar effects on qi-deficiency due to damp retention type and blood stagnation type gonarthromeningitis.Therefore,it seems that there is no need to consider syndrome differentiation when use this therapy to treat the two types of gonarthromeningitis.

Bursitis;Indwelling needle-knife;QI-deficiency due to damp retention;Blood stagnation

国际关系学院中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(3262017T25)

R 686.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.023

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2017-05-17；

2017-10-17)

高俊巧)