单神经弓在双侧指固有神经缺损中的临床应用*

杨国涛张旭陈志军高炳俊荆卫兵江起庭*

单神经弓在双侧指固有神经缺损中的临床应用*

杨国涛1张旭1陈志军1高炳俊1荆卫兵1江起庭2*

目的探讨单神经弓端-侧神经吻合在修复双侧指固有神经缺损中的临床疗效。方法回顾性分析2011年4月～2014年1月收治断指再植术中双侧指固有神经缺损患者19例，男13例，女6例，年龄21～39岁，平均27.4岁，右手10例，左手9例；示指8例，中指5例，环指5例，小指1例。致伤原因：冲压伤10例，压砸伤5例，绞伤4例；近节神经缺损11例，中节神经缺损8例，近节段神经缺损的长度：1.8 cm～2.7 cm（平均2.0cm）；中节段神经缺损的长度1.6cm～2.5cm（平均1.9cm）。手术方法：解剖分离损伤的指固有神经断端并修剪至见正常神经乳头，取直径相近的前臂皮神经桥接于远端尺、桡侧神经间，切取移植神经的长度约神经缺损长度和+2cm，予神经端-端吻合，形成逆行近心神经弓，在无张力下，将近端尺、桡侧神经断端和神经弓端-侧吻合。观察手指远节指腹感觉、两点分辨觉和指间关节屈伸恢复等情况。结果本组病例中18例术后伤口甲级愈合，仅一例出现伤口感染及皮缘软组织坏死，经换药后伤口瘢痕愈合。18例获随访，随访时间4～15个月（平均8.5个月）。再植指远节指腹饱满，弹性好，麻木感消失，远节指腹感觉测定为 S3～ S4级，平均 S3+级，两点分辨觉为5.0 mm～7.2 mm（平均6.1 mm），参照Nakamura Tamai标准评价优5例，良9例，可4例。结论移植单神经弓端-侧吻合能有效治疗双侧指固有神经缺损，恢复手指指腹的感觉和指关节活动。

神经端-侧吻合；指固有神经；缺损；修复外科手术

近年手指离断病人受伤机制以机器冲压伤多见，在断指再植术中修剪神经断端至正常乳头后，常出现双侧指固有神经的缺损，由于指神经基本无弹性且可解剖游离度不大，直接修复生理性端-端吻合相当困难（需长节段解剖游离神经或屈曲关节等），通常行自体皮神经或神经替代材料直接桥接移植，但整体效果都不尽如人意。江起庭等采用指神经弓双端-侧神经吻合修复双侧指固有神经损伤对手指的感觉和功能恢复有较好的临床疗效报告[1-3]，但是指神经弓双端-侧神经吻合的手术操作比较复杂不易掌握。本研究尝试简化手术方法，同时保留神经弓手术的优点，采用单神经弓式的端-侧神经吻合来修复双侧指固有神经缺损，通过对2011年4月至2014年1月采用单神经弓式的端-侧神经吻合双侧指固有神经缺损患者19例进行回顾性分析：提出单神经弓端-侧吻合的理念；总结单神经弓端-侧吻合治疗指固有神经缺损的疗效；探讨单神经弓端侧吻合的手术的适应证和注意事项。

1 资料与方法

本临床研究方案遵循赫尔辛基人体医学研究的伦理准则，研究开始前本院医学伦理委员会讨论同意，并在患者知情同意的情况下进行。

1.1 一般资料

2011年4月至2014年1月，收治手指离断并双侧指固有神经缺损患者19例。男13例，女6例；年龄21～39岁，平均27.4岁；伤手：右手10例，左手9例；伤指：示指8例，中指5例，环指5例，小指1例；受伤原因：冲压伤10例，压砸伤5例，绞伤4例；近节段神经缺损11例，中节神经缺损8例，近节神经缺损的长度：1.8cm～2.7cm（平均2.0cm）；中节段神经缺损的长度1.6cm～2.5cm（平均1.9cm）；受伤到手术时间1.5～7.5小时，平均3.9小时。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞或全身麻醉生效后，上臂气囊止血带加压止血，常规步骤进行断指再植，清创、骨折断端克氏针内固定、肌腱神经血管吻合。解剖分离损伤的指固有神经断端并修剪至见正常神经乳头，取直径相近的前臂皮神经桥接于远端尺、桡侧神经间，切取移植神经的长度约为神经缺损长度和+2cm，在屈指肌腱鞘掌面，以“9-0”显微缝线行神经端-端吻合，形成逆行近心神经弓，在神经弓的尺、桡侧神经外膜相应处各开1个小窗口，大小较指固有神经截面略大，近端神经断端解剖游离后在无张力下和神经弓予以端-侧吻合，与神经弓呈30°～45°夹角吻合（见图1）。

