医疗保险基金管理问题研究

2017-12-24

金融经济 2017年24期

1.我国医疗保险基金管理存在的问题

1.1 保值增值问题

当前，我国医疗保险基金管理经营工作中呈现出的明显特征在于负债经营，伴随市场经济的快速迅猛发展，使得医疗保险基金承受着较大的经济压力。当前，一些机构没有树立良好的保值增值思维意识，在履行法规制度过程中无法呈现出良好的积极性。依照相关标准，社保基金按收支两条线进行管理，每日所收基金需要完全存至专用账户之中。而当前管理过程中，专用账户通常存储了大量的活期资金，定期存储量不多。另外，财务制度还要求，专用账户基金排除两个月预留期的周转金后需要完全转为定期或购买债券。而实践工作中用户买国债的基金并不多，而大部分则变成定期存储，该类单一保值增值模式制约了我国医疗保险基金应用效率的有效提升。另外，政府虽制定了较多有关保险基金的优惠利率标准，然而该政策的执行落实效果却并不理想。

1.2 监督管理问题

当前，通过医保定点药店进行空刷医保卡套取医保基金的现象时有发生，足以显现出我国对于医疗保险基金的管理监督包含一定的漏洞问题。定点医疗机构实际上为医保的重要载体，由于他们过于追求利益，而经常采用不合法的方式，例如增加住院期、药店私自销售不满足报销要求的生活用品以取得更大的经济效益。有关部门对待该类问题的监督管理欠缺合理的控制对策，无法发挥良好的威慑影响作用。再者，由内部控制管理层面来讲，则欠缺良好的内控体系。通过近期评估调研可进一步明确，超过百分之六十的医保基金管理部门设置的内控制度往往流于形式。一些部门出现一人多岗的问题，或是没有制定科学的量化对策。由外部管理监督审视，当前，针对医保基金管理显现出忽视外在监控与广泛监督的问题，这恰恰反应出医保基金的管理运作欠缺量化的透明性。

1.3 预算管理问题

随着我国医疗保险体制的不断改革创新，阶段性成果逐步显现，基金管理则更加综合化与多元化，由此加强预算管理尤为必要。然而，实践工作中我们却发现，医疗保险机构没有全面重视预算管理，细化工作标准，导致预算管理方向性不强。编制预算环节通常欠缺政策性亦不具备预见性，没能充分考量如何有效分配公民收入，显现出粗放管理的弊端。执行阶段中则呈现出明显的随意性：一些部门任意调节预算科目、变更经费用途。一些单位违背有关要求做好收入以及开支的确认，导致考核以及激励管理效果不尽如人意。

1.4 基础管理问题

纵观我国医疗保险基金基础管理不难看出，负责该项工作的人员专业素养水平有待进一步提升，同时管理制度也应进一步健全与完善。为推进医疗保险以及基金管理的持续改革创新，具体工作人员应主动更新思想意识、储备丰富的应用知识。然而，由于医疗保险行业性质决定员工岗位通常比较稳定，因此他们并不重视自我的完善与再提升。一些部门则欠缺针对性、目标性的人才培养，不能为基金管理营造全面、多方位的人才。日常工作中由于基层单位欠缺严格控制制度，基金管理无法达到信息公开、相关的咨询服务、报销管理水平有限，使得部分社会人员对保险基金管理形成了误解，也影响了日常工作效率。

2.我国医疗保险基金管理科学对策

2.1 扩充保值增值渠道，合理应用优惠政策

医疗保险基金管理的有效保值增值对提升防御风险水平、确保医保系统持续正常运转尤为重要，因此相关单位应在正确解读具体政策的同时，持续拓宽保值增值渠道。该过程中应把握安全基本原则，促进投资管理多元化。依照投资组合理论，可在既定收益标准下追求风险最低，采用高风险以及低风险收益组合的投资方法。例如，可将医疗保险基金用于地方建设或通过地方政府购买债券。再者，应把握流动性，有效平衡不同投资渠道的划分比例。例如，基层医保基金管理部门，将居民消费增长、可支配收入增长、国民总值增长等百分比作为基础数据，利用方差模型等不同经济计算方式分析各类投资的分配比例。同时，针对部门实际运行发展标准，最终合理确定了投资的平衡份额，以赢得更高的股息或是利息收入，而非通过差价买卖进行投机经营。另外，还应合理把握我国对医疗保险基金不同投资方法的利率优惠政策，在进行收益分析或是采用组合投资方式的过程中，不可忽视该类因素的重要影响作用。

