中美保险如实告知制度重要性判断方法研究

刘 轶

（1.中央司法警官学院 法学院，河北保定071000；2.河北大学经济学院，河北保定071002）

中美保险如实告知制度重要性判断方法研究

刘 轶

（1.中央司法警官学院 法学院，河北保定071000；2.河北大学经济学院，河北保定071002）

保险欺诈是保险业健康发展的重大阻碍，不仅危及保险公司的财务安全，也违反了保险法律规范。损失补偿原则是保险法的基础原则，发挥保险法对保险欺诈的约束作用首先要理清法律原则与保险欺诈的关系和各自的功能，然后有针对性地完善相关法律条文。本文通过解读损失补偿原则的功能和对保险欺诈规制的机理，为完善保险反欺诈立法提供对策和建议。

如实告知；重要事实；风险增加法；损失影响法

一、投保人如实告知义务重要性判断的提出

对保险欺诈的认定依赖于如实告知制度的指引，我国保险实务中对未如实告知内容是否属于“重要事实”，通常由主审法官根据诉讼双方提供的证据和未告知内容对保险事故损失的影响大小去判断，但没有形成完整的理论体系。针对这一问题各国法院普遍认为：“未告知事实是否足以影响保险人接受投保、确定正确的费率、最终签订合同不以投保人的态度为转移，而是尊重保险人的意见。”但是，究竟是以特定保险人的看法为标准，还是以一个虚拟的理想情况下的保险人为标准，存在两种观点。第一是“个别保险人”标准，此标准强调实际诉讼中作为合同当事人的保险人的看法，美国少数法院的判例支持此种观点。但此标准过分偏袒合同一方，不利于保障保险消费者权益，其适用空间逐渐狭窄。第二是“谨慎保险人”标准，即未告知内容对一个合理谨慎的保险人是否产生影响。合理谨慎的保险人并不是某一个具体法律关系中的主体，而是大多数的保险人在这种情况下会做出什么反应，换句话说，大多数保险人是会接受投保、增加保费还是拒绝承保，也被称为客观合理的保险人标准。谨慎保险人标准相对个别保险人标准更能适应当前保险业发展状况，但是如果运用不善，也会造成法官自由裁量权过大的后果，美国保险法普遍采用这一标准。樊启荣（2003）认为，构建“客观合理的保险人”标准，使投保人避免花费大量精力了解保险人的业务状况，有利于投保人节省交易成本，平衡保险利益，有利于形成统一的行业规范，促进保险市场的有序竞争。但是这一标准来源于援引判例的英美法系国家，在接受大陆法系传统的我国法律体系中容易产生法官专断的局面。当务之急，是建立司法信息共享平台，使法官可以参考保险历史数据正确适用谨慎保险人标准。

二、美国保险如实告知制度内容重要性判断方法

（一）风险增加法（Increase ofRisk Statutes）

此种方法在美国保险法中的使用较为广泛。投保人将保险标的物或者自身的风险状态告知保险人，如果其隐瞒的风险信息会明显增加保险人对风险等级的评估，则未告知内容具有重要性，故意不告知此种内容可以成立保险欺诈。如果未告知的内容不具有重要性，则不成立保险欺诈。按照此种理论，一个信息构成重要事实的前提是必须能引起承保风险的增加。《纽约州保险法》规定：“只有保险人了解到此种不实陈述后会拒绝签订保险合同，否则不能认为此种陈述具有重要性。”美国州法院会接受保险人提供的在签订保险合同之时其同意或拒绝此种风险的商业习惯作为合法证据。《马萨诸塞州保险法》规定：“除非投保人未如实告知的内容提高了损失发生的概率，否则，此项内容不能被确认为具有重要性的不实陈述。”例如在人寿保险中，如果被保险人一直以来都有抽烟和酗酒的行为，在保险人询问时被告知偶尔抽烟和饮酒，但保险人通常会对烟龄和酒龄较长的被保险人收取较高的保险费甚至拒绝承保。

（二）损失影响法（Contribute to LossStatutes）

相比前一种方法，此种方法比较极端，在美国各州的适用范围相对狭窄。损失影响法认为：“对陈述内容的评判应该发生在保险事故之后，不实陈述内容的重要性不是考量的重点，如果此种不实告知的风险没有在事实上造成承保财产或被保险人人身的损失，或本质上扩大了本次的损失，保单就是生效的，保险人应当因此支付保险金。”

损失影响法的原理是这样的：保险人询问的事项都属于重要事实，没有询问的事项则不是重要事实，投保人必须严格按照询问内容准确、完整、客观的回答问题，沉默或者恶意不告知具体的询问内容都是违法的，告知内容与实际情况不符也是未适当履行义务，情节严重的必然构成保险欺诈。美国寿险标准保单都会包含一些具体信息，例如询问投保人是否参加过极限运动、是否曾经吸毒等等，对此类问题的不实陈述会赋予保险人拒赔的法定抗辩权。与风险增加法明显不同的是，如果被询问的内容与承保风险无关，投保人也须如实告知，而未被询问的内容如果非常重要，也不能免除告知义务。

