MIS-TLIF术中混合固定与传统双侧固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果比较

胡洪波李政李浩鹏孙鹏霄李玉民*

MIS-TLIF术中混合固定与传统双侧固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果比较

胡洪波1李政1李浩鹏2孙鹏霄1李玉民1*

目的对比分析MIS-TLIF手术中单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉（混合固定）与双侧椎弓根螺钉内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效。方法回顾性分析2013年1月至2015年10月间于我院因单节段腰椎退行性疾病行MIS-TLIF术的79例患者。其中行混合固定MIS-TLIF术（混合固定组）患者37例；行双侧内固定MIS-TLIF术（双侧固定组）患者42例。记录手术时间、术中失血量、住院时间及并发症发生率；在术前和术后随访时进行VAS腰痛及下肢痛评分、ODI评分及影像学检查，评估椎体间融合情况并测量手术节段Cobb角。结果 混合固定组平均随访时间为（14.8±6.6）个月，手术时间为（119.0±22.4）min，术中失血量（231.7±31.2）mL，住院天数（4.3±1.9）天，术后6月融合率为94.6%，术后随访 VAS评分、ODI评分与节段Cobb角与术前均明显改善；双侧固定组平均随访时间为（17.9±10.1）个月，手术时间为（153.8±31.3）min，术中失血量（243.5±24.9）mL，住院天数（6.1±2.7）天，术后6月融合率为92.9%，术后随访VAS评分、ODI评分与节段Cobb角与术前均明显改善。两组间各时间点的VAS评分、ODI评分与Cobb角的差异无统计学意义，但混合固定组手术时间及住院时间明显优于双侧组。结论MIS-TLIF术联合混合内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果与传统双侧内固定相似，同时混合固定的手术时间短、术后康复更快。

经椎间孔椎体融合术；微创；混合内固定；腰椎退行性疾病

随着手术辅助器械的发展以及内固定技术的进步，微创经椎间孔椎体融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF）逐渐成为腰椎微创手术的常规术式之一。同传统开放手术相比，该术式具有住院时间短、失血少、术后恢复快等优点[1,2]。目前MIS-TLIF手术常通过双侧椎弓根螺钉固定来重建脊柱稳定性，达到坚强固定的目的，进而促进椎体融合[3-5]。为了进一步减小手术创伤，有学者尝试通过单侧切口行单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉混合固定的方式来治疗单节段腰椎退行性疾病，并取得了满意的临床效果[6-8]。为了比较这种双侧混合固定与传统的双侧椎弓根螺钉固定的效果优劣，我们回顾性的分析了2013年1月至2015年10月期间，因单节段腰椎退行性疾病于我院行双侧椎弓根螺钉固定及双侧混合固定 MISTLIF术的79例临床病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

图1 混合内固定组，A术前MRI冠状位，B术前MRI矢状位，C术后X线侧位，D术后X线正位，L4-5节段行单侧椎弓根螺钉固定联合对侧关节突螺钉固定术后1周，内固定稳妥，位置良好。

图2 双侧固定组，A术前MRI冠状位，B术前MRI矢状位，C术后X线侧位片，D术后X线正位片，L4-5节段行双侧椎弓根螺钉内固定术后1周，内固定稳妥，位置良好。

1.2 手术方法

双侧内固定组：全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空，将定位器安置于拟手术区域，使用 C形臂透视确定手术节段及切口位置，并作标记。消毒铺巾，将工作套管自由臂安装到位，于标记处行纵行切口，长约3 cm～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离多裂肌，沿其间隙到达关节突关节，用电刀去除手术区域残余软组织，依次置入扩张套筒和 Quadrant通道，连接冷光源。分别切除相邻椎体的关节突及部分椎板，去除黄韧带，暴露硬膜囊及神经根，经椎间孔切除椎间盘及软骨终板。取大小合适的椎间融合器，用髂骨骨粒置入融合器内，然后将椎间融合器置入椎间隙内，随后置入直径和长度合适的椎弓根螺钉。C形臂透视确认融合器和螺钉位置良好后，放置钛棒，并锁紧螺丝。冲洗伤口，严密止血，放置引流管，逐层缝合。用 C形臂于对侧透视定位椎弓根，经皮置入椎弓根螺钉和钛棒，C形臂透视确认植入物位置良好，冲洗伤口，逐层缝合。

混合固定组：按照以上步骤于患侧置入椎间融合器、椎弓根螺钉和钛棒后，调整 Quadrant通道及光源，于棘突基底部进针，根据术前影像学资料上测得的内倾角和尾倾角，沿椎板向对侧小关节突钻孔。球探探查孔道是否完整，C形臂透视确认孔道位置良好，然后置入经椎板关节突螺钉[7]。再次C形臂确认植入物位置良好后，冲洗伤口，严密止血，放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染，术后2天拔出引流管。术后5天左右在支具保护下下床活动，同时在床进行腰背部肌肉锻炼。术后3月根据影像学检查考虑去除支具。