1.3 术后处理

保持室温25℃左右，抬高患肢，定时观察再植指血液循环情况。甲钴胺注射液500 g每日静脉注射；常规应用“三抗”治疗；口服双氯芬酸钠胶囊止痛，每12h50mg，通常5～7d，病人自觉疼痛明显减轻后停药。术后每月复诊，由同一名专科医师观察手指远节指腹感觉、两点分辨觉和指间关节屈伸恢复等情况，参照国际手外科学会推荐Nakamur Tamai标准[4]评估临床疗效。NakamuraTamai评分标准：运动40分，测定感觉20分，主观感觉20分，美观20分，满意度20分；优80～100分，良60～79分，可40～59分，差低于39分。

图A逆行近心移植单神经弓端-侧神经吻合示意图（图中以赭红色线条表示移植单神经弓，黄色线条表示指固有神经）。

2 结果

本组病例中18例术后伤口甲级愈合，仅一例出现伤口感染及皮缘软组织坏死，经换药后伤口瘢痕愈合。术后4～6周摄片检查骨折端有骨痂生长即予内固定克氏针拔出，指导功能锻练。18例获随访，随访时间4～15个月（平均8.5个月）。再植指远节指腹饱满，弹性好，麻木感消失，远节指腹感觉测定为 S3～ S4级，平均 S3+级，两点分辨觉为5.0mm～7.2mm（平均6.1mm），参照NakamuraTamai标准评价优5例，81～90分（平均85分）；良9例，65～79分（平均69分）；可4例，51～58分（平均56分），优良率77.8%。有2指在术后4～6周内出现感觉过敏、疼痛等症状，经蜡疗等康复治疗逐渐减轻。

3 讨论

再植成活手指的感觉恢复程度是影响病人满意度的主要因素之一，断指再植手术中双侧指固有神经缺损的情况常见，目前临床上没有较理想的方法解决手指感觉的恢复。本组单神经弓式端-侧神经吻合修复双侧指固有神经缺损，其中5例远节达到 S4级感觉恢复正常，两点分辨觉＜6 mm，其神经缺损节段均位于手指中节，其中4例远节达到S3级，两点分辨觉5.8 mm～7.2 mm，缺损神经节段位于手指近节。中节神经缺损距离感受器近，神经再生轴突早期再次进入皮肤真皮层感受器触觉小体、环层小体等，可促进感觉顺利恢复，减少了终器变性及再生轴突偏离方向等几率。有2指在术后出现感觉过敏等症状，缺损神经节段临近指间关节，考虑早期活动造成神经吻合口损伤，引发神经敏感规律，物理治疗后逐渐消失。

