美国商业健康险市场发展及对中国的借鉴意义

◎刘刚

美国商业健康险市场发展及对中国的借鉴意义

◎刘刚

美国是当前商业健康保险发展最成熟、保障范围最为广泛的国家。截止2013年底，美国商业健康险参保人群超过2.01亿，美国当年总人口为3.14亿，占比达到64%。商业健康保险在美国的健康保障体系中发挥着无可替代的主要作用。对美国商业健康险市场进行认真的分析与总结，对于促进中国商业健康险市场的发展，具有重要的意义和作用。

当今大多数国家的社会健康保障体系一般是由以下三部分组成的：

社会基本医疗保障，由财政税收拨款或居民个人缴费构成，覆盖全部或大部分居民，是健康保障的基本组成部分；商业健康险，由雇主或个人缴费，向商业保险机构购买，构成第一个部分的有效补充；个人自付部分，是前两部分以外的，由个人自行支付的部分。

美国是一个例外。在美国，并没有全面覆盖全联邦或州的“社会基本医疗保险”，商业健康保险起到了社会基本医疗保险和商业健康险共同构成的部分，是社会健康保障体系的绝对支柱。

美国商业健康险的组成

美国的商业健康险主要由以下两部分组成：非营利性商业健康保险；营利性商业健康保险。

非营利性商业健康保险。非营利性商业健康保险组织，是指不以营利性为目的的，经营商业健康保险的组织。其主要代表是蓝十字（Blue cross）和蓝盾（Blue shield）。这些组织通过财政拨款、募捐、基金会等方式筹措资金，为特定地区或特定人群提供医疗保险。

营利性商业健康保险。是由专业的健康险公司或综合性保险公司提供的健康保险保障。主要分为两类：一是由雇主为雇员购买的商业健康保险，二是个人向保险公司购买的商业健康保险。在美国，通常大多数雇主都会为其全职雇员购买商业健康保险。

美国商业健康保险的发展现状

美国商业健康保险高度发达，是当今最大的商业健康险市场。从收入端看，2003年，美国商业健康险总保费是3256.65亿，2011年上涨到6745.97亿，增幅达到107.14%，远远高于同期总保费36.76%的增幅。从支出端看，2009年全美商业健康险赔付率为89%，赔付支出占当年社会总医疗费用支出的28.5%，行业平均利润率约为2%-4%之间。从这一组数字看，美国商业健康险盈利水平并不高，但由于有庞大的保费收入支撑，整个保险行业在商业健康险市场上仍获得了可观的收益。

管理式医疗在美国的发展

传统的商业健康保险，其模式为投保人在保险公司投保健康保险，在被保险人发生医疗费用支出的情况下，依照保险合同，由保险公司支付相应的医疗费用或对被保险人发生的医疗费用进行报销。在这一模式下，被保险人没有动机或必要去关心医疗费用的合理性和必要性，特别是存在着被保险人主观上的对医疗服务的过度需求；而医疗机构也没有合理控制医疗费用的动机和利益，并且存在着诱导被保险人过度医疗以取得更高收入的动机。保险公司因为信息不对称、以及理赔查勘难的问题，很难有效控制不合理的医疗支出，而导致商业健康保险存在着很大的经营风险。

过度上涨的医疗费用，已经不再是商业保险公司面临的经营问题，而且成为社会问题。为了解决医保控费问题，为被保险人提供合理的医疗服务，20世纪70年代以来在美国逐步形成了管理式医疗模式和组织。管理式医疗组织通过严格筛选医疗机构和医师，并与之签订协议，制定严格的医疗服务质量和医疗费用支出的标准，向进入的管理式医疗组织成员提供包含预防疾病和管理疾病在内的一系列医疗服务。这种模式不但向会员提供了更好的医疗服务，而且有效的降低了医疗支出。

这一模式与传统健康保险最大的不同在于：保险公司和医疗机构不再是两个割裂的个体，通过管理式医疗组织，将这两个角色合二为一。管理式医疗组织通过直接向被保险人提供医疗服务或通过组织内的签约机构或医师提供服务，有效地控制了医疗费用的支出并保证医疗服务质量。