1.4 疗效评价

收集所有患者的性别、年龄、术前诊断、手术节段及随访时间等一般资料。记录手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率等数据。所有患者在术前使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者的腰部疼痛及下肢疼痛情况[9]，使用Oswestry功能障碍指数评分（Oswestry disabilityindex，ODI）[10]评估患者患肢功能。在术后3月、术后6月及末次随访时进行门诊随访，常规进行X线片检查，必要时行CT检查了解内植物位置及骨融合情况，同时记录患者的VAS及ODI评分，并测量手术节段Cobb角[11]。术后6月时根据 Bridwell椎间融合评价标准评估手术椎体是否融合[12]。

1.5 统计学处理

所有数据均使用SPSS20.0进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，患者性别、诊断、手术节段等采用2检验进行统计分析，组间及组内 VAS腰疼及下肢痛评分、ODI评分、Cobb角及年龄、手术时间、术中出血量、住院时间等数据采用 检验进行统计分析，＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、术前诊断、手术节段及随访时间等一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）（见表 1）。混合固定组的手术时间及住院时间均少于双侧内固定组，差异有统计学意义（＜0.05）。两组术中失血量的差异无统计学意义（＞0.05）。术后6月影像学检查时，混合固定组2例未发生融合，椎体间融合率为94.6%，双侧内固定组3例未融合，椎体间融合率为92.9%，两组差异无统计学意义（＞0.05）（见表2）。

两组内术后3月及末次随访时VAS腰疼及下肢痛评分均低于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；两组间各时间点VAS腰疼及下肢痛评分均无统计学差异（＞0.05）。两组内术后3月及末次随访时 ODI评分低于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；两组间各时间点ODI评分无统计学差异（＞0.05）。两组内术后3月及末次随访时Cobb角高于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；两组间各时间点Cobb角无统计学差异（＞0.05）（见表 3）。

混合固定组中1例患者出现伤口感染，经过抗生素治疗及换药后愈合良好。双侧固定组中1例患者术中出现硬膜撕裂，术后出现脑脊液渗漏，保守治疗1周后好转；1例患者在术后3月随访时发现椎间融合器轻度移位，未出现神经症状。所有患者均未出现神经损伤、椎弓根螺钉松动、断裂等并发症。同时混合固定组所有患者均出现关节突螺钉固定侧的骨性融合，未发生椎板关节突螺钉松动、断裂等并发症。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组手术相关数据及并发症发生率比较

表3 术前及术后随访患者VAS评分、ODI评分及Cobb角比较

3 讨论

双侧椎弓根螺钉固定是目前MIS-TLIF手术的标准固定方式，由于其固定强度高、脊柱稳定性好、融合率高等优点而被广大术者所接受。然而在许多单侧腰椎疾患的手术中，为了重建脊柱稳定，保证术后椎体融合，常不得不在健侧椎弓根置入螺钉，因而一定程度上破坏了健康的机体组织，加大手术创伤，影响术后康复。因此有研究者尝试通过单侧椎弓根螺钉解决这一问题，研究结果也表明单侧椎弓根螺钉固定的临床效果与双侧固定类似[13,14]。然而有生物力学实验表明，MIS-TLIF手术中单侧椎弓根螺钉提供的固定强度只有双侧固定的一半，同时旋转方向的活动度也明显增加，这些因素都会降低脊柱稳定性，进而影响椎体融合[15]。

基于保证内固定强度和减少创伤的双重考虑，单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定MIS-TLIF术开始在临床中应用。Luo等[16]的生物力学实验表明，单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定与传统双侧固定具有相似的固定强度以及术后腰椎三维活动度。Awad等[17]的临床研究表明，MIS-TLIF术中单侧椎弓根螺钉固定联合对侧椎板关节突螺钉固定在末次随访时的椎体融合率与双侧椎弓根螺钉固定相同（均为67%），同时两组并发症发生率也没有显著性差异，混合固定组有1例行翻修手术，传统双侧固定组有1例出现皮下血肿。薛剑等[18]的研究显示，MIS-TLIF术中双侧混合固定与传统开放手术中双侧椎弓根螺钉固定的椎体融合率在术后12月随访时均为100%，同时两组术后并未出现并发症。与上述国内外研究结果类似，本研究中在术后6月随访时，混合固定组椎体融合率为94.6%，传统双侧固定组为92.9%，两者之间差异无统计学意义，同时混合固定组中1例出现伤口感染，双侧固定组中1例出现硬膜撕裂，1例术后椎间融合器轻度移位。两组间并发症发生率差异无统计学意义。基于以上文献回顾以及本实验的研究结果，我们认为MIS-TLIF术中单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉与传统双侧椎弓根螺钉固定相比，在术后椎体融合上效果相当，同时并无术后并发症增加的风险。但在混合固定的患者术后随访时应密切关注椎板关节突螺钉固定侧的关节突融合情况，如若长期未出现关节突骨性融合，将考虑手术取出该侧关节突螺钉，以防螺钉断裂。在本研究中，混合固定组患者关节突螺钉固定侧均出现骨性融合。