2.2 多维度加强医保基金监督管理

为进一步加强医保基金监督管理，首先应由医疗定点单位入手。政府单位则应做好有关社保法规制度的政策宣传，进一步健全处理违规、违法问题的工作流程，提升整治力度，不可单纯的采用经济层面的处罚。再者，应进一步做好日常工作监督。例如，某省县级市，为有效预防并整治医保定点单位违规进行刷卡的问题，创建形成了群众监督员的工作体系，经常对各地工作场所做突击核查，并利用工作人员暗访买药的方式核查该单位是否出现违规刷卡的问题。通过一年的联合检查与治理，共查处百分之十一的药店存在违规行为，并对涉事药店进行了严厉的惩处。为进一步明确医疗机构具体收费状况，该地方政府还形成专家联合监督审查管理系统，定期对医院患病人员病例以及具体的治疗费用进行审核，同时将得出的结果通过医疗行业公示的方法，达到了良好的监督警示作用。另外，我国医疗保险基金管理部门应进一步健全监督管理制度，使基金的支付与具体的应用更加科学化以及制度化。利用创建完善严格的应用、支付等内控流程制度，积极开展单位之中的基金监督管理互动。例如，通过行政规范审批、科学设置工作岗位、风险防控机制，针对可能出现的违规问题、风险点进行评估与考察，真正将违规支付管理、基金应用或是挪作他用的问题控制在初始阶段。另外，针对医疗保险基金应用状况应制定信息透明公开制度。这一方面，欧美地区国家有大量成功经验，特别在应用基金状况上进行了公开管理，信息化系统更加完善，建立了健全的信息共享平台。对此，我国应充分借鉴他们的做法，健全完善自身信息公开系统，确保社会监督体现更好的威慑性。

2.3 确保医保基金预算管理更加精细化与规范化

医保基金加强预算管理可更清晰的映射出一段时间之中基础的基金计划规模，同时也可为管控基金收支、考核经营业绩提供必要的参考。由规范化视角来说，医保基金预算管理牵涉多个部门、流程较为复杂，为此管理单位进一步规范预算管理流程，并通过文件进行颁布，为广大员工日常工作提供科学的指引，预防形成随意执行管理的问题。由精细化视角审视，依照自身内部机构任务进行划分，就各个部门负责工作编制预算，进行监督并做好执行与控制，实施预算管理考核并做好激励管理，加强事后阶段预算差异的研究，进而渐渐构成了完善的体系，内部实现了良性循环。我们应注意的问题是，医保基金预算管理关系到我国基础医疗水平，为此要实现精细化预算管理便应形成科学精确的数据。因而在信息、指标数据的收集环节应做到充分与细致，实施多维度分析与统计。例如可基于各自不同的指标角度进行研究，还可由宏观经济、保险结构、微观层面以及社会发展的视角制定预算科目标准、经费组合比例等，进而为后续预算管理的细化完善打下坚实的基础。

2.4 强化基础管理，夯实基础保障

医保基金部门应全面注重培养员工专业能力与素养，为他们更新知识结构、学习前沿技术开创良好环境，并为单位的有效经营管理提供更加完整全面的人才。例如，某地为提升医保基金管理效率，全面组织员工培训，令他们在经费筹集、应用以及支付等环节能够做到综合把控，加强预算管理，合理进行投资分析，并进一步完善内控制度，着力组织员工分析配套管理机制建设。目标在于令员工能够突破限制，以全局视角进行工作的掌控，进而提升实践效率。为此，基层管理单位可利用同学者以及专家沟通应对管理阶段的难点问题，开创人才库。日常阶段中，应跟着提供高效、优质服务的原则强化管控，对经常出现的问题或是新颁布的政策应快速整理、第一时间公示，进而将咨询投诉以及反馈付诸实践，全面发挥应有的功能。