探讨手指神经弓端-侧吻合临床疗效可能机制的文献数量不多[1-3]，在神经信息网络理论基础上，移植神经弓式端-侧神经吻合术采用了神经弓联通，增加了神经吻合口间的物理连接的同时，可能加强了损伤导致的逆向运输信号、钙内流以及受损端暴露于变性与炎性环境等协同作用，刺激近端神经再生，并提高受损神经元的胞浆 cAMP的水平及激活神经元自身生长能力。神经弓联通可能顺畅并加强了神经再生的信号转导。移植神经弓式端侧神经吻合手术方法非生理性吻合，打破了急性神经损伤时端-端吻合的单一电传导模式。神经弓充分利于“连通器”原理，通畅了电传导同时可能加强了生物电的势能效应，利于手指感觉快速恢复。已有文献报导神经的电流量与端侧吻合后的再生纤维量成正比[5,6]。生物电的势能和再生分子信号转导间可能有协同作用，最近研究发现，电刺激可促进外周神经的再生，这种作用很可能也是通过提高受损神经元的胞浆 cAMP的水平实现的[7,8]。周围神经在创伤后，在形态和功能上均能做出相应反应，具有可塑性。移植神经弓端-侧吻合增加神经的物理连接，实际上是增多了连接的神经轴突数量，同时通过端-侧吻合的方法降低了吻合口神经瘤形成的可能性。充分认识结构与功能的辩证关系，用系统方法，从整体性、联系性研究周围神经再生过程中各要素间的相互作用规律，优化促进再生的手段，以达结构恢复或重建，最终实现功能恢复。

移植单神经弓手术的适应证：手指的中、近节双侧指固有神经缺损需要行神经移植者均可采用移植单神经弓端-侧吻合术修复。对神经缺损的部位和长度要求不高，缺损超过2.7cm也可修复。对于手外伤的急诊手术除要求移植神经有血运良好的软组织床包裹外，无其它特殊的手术禁忌证。手术注意事项：要求手术者解剖显微技术熟练[9]，术中应神经弓置于屈肌腱鞘浅面，避免与屈肌腱直接碰触而产生粘连；端-侧吻合夹角与神经弓呈30°～45°，以45°为宜，接触面大，利于神经出芽。

移植单神经弓有逆行近心和顺行远心两个方向，本组病例回顾分析了逆行近心单神经弓的疗效，还需进一步与顺行远心单神经弓病例比较。影响手指感觉等功能的恢复的因素较多，如手指离断平面、神经缺损长度、再植指血运恢复程度和术后功能锻练等情况。本组病例的手术结果提示了近心单神经弓端-侧吻合可以修复双侧指固有神经的部分缺损，手指的感觉、运动恢复较理想，但临床观察病例少且属于非生理性方法，手术的效果需大样本对照移植神经桥接、指神经弓双端-侧神经吻合等病例比较，其中的电生理变化、感觉恢复机制及影响因素等问题需动物实验深入研究。

[1] 江起庭，冯明生，江志伟，等.神经移植合并双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤[J].组织工程与重建外科杂志，2011，(06):335-337.

[2] 江起庭，杨丽娜，江志伟.双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈旧性损伤[J].中华骨科杂志，2012，32(12):1161-1165.

[3] 杨国涛，陈建红，李云龙，等.三种神经吻合方法修复双侧指固有神经缺损的比较研究[J].中华骨科杂志，2014，(10):1037-1041.

[4] Tamai S,Nara K.Twenty years experience of limb replanation review of 293 upper extremity replants[J].J Hand Surg(Am),1982,7(5):549-553.

[5] Lundborg G,Zhao Q,Kanje M,et al.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by endto-side anastomosis?[J].J Hand Surg Br,1994,19(3):277-282.

[6] Sundine MJ,Quan EE,Saglam O,et al.The use of end-to-side nerve grafts to reinnervate the paralyzed orbicularis oculi muscle[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(7):2255-2264.

[7] Udina E,Furey M,Busch S,et al.Electrical stimulation of intact peripheral sensory axons in rats promotes outgrowth of their central projections[J].Exp Neurol,2008,210(1):238-247.

[8] Gordon T,Udina E,Verge V M,et al.Brief electrical stimulation accelerates axon regeneration in the peripheral nervous system and promotes sensory axon regeneration in the central nervous system[J].Motor Control,2009,13(4):412-441.

[9] 杨国涛，陈建红，李云龙，等.四肢切削痂术中预见性穿支血管止血效果观察[J].中华烧伤杂志，2013，29(5):465-466.

R658.1

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.021

swgk2016-12-00287

镇江市2014科技计划SH2014101

1江苏省丹阳市人民医院骨一科；2南医大邦德骨科医院，江苏丹阳212300

杨国涛（1973-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨科。

*[通讯作者]江起庭（1976-）男，博士，主任医师。研究方向：手外科。

2016-12-13）