漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折

崔胜宇，刘巍，朱新辉，逸弘，张伟

(南通大学第二附属医院 骨科，江苏 南通 226001)

漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折

崔胜宇，刘巍，朱新辉，逸弘，张伟

(南通大学第二附属医院 骨科，江苏 南通 226001)

目的探讨漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折的手术方法及疗效。方法对21例三踝关节骨折患者采用漂浮体位下后外侧入路治疗外踝后踝骨折、前内侧入路治疗内踝骨折，对治疗效果进行评价。结果21例患者中除1例切口感染经扩创换药后愈合外，其他患者切口均甲级愈合。21例术后随访4～20个月，平均14个月，骨折均获得愈合，未发生钢板螺钉松动、断裂。根据美国足与踝关节协会踝与后足功能(AOFAS)评分标准，21例患者中优12例、良5例、可4例，优良率为80.95%。结论采用漂浮体位下内外侧联合入路治疗三踝骨折，便于踝关节内、外、后侧骨折的暴露，特别有利于兼顾后踝与内踝的直视下解剖复位内固定，值得临床推广。

漂浮体位； 三踝骨折； 后外侧入路； 内固定

内、外踝骨折合并后踝骨折临床上称为三踝骨折，又名Cotton骨折，是踝关节损伤中较为严重的类型，由于往往伴随踝关节脱位、半脱位以及踝关节周围韧带损伤，治疗也相对复杂。对需要复位固定的后踝骨折，越来越多的医师趋向于选择俯卧位后外侧入路，这样可以同时兼顾外踝及后踝骨折。但是对内踝骨折，手术选择俯卧位给内侧入路操作过程带来很多不便。我们于2013年1月至2016年6月选择漂浮体位后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折21例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例三踝骨折患者中男13例，女8例；年龄18～65岁，平均35.2岁；左踝骨折9例，右踝骨折12例。受伤原因：交通事故12例，运动伤6例，砸伤2例，坠落伤1例。根据踝关节骨折分型[1]，旋后外旋型12例，旋前外旋型7例，旋前外展型2例，均为新鲜闭合型骨折。患者受伤后至手术时间为6～10 d，平均(5.5±0.5) d。术前常规行踝关节正侧位X 线片及CT 检查以明确骨折情况。存在Pilon骨折或者后踝骨折较小、无移位的患者排除本研究。

1.2 手术方法

连续腰硬联合麻醉或者全身麻醉，设置漂浮体位，大腿中段上气囊止血带。患肢常规消毒铺巾，患者先取健侧45°半俯卧位，患肢略内旋，使踝关节后外侧朝上，以利于后外侧入路暴露。切口选择外踝后缘与跟腱外缘正中纵行入路，逐层切开，分离皮下组织，切开深筋膜，注意保护后外侧的小隐静脉和腓肠神经。剥离腓骨短肌后外踝骨折清楚显露，再将腓骨长短肌腱向外侧牵开，拇长屈肌向内侧牵开并近端剥离，即显露后踝骨折。根据外踝的骨折走向，选择解剖型或者重建钢板塑形后放置腓骨远端后方或者外侧，螺钉固定。如后踝骨折的骨块偏小，可选择1～2枚空心拉力螺钉固定；如骨块较大，选择支撑钢板略作塑形后固定。再调整患者为45°平卧位，患肢屈曲外旋，于内踝部做弧形切口，显露内踝骨折，空心螺钉或克氏针张力带固定。

1.3 术后处理

围手术期预防性使用抗生素。术后鼓励患者进行患肢踝关节背伸跖屈功能锻炼。视术中内固定牢固程度及踝关节稳定情况选择是否石膏托外固定，对骨质疏松或踝关节稳定性欠佳者则患肢石膏托固定4～6周。术后6～8周复查X线片，评价踝关节功能。

2 结 果

手术在漂浮体位下完成，术中显露方便，骨折复位固定可靠。1例患者术后第3天外踝出现感染，予扩创换药，4周后愈合。其余患肢切口均甲级愈合。本组21例患者术后定期来院随访，时间4～20 个月，平均14 个月，所有骨折获得愈合，钢板、螺钉固定牢固，无松动、断裂(图1、2)。末次随访时无踝关节不稳，下胫、腓分离病例；根据美国足与踝关节协会踝与后足功能(AOFAS)评分标准[2]评定疗效：优12例，良5例，可4例，优良率为80.95%。