三、我国保险实务中投保人如实告知内容重要性判断问题

我国保险监管实务中并未建立明确的风险影响理论，但在保险法第16条中却支持了风险增加方法：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，‘足以影响’保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”具体到法院审判中，对事项的重要性做出判断时，风险影响标准缺乏必要的理论支撑，有时偏向风险增加法，有时倾向于损失影响法。由于没有统一的理论指导，在保险监管实务中也存在分歧，在已经宣判的保险诉讼案例中就有运用损失影响法的情况。

第一案例样本：2010年山东某市人民法院审理的陈某人寿险诉讼，认为陈某未告知保险公司自己的职业是渔民，这与其被啤酒炸伤之间不存在因果关系，判决保险公司承担责任。

第二案例样本：2010年安徽某县级法院审理的王某重疾险诉讼，认定王某的死亡不是由其未告知的重大疾病直接导致，判决保险公司承担赔偿责任。

保险人有时会将未告知重要事项等增加风险的后果写入到免责条款中，但由于法官容易对免责条款做出有利于投保人的解释，保险人败诉的可能性很大。成熟的风险影响理论可以减少免责条款的纠纷，运用风险增加法的案件（包括但不限于以下案例）。

第一案例样本：2011年广东省某市人民法院审理的王某车辆责任险案件，王某以非运营车辆投保后从事商业运营，增加了车辆风险而未告知保险公司，判决保险公司对车辆事故不承担赔偿责任。

第二案例样本：2009年北京市某区人民法院审理的张某为丈夫管某投保的寿险合同纠纷，被保险人因肺癌身故，投保人未告知其丈夫有常年饮酒、吸烟的情形。法院判决保险公司不承担责任，理由是投保人故意未告知的信息增加了保险人承担的风险，属于重大事项。

四、美国如实告知制度内容重要性判断方法的启示

损失影响法将客观事实的重要性判断完全交给了保险人，但现实中的风险是变幻莫测的，保险人发现危险的能力和提出问题所包含的内容都是有限的。损失影响法的评价标准简单，成本更低，可以节省保险公司的调查成本，尤其对于保险业处于发展初期的国家看来更加直接、有效率，但是却扭曲了双方当事人对风险的态度，不符合保险精算原理。对风险的测量应该在损失出现之前而不是保险事故发生之后，更不能用几个简单的问题去体现重要的风险信息，风险理论是不断发展的，应当用开放的方式去确定告知内容的重要性。风险增加法比损失影响法更能适应各类保险事故和不断变化的风险，是引导美国保险成文法和判例法不断前进的重要风险理论，对我国保险理论的演进，保险法律制度的变迁，保险监管机制的完善具有重要借鉴价值。

我国对于重大事项的判定尺度未达成共识，以何种标准确定告知事项是否重要，保险实务中没有形成统一的理论。前面我们分析了美国保险诉讼中存在的两种风险影响方法：风险增加法和损失影响法。风险增加法认为如果投保人隐瞒的信息会增加保险人对风险等级的评估，则告知内容具有重要性，不告知此种内容可以构成保险欺诈，保险人获得解除权，否则保险人不得解除合同。损失影响法认为陈述内容的评价应该发生在保险事故出现之后，如果保险事故不是由未告知的风险引起的，保险合同有效，保险人不能获得解除权。

在我国保险诉讼中，运用损失影响法判断告知内容重要性的案件占多数，此理论认为因果关系在未告知行为中起重要作用。在个案中，未告知的危险必须客观的、直接的造成了损害或增加了损失，保险人才能免除赔付责任。保险业务要求保险人根据所有被保险标的整体风险计算和收取风险保费，个案的未告知会增加整体风险，总承保风险的增加对于保险人来讲与实际损失无异，保险合同是在事故发生之前签订，对危险不确定性的评价应当在保险事故之前而不是事后，事故已经发生再去确定未告知信息的重要性违背了风险精算原理。以个案中未告知的风险是否直接导致事故发生确定告知内容重要性的损失影响法应该让位于更科学的风险增加法，作为指导保险审判的风险原则。这里的“风险增加”不要求表现为高度盖然性或必然性，也不需要保险人证明保险精算采纳了这一风险因子，仅需要证明一定程度的关联性即可。吸取美国的保险诉讼实践与风险理论演进的经验，将谨慎保险人标准与风险增加法相结合，才可以真正确定未告知内容的重要性。我国保险纠纷实务缺乏统一的风险衡量尺度，导致各级人民法院的判决存在差异，在金融一体化的背景下，也不利于形成统一的保险监管尺度。

[1]朱大旗.金融法[M].北京：中国人民大学出版社，2007.

[2]樊启荣.保险契约告知义务制度论[M].北京：中国政法大学出版社，2004.

[3]刘宗荣.新保险法：保险契约法的理论与实务[M].北京：中国人民大学出版社，2009.

[4]樊启荣.保险法诸问题与新展望[M].北京：北京大学出版社，2015.

[5]约翰·F.道宾.美国保险法[M].北京：法律出版社，2008.

D922.2

A

1005-913X（2017）11-0098-02

2017-05-17

2017年度保监会部级课题(CIRCRP2017-021)；2017年度河北省社会科学发展研究课题(201704020102)

刘 轶(1981-)，男，河北保定人，中央司法警官学院讲师，河北大学博士，研究方向：保险法、保险学、法经济学。

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