美国管理式医疗组织的代表是HMO、PPO、以及POS。

HMO是将一个地区的医疗服务提供者组织起来，为参加HMO的成员提供医疗服务，并由HMO提供费用报销。美国HMO模式最成功、也最具备代表性的是凯撒医疗集团。集团身兼医疗服务机构+保险公司的双重角色，参保的成员在需要医疗服务时，可由集团内的医疗机构提供。2015年，凯撒集团的成员人数已经达到1060万，覆盖美国7个州，年收入达到607亿美元，净利润30亿美元，实现了医疗保险和医疗服务的双赢。但HMO模式也存在一定的缺点：会员只能在HMO组织内选择医生，制约了一些急难杂症的治疗；组织内医生过多关注控费，会产生治疗不足的风险。

PPO是在HMO的基础上产生，成员参与后，既能选择组织内的医生，也可以选择组织外的医生，选则组织外医生时，就必须负担更多的保费。这一模式相比HMO具有更大的灵活性，因而更加受到欢迎。

POS是HMO与PPO的混合模式。POS也有自己的医疗网络，成员须在网络内选择一名全科医生作为自己的签约医生，负责门诊治疗和转诊服务。为鼓励成员选择网络内医生，只需支付很少的费用。签约医生作为首诊医生，可以有效的甄别成员所需的医疗服务，避免不合理的医疗费用支出。

税收优惠对美国商业健康险的影响

美国商业健康保险的高度发展，在很大程度上得益于税收优惠政策。具体体现在以下方面：

雇主投保团体健康保险享受税收优惠：在美国，雇主为员工投保的商业健康保险可以享受免税待遇。不但投保商业健康保险免税，而且保险不能报销的医疗护理费用也可以免税。

个人购买商业健康保险业可以免税：美国政府对于个人购买商业健康保险同样有税收优惠政策。按项目抵扣的纳税人可以抵扣超过调整后总收入7.5%的未核销医疗成本，包括纳税人支付的个人健康险保费以及雇主计划中的个人缴费部分。

自由职业者商业健康保险可以免税：在美国，针对自由职业者的健康保险免税政策不断调整，1986年自由职业者保费的25%免税，2007年达到100%免税。

从以上可以看出，美国针对雇主和个人的商业健康保险免税政策力度非常大、范围非常广。有力地促进了雇主和个人购买商业健康保险的积极性。

美国商业健康险市场对中国的借鉴意义

近年来，随着中国社会经济的不断发展，商业健康险也获得了飞速的发展。1999年，中国商业健康险保费收入36.54亿元，2016年达到4042.5亿元，商业健康险占人身保险的比重也在不断提升，从1999年的4.19%上升到2016年的18.6%。可以说，商业健康险已经成为中国人身保险重要的组成部分。为了更快更好的发展中国商业健康保险，从美国商业健康险市场的发展中，应借鉴以下几点：

通过立法，强化商业健康保险在社会健康保障中的地位。

美国政府于1935年颁布了《社会保障法》、1973年通过《健康维持组织法案》，强化了商业健康险在社会健康保障体系中的地位和作用。

积极开发新的健康保险需求，不断丰富健康险的产品与服务。

传统的健康保险仅保障门诊、住院、手术诊疗及用药的费用，随着健康服务内容的不断拓宽与延伸，传统的健康保险已经无法满足需求。应大力开发失能补偿保险、长期看护保险、高端医疗保险、特定病种与特定诊疗保险及健康管理保险，将保险的作用从后端的费用支付与补偿向前端的健康管理延伸，并用健康保险为载体，串联起大数据、基因技术、可穿戴设备、云计算等新技术与健康顾问、慢病管理、养生预防等服务，打造大健康保障与服务体系。

鼓励成立专业健康保险公司，提升专业化水平。

健康保险是一个对专业化要求很高的领域。除传统的人身保险，更需要大量的医学专业知识与人才。同时健康险以其被保险人数量多、理赔服务频次高的特点，对保险公司的信息系统要求也很高。因此应鼓励成立专业的健康保险公司，以专业的人员队伍、信息系统、经营理念与服务意识促进中国商业健康险的专业化水平的提升。

破除行业壁垒，加强控费能力。

在中国，商业保险公司难以影响医院和医生，也就无法从根本上实现控费。美国商业健康险HMO等的模式值得借鉴。保险公司+医院的模式，可以实现二者利益上的统一，实现医院和医生的费用控制。由于现在公立医院隶属于卫生系统，行业壁垒短期内难以打破，因此近期应从民营医院、转制医院入手，实现保险和医院的联合，长期来看，公立医院的转制势在必行，未来会形成市场化的医疗集团，保险公司可与这些医疗集团达成战略联盟，逐步形成中国特色的HMO模式。

（作者单位：渤海人寿保险股份有限公司）