Sethi等[6]对19例因单节段腰椎疾患行单侧椎弓根联合对侧椎板螺钉内固定的患者进行随访，结果表明术后ODI评分及VAS评分均获得较大改善，取得满意的临床效果。徐教等[7]采用MIS-TLIF术以混合固定的方式治疗19例双节段腰椎疾患患者，结果显示术后各时间点腰痛 VAS、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前显著改善，且随时间延长症状逐渐缓解。严卫峰等[19]将 TLIF术联合混合固定与双侧椎弓根螺钉固定做了对比研究，结果表明两种固定方式在临床症状改善上没有显著性差异。本研究中，混合内固定组与传统双侧内固定组术后3月及末次随访时的VAS腰痛及下肢痛评分、ODI评分、节段Cobb角均较术前有显著改善，同时两组之间各时间点的差异无统计学意义。因此，我们认为MIS-TLIF术联合混合内固定与传统双侧内固定的临床效果相当，均能显著缓解疼痛，恢复下肢功能。

Awad等[17]的临床研究表明，MIS-TLIF术中混合固定比传统双侧固定的手术时间更短，术中失血更少。徐教等[20]有类似的研究结果，混合固定组的手术时间、术中出血量、切口长度、下地活动时间和住院时间均显著少于传统双侧固定组。与上述国内外研究结果不同的是，本研究中MIS-TLIF术联合混合固定能够显著缩短手术时间和住院时间，但是两组的术中失血量无显著性差异。通过分析，我们认为 MISTLIF术中对侧椎弓根螺钉置入方式的不同是导致研究结果不同的重要原因。徐教等[20]的研究中，对侧椎弓根螺钉是通过传统切开的方式置入，因而双侧固定失血量较大，与混合固定相比，有显著性差异。而本研究中，对侧椎弓根螺钉置入是通过经皮置钉的方式完成，对软组织、骨的侵扰更少，因而术中失血较少，与混合固定相比，差异无统计学意义。

综上所述，MIS-TLIF术联合混合内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果与传统双侧内固定相似，同时混合固定的手术时间短、术后康复更快。不过MIS-TLIF术联合混合固定主要用于治疗单侧神经症状的腰椎疾患，因此临床应用中应严格把握手术适应症。总体而言，我们认为 MISTLIF手术联合混合内固定在治疗单节段腰椎退行性疾病上更加微创、康复更快，值得在临床中推广应用。由于本研究样本量较少，随访时间较短，因此本研究结果尚需大样本研究和长期随访的进一步证实。

[1] Lau D, Lee JG, Han SJ, et al. Complications and perioperative factors associated with learning the technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2011, 18: 624-627.

[2]Tsahtsarlis A, Wood M. Minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion and degenerative lumbar spine disease[J]. European Spine Journal, 2012, 21: 2300-2305.

[3] Sim HB, Murovic JA, Cho BY, et al. Biomechanical comparison of single-level posterior versus transforaminal lumbar interbody fusions with bilateral pedicle screw fixation: segmental stability and the effects on adjacent motion segments Laboratory investigation [J]. Journal of Neurosurgery-Spine, 2010, 12: 700-708.

[4] Xue HM,Tu YH,Cai MW.Comparison of unilateral versus bilat-eral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases[J].Spine Journal,2012,12:209-215.

[5] Yucesoy K,Yuksel KZ,Baek S,et al.Biomechanics of unilateral compared with bilateral lumbar pedicle screw fixation for stabilization of unilateral vertebral disease[J].Journal of Neurosurgery-Spine,2008,8:44-51.

[6] Sethi A,Lee S,Vaidya R.Transforaminal lumbar interbody fusion using unilateral pedicle screws and a translaminar screw[J].European Spine Journal,2009,18:430-434.

[7] 徐教，毛克亚，王岩，等.单侧切口微创经椎间孔腰椎椎间融合术混合内固定治疗双节段腰椎退行性疾病[J].中国修复重建外科杂志，2013:955-959.

[8] 蒋淳，姜晓幸，冯振洲，等.单侧置钉经椎间孔椎体融合术结合经椎板的关节突螺钉治疗退行性腰椎疾病[J].中国临床医学，2010:856-858.