3 讨 论

关于内固定方式的选择，外踝可选择外侧中和钢板或后方支撑钢板。如外踝骨折线呈前后斜形，钢板可放于腓骨远端后侧，以起到抗滑作用，软组织覆盖更好。如合并下胫、腓联合分离，建议钢板放在腓骨远端外侧，可同时经过钢板打一枚过三层皮质骨螺钉复位固定下胫、腓联合。如患者骨质疏松，特别是老年患者，推荐锁定接骨板固定，这样固定更牢靠，利于更早的功能锻炼[7]。后踝固定一般根据骨块的大小和移位程度选择。如骨块偏小，可选择1～2枚3.5 mm空心拉力螺钉由后向前固定，必要时带垫片以加强固定强度；如果后踝骨块较大，可选择支撑钢板，固定更为可靠。打螺钉时应注意方向，如螺钉位置较低，靠近关节线，可在透视下略头侧倾斜20°，防止打入踝穴。内踝骨块常规一至两枚3.5 mm空心螺钉固定即可。显露内踝时建议少许切开前内侧关节囊，暴露内踝前缘以便于直视下复位内踝骨折。当内踝骨块太小而无法空心螺钉固定时，可选择克氏针张力带固定。如内踝存在小片状骨块撕脱，提示内踝韧带损伤，一期修复三角韧带。

目前，关于三踝骨折复位固定的顺序仍然存在一定的争论，特别是外踝及后踝的固定顺序。有学者认为，应该先固定后踝，原因是后踝及腓骨远端是关节囊及下胫腓后韧带的连接，如果先固定外踝，后踝的复位和固定则较为困难[8]。而也有学者倾向于先固定外踝，因为后踝骨折块损伤时，由于后胫腓韧带的牵拉作用使其从胫骨的后缘撕脱，常常附着在外踝后侧，外踝先复位后, 后踝撕脱的骨折块也会跟着获得接近于解剖复位[9]。我们认为，这两个观点并不矛盾，只要外踝得到精确的解剖复位，腓骨长度及旋转得到纠正，后踝的骨折复位就不会困难。另外，当后踝骨折精确地复位固定后，下胫、腓联合分离也会得到纠正。值得借鉴的是复位过程中外踝尽可能解剖复位。如果术中不能肯定外踝是否得到精确复位，可先用克氏针或者钢板于骨折的远近端各1枚螺钉(滑动孔)临时固定外踝，同时探查内踝的移位情况，在复位后踝时也可调整外踝的复位。总而言之， 踝关节骨折的治疗目标是尽可能恢复踝穴的正常解剖，并予以坚强的内固定，以利于尽早踝关节功能的恢复。因此，不必拘泥于外—后—内或者是后—外—内的顺序，可按术者的操作习惯以及根据手术中的具体情况作调整。

图1三踝骨折X线及CT三维图像

图2三踝骨折术后X线及术后5个月复查图像

漂浮体位在骨科手术中多用于髋臼骨折、胫骨平台骨折等需要联合切口、术中随时按需要改换体位等情况，而用于踝关节手术较少。目前临床上踝关节骨折手术多选择仰卧位或俯卧位进行。仰卧位手术时后踝骨折暴露较为困难，固定也多选择由前向后打入空心钉的方法，而对于较大的后踝骨块，复位往往更为困难，且难以有效坚强地固定。而俯卧位手术时，尽管也可同时显露三踝，但是处理内踝骨折时难以显露内踝前缘，且需要尽可能内旋患肢或者屈膝，操作较为不便。本组患者采用漂浮体位，先采用先取健侧半俯卧位，患肢略内旋，使踝关节后外侧朝上，选择后外侧入路，在同一个切口下对腓骨骨折及后踝骨折行复位固定。然后改为健侧半仰卧位，可稍屈膝外旋，前内侧入路进行内踝手术，暴露方便直观，且避免了二次消毒铺单，减少手术时间，降低感染的风险。

漂浮体位应当遵循以下几点：(1)安放健侧卧位，腋窝垫高防止压迫，同时安放头圈。(2)患者上肢前伸安放于升降托手板，侧卧位固定架前后安放于胸背部及耻骨联合，并安放棉垫以保护皮肤，务必留有活动余地，并利用骨盆及腰部旋转达到“漂浮”状态。(3)术中调整时可调节前后固定架至前后倾斜，必要时可调整手术台左右倾斜以加大漂浮角度。一般来说，在上述固定下手术床左右倾斜10～15°时不会有患者跌落的风险。(4)健侧下肢处于受压部位，可在腓骨小头安放软垫，防止腓总神经受压。

综上所述，采用漂浮体位下内外侧联合入路治疗三踝骨折，术中体位改换方便，可方便地显露踝关节内、外、后方骨折，特别是兼顾后踝与内踝的直视下解剖复位内固定，操作更为简化，临床效果良好。

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