[9] Myles PS,Troedel S,Boquest M,Reeves M.The pain visual analog scale:Is it linear or nonlinear?[J].Anesthesia And Analgesia,1999,89:1517-1520.

[10]Lue YJ,Hsieh CL,Huang MH,et al.Development of a Chinese version of the Oswestry Disability Index version 2.1[J].Spine,2008,33:2354-2360.

[11]CakirB,Richter M,Kafer W,etal.Evaluation of lumbar spine motion with dynamic X-ray-A reliability analysis[J].Spine,2006,31:1258-1264.

[12]Fan SW,Zhao X,Zhao FD,et al.Minimally Invasive Transfora-minal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Degenerative Lumbar Diseases[J].Spine,2010,35:1615-1620.

[13]高中洋，秦杰，康健，等.MIS-TLIF术单侧与双侧内固定临床效果比较的Meta分析[J].中国骨伤，2016:954-962.

[14]Liu X,Li G,Wang J,et al.Minimally Invasive Unilateral vs.Bilateral Pedicle Screw Fixation and Lumbar Interbody Fusion in Treatment of Multi-Segment Lumbar Degenerative Disorders[J].Med Sci Monit,2015,21:3652-3657.

[15]Slucky AV, Brodke DS, Bachus KN, et al. Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion:a biomechanical analysis[J]. Spine J, 2006, 6: 78-85.

[16]Luo B, Yan M, Huang J, et al. Biomechanical study of unilateral pedicle screw combined with contralateral translaminar facet screw in transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2015, 30: 657-661.

[17]Awad BI, Lubelski D, Shin JH, et al. Bilateral Pedicle Screw Fixation versus Unilateral Pedicle and Contralateral Facet Screws for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion:Clinical Outcomes and Cost Analysis[J]. Global Spine J, 2013, 3:225-230.

[18]薛剑，靳安民，孙小平，等.单侧腰椎弓根螺钉及经椎板关节突螺钉固定与双侧固定的比较[J].中国组织工程研究，2013:1571-1578.

[19]严卫锋，曾忠友，裴斐.两种固定方式治疗下腰椎病变3年随访结果分析[J].临床骨科杂志，2015:257-260.

[20]徐教，毛克亚，王岩，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术采用两种不同内固定方式的临床对照研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2013:798-803.

The comparison of clinical outcomes between hybrid and bilateral instrumented MIS-TLIF in treating one-level degenerative lumbar spine disease

Hu Hongbo1, Li Zheng1, Li Haopeng2, et al. 1 Department of Orthopedics, Weinan central hospital, Weinan Shaanxi,714000; 2 Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital, College of Medicine, Xi'an Jiaotong University,Xi'an Shaanxi, 710004, China

Objectives To compare the clinical outcomes between hybrid fixation by using pedicle screws plus translaminar screw and bilateral pedicle screw fixation in MIS-TLIF for treating one-level degenerative lumbar spine disease. Methods 79 patients with degenerative lumbar spine disease who underwent MIS-TLIF between Jan 2013 and Oct 2015 were enrolled in this study. 37 patients underwent hybrid fixation in MIS-TLIF and 42 patients underwent normal bilateral fixation in MIS-TLIF. Operative time, blood loss, hospital stay length and complication rates were recorded. The ODI score ,VAS pain score, Cobb angle data, and fusion rates were obtained. Results In hybrid fixation group, the mean followup was (14.8±6.6) months. The average operation time was (119.0±22.4) min, the average operative blood loss was(231.7±31.2) mL, the average hospital stay length was (4.3±1.9) d, the fusion rate at 6 months postoperatively was 94.6%. The average postoperative VAS score, ODI scores and Cobb angle improved significantly. In normal bilateral fixation group, the mean follow-up was (17.9±10.1) months. The average operation time was (153.8±31.3) min,the average operative blood loss was (243.5±24.9) mL, the average hospital stay length was (6.1±2.7) d, the fusion rate at 6 months postoperatively was 92.9%. The average postoperative VAS score, ODI score and Cobb angle improved significantly. No significant differences were found between 2 groups with respect to VAS score, ODI score and Cobb angle. But the hospital stay length and operative time of hybrid fixation group was shorter. Conclusion Hybrid fixation in MIS-TLIF achieves similar outcomes to that of normal bilateral fixation in treating one-level degenerative lumbar spine disease with shorter operation time and hospital stay length.

Transforaminal lumbar interbody fusion; Minimally invasive; Hybrid fixation; Degenerative lumbar spine disease.

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.015

swgk2017-03-00053

1渭南市中心医院骨二科，陕西渭南714000；2西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安710004

胡洪波（1977-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨科。

*[通讯作者]李玉民（1964-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨科。

2017-03-04）